Cinacalcet versus parathyroidectomie voor phpt na niertransplantatie Marc Vervloet Amsterdam Papendal 15 december 2016
Head to head: PTx vs Cinacalcet
Will there be a winner?
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Zie hieronder Bedrijfsnamen Amgen (producent cinacalcet) Astellas (advies commissie)
Casus Patient 50 jarige man 8 maanden na Tx (broer) Sinds 2 jaar bekend met toen al preterminaal nierfalen eci Bij presentatie SHPT, waarvoor cinacalcet Lab Kreat 125 PTH 69 Ca 2,7 Fosfaat 0,7 Alk Fosf 200 mcmol/l pmol/l mmol/l mmol/l U/l
Medicatie Prednison Tacrolimus MMF Cinacalcet na Tx niet hervat Bisoprolol Vitamine D gestopt (vanwege ca) Lab Kreat 125 PTH 69 Ca 2,7 Fosfaat 0,7 Alk Fosf 200 mcmol/l pmol/l mmol/l mmol/l U/l
Overwegingen Wat is het natuurlijke beloop van SHPT na Tx? Dooft het uit? Leidt SHPT na NTx tot problemen? Heeft cinacalcet of PTX specifieke nadelen?
Natuurlijk beloop PTH na NTx PTH < 300 ten tijde van PTH PTH > 300 ten tijde van PTH Normaalwaarde van de assay Wolf, Transplantation 2016
Prevalence of persistent HPT (%) Prevalence of persistent HPT (%) Lange termijn beloop PTH Alle patienten na NTx Patienten met SHPT bij NTx 35 30 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Evenepoel, NDT 2004 1 2 3 4 Years post-tx 20 10 HPT met hoog calcium HPT zonder hoog calcium 0 1 2 3 Years post-tx Parathyreoidectomie ondergaan 4
Natuurlijk beloop calcium 2,6 Prevalentie Ca> 2,55 mmol/l 2,5 2,4 Wolf, Transplantation 2016
Overwegingen Wat is het natuurlijke beloop van SHPT na Tx? Dooft het uit? Leidt SHPT na NTx tot problemen? Heeft cinacalcet of PTX specifieke nadelen?
Cumulatieve fractuur incidentie Fractuur-risico en hyperparathyreoidie na NTx PTH > 130 ng/l PTH waarde maand 3 Cut-off: 2x ULN P<0,001 PTH < 130 ng/l Jaren na transplantatie Perrin, Am J Transplant 2013
Fractuur risico post-tx Herstel PTH resistentie (corticaal bot) Nog bestaande renale osteodystrofie (en GFR na Tx) Scherpe daling BMD (DXA) in eerste jaar, dit is wellicht nu verbeterd Corticosteroiden (axiaal, trabeculair) Toename mobiliteit (vooral de eerste jaren) Osteoporose
Gevolgen persisteren HPT Fracturen Lab afwijkingen Ectopische calcificaties Nefrocalcinose (Tx ook) Anemie (Hartfalen?)
In review Klopt dit wel: hoog PTH = HPT?
Overwegingen Wat is het natuurlijke beloop van SHPT na Tx? Dooft het uit? Leidt SHPT na NTx tot problemen? Heeft cinacalcet of PTX specifieke nadelen?
Evenepoel, Am J Transplant 2014
Studie design Niertransplantatie 2-24 maanden, calcium>2,63 mmol/l, Primair eindpunt: proportie met normaal serum calcium ipth > 10.5 pmol/l 52 jaar egfr 55 ml/min N=114 Evenepoel, Am J Transplant 2014
Calcium beloop 2,8 2,4 Evenepoel, Am J Transplant 2014
Evenepoel, Am J Transplant 2014 ipth
egfr beloop cinacalcet vs placebo Evenepoel, Am J Transplant 2014
Overwegingen Wat is het natuurlijke beloop van SHPT na Tx? Dooft het uit? Leidt SHPT na NTx tot problemen? Heeft cinacalcet of PTX specifieke nadelen?
egfr (ml/min) Tx functie na PTX Minder dan 20% GFR daling N= circa 1000 NB: Indicatie was HPT met: Hoog calcium of Dalende GFR Meer dan 20% GFR daling -10-5 0 5 10 Maanden Parikh, Clin Transplant 2013
Mortality rate PTX (in-hospital) N=33000, US CKD 4 en 5, weinig Tx Kim, CJASN 2016
Mortality rate PTX (30-day) en morbiditeit 2% mortaliteit Ishani, CJASN 2015
Ivarsson, NDT 2015 Observationele data: Swedish Renal Registry
Wel versus geen PTx na NierTx NTx cohort: 892 Waarvan PTX: 156 Gematched, ook comorbiditeit Niet gematched naar indicatie tot PTx Niet gematched naar fit for surgery (non-random treatment allocation) Overleving Ivarsson, NDT 2015
Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016 Head to head:
Studie design Niertransplantatie > 6 maanden, egfr>30, hypercalciemie Primair eindpunt: proportie met normaal serum calcium ipth > 15 pmol/l 54 jaar 45 maanden na NTx N=30 Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016
Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016 Resultaten: calcium
Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016 Resultaten: ipth
Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016 Resultaten: Fosfaat
Voorts Cinacalcet Misselijkheid: 4/15 Duurder na 14 maanden PTx Hungry bone 4/15 Transient dysphonie BMD beter na 12 maanden Korte follow-up Biochemisch eindpunt Cruzado, J Am Soc Nephrol 2016
Casus Patient 50 jarige man 8 maanden na Tx (broer) Sinds 2 jaar bekend met toen al preterminaal nierfalen eci Bij presentatie SHPT, waarvoor cinacalcet Lab Kreat 125 PTH 69 Ca 2,7 Fosfaat 0,7 Alk Fosf 200 mcmol/l pmol/l mmol/l mmol/l U/l
Conclusie?
Benadering HPT na NTx Subtotale PTx Niet in de eerste 12-18 maanden PTH > 2 ULN en: Hypercalciemie of Hypofosfatemie Acceptabel operatie-risico Dedicated chirurg Effectiever (lab) Cinacalcet (off-label ) PTH > 2 ULN en: Hypercalciemie of Hypofosfatemie Eerdere halschirurgie Uitsluipen na 12-18 maanden post-tx Titreerbaar en reversibel
Voorts PTH < 2 ULN en hypercalciëmie: Verder onderzoek: Bot turnover markers Vitamine D dosis? Andere ziekte, zoals MM, tuberculose? Eventueel (verwijzen voor) botbiopt
Dank u!
DXA post-tx Femoral neck ROC 0,72 als PTH<mediaan Femoral neck ROC 0,51 als PTH>mediaan Dit geldt in meer cohorten (4, zie KDIGO 2017)