Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd GR Plaats astgesteld verslag MS- roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9:00 16.00 uur 1009997 Breda Datum 21 november 2016 Kenmerk 2016-1351130/1009997 22 november 2016 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) bracht op 25 oktober 2016 in het kader van het erscherpte Toezicht een onaangekondigd bezoek aan uw instelling. De inspectie bezocht zowel de locaties Langendijk als Molengracht. Op locatie Langendijk zijn de verpleegafdelingen urologie en gynaecologie bezocht en op locatie Molengracht de verpleegafdelingen cardiologie en algemene interne. De afdelingen werden bezocht om de implementatie en met name de toepassing van de richtlijn roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt te toetsen. Aanleiding voor dit was gelegen in het feit dat de inspectie bij een eerdere toetsing op 4 mei 2016 concludeerde dat een verpleegafdeling chirurgie op de getoetste onderdelen deels voldeed aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Daarnaast werd onvol gescoord op het compleet uitvoeren en registreren van de EWS-scores. De inspectie sprak op locatie Langendijk op verpleegafdeling gynaecologie met twee teamleiders, een verpleegkundige van het flexteam en een gynaecoloog. Op verpleegafdeling urologie locatie Langendijk sprak de inspectie met de teamleider urologie en een arts-assistent niet in opleiding urologie. Op beide afdelingen werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens niet bekeken zijn. Op locatie Molengracht sprak de inspectie op verpleegafdeling cardiologie met de leidinggevende, een teamleider, een verpleegkundige en een cardioloog. Op de afdeling algemene interne werd gesproken met twee internisten, een verpleegkundige, een verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde en endocrinologie, een arts-assistent niet in opleiding, en een teamleider. Op een afdeling werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens niet bekeken zijn. Hieronder vindt u de bevindingen van dit bezoek met een korte toelichting, de conclusie en eventueel te nemen maatregelen. Het inspectiebezoek is uitgevoerd door mevrouw en mevrouw, beiden. Pagina 1 van 5
Interview Documentonderzoek Bevindingen Hoofd Document onderzoek Protocol EWS/ vitaal bedreigde patiënt Aanwezig ol (O/) s zijn op aanwijzing van professional terug te vinden in de protocollen roegtijdige herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten (EWSkaart) obv: - Bloeddruk - Hartritme - O2-saturatie - Ademhalings frequentie - Bewustzijnsverandering Gestructureerde communicatie (bv. SBAR) Samenstelling SIT-team - arts in SIT minimaal FCCS getraind - intensivist minimaal tel bereikbaar astgelegd in protocol en in alle negen dossiers waren de scores van de vitale parameters per dienst terug te vinden. SBAR wordt zowel gebruikt voor overdracht binnen een afdeling als bij overdracht naar een andere afdeling van de patiënt. Op de afdeling cardiologie wordt daarnaast bij de rapportage in het EPD de SBAR systematiek aangehouden. De samenstelling van het RRT 1 -team is protocollair vastgelegd. Een intensivist maakt structureel onderdeel uit van het team. Overdag wordt de 1 In het Amphia ziekenhuis wordt gesproken van Rapid Response Team (RRT). Dit is een andere benaming voor Spoed Interventie Team (SIT) Pagina 2 van 5
Hoofd ol (O/) betrokken, in de nacht de dienst artsassistent. Protocollair zijn de rollen van RRT en vastgelegd Oproepprocedure Dit is protocollair geregeld en werkt in de praktijk Zaalarts stelt binnen 30 min behandelplan op en stemt af met /diens t Effectiviteit beoordeeld binnen 1 uur Kan de pk de passeren indien SIT dient te worden ingezet? Gebeurt dit ook? De verpleegkundige kan de passeren en dit gebeurt ook. Betrokkenen ervaren oproepen van het RRT als laagdrempelig. Borgings component Is er een duidelijke taakverdeling als SIT komt? Feedback systeem voor oproepen na oproep Als het RRT komt blijft de arts- (assistent) de.als de patiënt overgedragen wordt naar de MC/IC wordt het schap overgedragen naar de intensivist. an elke RRT ontvangt de teamleider van de verpleegafdeling van de teamleider van de IC een mailbericht waarin staat Pagina 3 van 5
Hoofd Dossier onderzoek Feedbacksysteem geaggregeerd: met wie worden de bevindingen gedeeld en wat is het leerrendement Training voor nieuwe medewerkers? itale parameters 3X daags gemeten? EWS score in dossier? ol (O/) vermeld wat goed ging en wat voor verbetering vatbaar is. De teamleider van de verpleegafdeling die de informatie ontvangt van de teamleider IC bespreekt dit binnen 14 dagen met direct betrokkenen en - indien het breder gedeeld moet worden - met het hele team. De geïnterviewden gaven aan dat als er verbetermaatregelen uitkomen, deze opgenomen worden in het systeem van verbeteracties. Dit wordt regelmatig gemonitord en leidt tot verbeteringen in de zorg. Desgevraagd werd aangegeven dat een score van 100% niet altijd mogelijk is. Patiënten bij wie abstinerend beleid is afgesproken worden niet gescreend voor EWS. Middels inwerkprogramma en e-learning module In alle negen dossiers waren alle vitale parameters 3 X daags ingevuld. De EWSscores waren eveneens aanwezig. Pagina 4 van 5
Aanvullende informatie Het ziekenhuis heeft betreffende het getoetste veel verbeterd na het inspectiebezoek van 4 mei 2016. Zij heeft met name ingezet op scholing van verpleegkundigen en bewustwording. In juni/juli 2016 hebben verpleegkundigen scholing betreffende de vitaal bedreigde patiënt gehad door eigen medewerkers van de IC onder andere in het Skills Lab. Daarnaast is een e-learning module afgenomen bij betrokkenen. De geïnterviewden gaven aan dat zij door de scholing bewust zijn geworden van het belang van het afnemen van EWS-scores. Tevens gaven zij aan dat eerder dan voorheen het RRT ingeschakeld wordt en dat dit geleid heeft tot een afname van het aantal reanimaties. Het verhaal van de geïnterviewden werd bevestigd door een grafiek die een zorgmanager aan de inspectie overhandigde waarin het aantal RRT-oproepen en het aantal reanimaties over een aantal maanden tegen elkaar was afgezet. Op de afdeling algemene interne gaf men aan dat bij hen ook het aantal RRT-oproepen was verminderd omdat zij door het regelmatig afnemen van de EWS eerder dan voorheen acteren op signalen vanuit de scores. Het ziekenhuis genereert managementinformatie voor de medewerkend teamleidinggevenden (mtl-ers) over het bij iedere dienst invullen van de EWSscore. De mtl stuurt met deze informatie het team aan (feedback mechanisme). Managementinformatie over MS- s Op afdelingsniveau worden aan zorgmanagers en teamleiders maandelijkse overzichten verstrekt over diverse MS s, die ziekenhuisbreed zijn aangewezen (voortkomend uit tracersystematiek van JCI). Elke afdeling heeft voor de voor die afdeling aangewezen s werkgroepen geformeerd die ook belast zijn met maandelijkse dossiertoetsing op een bepaald. Maandoverzichten konden worden getoond, waarbij met stoplichtkleuren inzichtelijk was op welke onderwerpen aanvullende interventies nog noodzakelijk zijn. Prospectieve Risico Inventarisaties (PRI s) Artsen en medewerkers zijn middels plenaire sessies geïnformeerd over alle MS s en PRI s. Door een aantal gesprekspartners werden deze sessies als opfrismoment ervaren. De afspraak is gemaakt dat op afdelingsniveau vanaf 2017 gestart zal worden met het uitvoeren van PRI s. Een van de mtl-ers die de inspectie sprak noemde als onderwerp de artsenvisite. Conclusies De implementatie en toepassing van het MS de roege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt is in het ziekenhuis aantoonbaar op orde. De inspectie gaat er vanuit dat dit met behulp van de ontwikkelde feedbacksystemen blijvend op de agenda van de RvB en de betrokken professionals blijft staan. Maatregelen Aangezien op alle onderdelen bij het herhaalbezoek vol is gescoord zijn voor het MS- itaal bedreigde patiënt geen aanvullende maatregelen geformuleerd. Pagina 5 van 5