DEFINITIEF V

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T F T DEFINITIEF V Datum 28 december december 2015 Omschrijving Definitief verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis, onderdeel van het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg VGR VGR Datum 14 oktober 2015 Plaats Tilburg Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De inspectie heeft, ter toetsing van de interne en externe overdrachtsprocessen, op donderdag 8 oktober 2015 een onaangekondigd bezoek (OAB) aan een neurologie afdeling. Van dit bezoek volgt een separaat verslag. Waar relevant zijn de bevindingen van dit bezoek besproken tijdens het jaargesprek en opgenomen in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De bestuurlijke fusie van het TweeSteden Ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis is in de zomer van 2013 gerealiseerd. De juridische fusie vindt plaats op 1 januari Lateralisatie en concentratie van zorg op de verschillende locaties gaat volgens Route 16. Dit traject voorziet ondermeer in de volgende lateralisaties van zorg: ETZ-Noord: Gastro-intestinale chirurgie, maag darm en lever, interne geneeskunde voor wat betreft de GE, gynaecologie, mamma oncologie en cardiologie. ETZ-Zuid: Moeder en kind -centrum, neurologie en neurochirurgie, orthopedie zwaarteklasse American Society of Anesthesist (ASA) classificatie >2, traumatologie en longoncologie. ETZ-Waalwijk: Orthopedie ASA-classificatie 1 en 2. Pagina 1 van 7

2 Het is de wens om in vitro fertilisatie (IVF) zorg in het ETZ te concentreren. Deze discussie wordt in de loop van 2016 gevoerd. Aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) is de gewenste samenwerking op gebied van de gynaecologische oncologie met het Catharina ziekenhuis te Eindhoven voorgelegd. Alle vrijgevestigde medisch specialisten, met uitzondering van de kaakchirurgen, van het ziekenhuis vormen sinds 1 januari 2015 één medisch specialistisch bedrijf (MSB). Er is gekozen voor het samenwerkingsmodel. Contractueel zijn alle afspraken, verantwoordelijkheden en verhoudingen tussen het ziekenhuis en het MSB geformaliseerd. De wettelijke eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid is belegd bij de Raad van Bestuur (RvB). De positie en rol van de Verpleegkundig adviesraad (VAR) is niet veranderd. Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid in het ziekenhuis Het ETZ voldoet aan de nieuwe kwaliteitseisen van het Nederlands instituut accreditatie ziekenhuizen (NIAZ- Qmentum). Er zijn een aantal aanwijzingen en verbeterpunten onderdeel van dit accreditatiebesluit. Voor de locatie van het St. Elisabeth ziekenhuis betreft dit verbeteringen op het gebied van de reiniging en desinfectie van flexibele scopen, de naleving voorschriften handhygiëne, het structureel uitvoeren en vastleggen van Prospectieve Risico Inventarisaties (PRI s), medicatieverificatie en de dubbelcheck bij toediening van high risk medicatie. Het ziekenhuis zegt dat er een beleid is, gericht op het verbeteren van al deze punten, daarbij heeft men extra voortvarend de noodzakelijke aanpassingen in het proces van scopenreiniging aangepakt. Het ziekenhuis heeft naar verwachting deze verbouwing, de herinrichting en scholing afgerond in januari Mocht deze termijn niet worden gehaald dan zal het bestuur de inspectie daaromtrent schriftelijk informeren. Het bestuur geeft aan dat in het ziekenhuis specifiek risico s zijn op het gebied van informatie-uitwisseling en dat er beleid is om deze risico s te verminderen en/of te beheersen. Het betreft het niet kunnen koppelen van het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het patiënt data management systeem (PDMS) van de Intensive Care en het niet kunnen koppelen van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en het EPD. Er zijn nu duidelijke afspraken over wie, wanneer verantwoordelijk is voor de overdracht van gegevens van de patiënt van het ene naar het andere systeem en hoe deze overdracht plaatsvindt. Uiteindelijk zal het ziekenhuis, ook op de andere locatie, overgaan op een nieuw gezamenlijk EPD zodat deze risico s niet meer aanwezig zullen zijn. Bespreking patiëntenproces n.a.v. een denkbeeldige patiënt (de vitaal bedreigde zwangere patiënte) De verloskundige zorg in het EZ vindt plaats in het Centrum voor Verloskunde, Livive. Binnen dit centrum zijn de eerste- en tweedelijns verloskunde volledig geïntegreerd. Wanneer een zwangere patiënte zich voor een eerste consult aanmeldt volgt een intake, wordt een zorgpad bepaald en aangegeven wie de hoofdbehandelaar is. Elke zwangere wordt tenminste één keer door een gynaecoloog gezien. De vitaal bedreigde zwangere patiënte kan het ziekenhuis binnenkomen via de Verloskamers (VK) of de Spoedeisende hulp (SEH). Via de VK kan de patiënt binnenkomen nadat de patiënt, partner of verloskundige uit de eerstelijn het centrale nummer van het verloskundig centrum heeft gebeld. Dit telefoonnummer is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar. Na binnenkomst in het ziekenhuis wordt de triage gedaan door de dienstdoende arts, verloskundige of verpleegkundige. Hoogrisico patiënten worden altijd direct doorverwezen naar een Pagina 2 van 7

3 gynaecoloog. Als een mogelijk vitaal bedreigde patiënte via de SEH in het ziekenhuis aankomt, is er meestal sprake van een trauma. Het ziekenhuisprotocol Traumapatient treedt dan in werking, daarbij zijn de opvang en de behandeling eerst primair gericht op herstel van de vitale functies en de diagnostiek en behandeling van het onderliggende trauma. De gynaecoloog wordt door de SEH-arts gevraagd om mee te beoordelen. Dossiervoering en elektronische patiëntendossier (EPD) Bij de overdracht vanuit de eerstelijn worden gegevens overgedragen via het elektronisch patiëntendossier (EPD). Dit is mogelijk doordat het elektronisch patiëntendossier van de eerstelijn en het elektronisch medisch dossier van de tweedelijn zijn gekoppeld. In een acute situatie worden medicatie opdrachten meestal mondeling gegeven. Achteraf vindt alsnog vastlegging plaats in het dossier van de patiënt (zoals in het EVS en EPD). Ter ondersteuning is het protocol Spoedmedicatie beschikbaar. Bij een spoedopname wordt de dienstdoende gynaecoloog (tijdelijk) de hoofdbehandelaar. Dit is vastgelegd in het protocol Hoofdbehandelaar verloskunde. Na deze dienst neemt de eerder mogelijk aangestelde gynaecoloog het hoofdbehandelaarschap weer over. Het ziekenhuis informeert de patiënt schriftelijk over het hoofdbehandelaarschap. De hoofdbehandelaar wordt steeds genoteerd in het EPD. Medicatie wordt voorgeschreven in het elektronisch voorschrijfsysteem EVS. Medicatieverificatie bij opname en ontslag gebeurt altijd binnen 24 uur na opname door een apothekersassistente. Artsen accorderen in het EVS de medicatie. Behandeling van een patiënt met een Sepsis De meest voorkomende oorzaak van vitale bedreiging bij een zwangere patiënt is een sepsis. Een sepsis is in de beginfase vaak lastig te herkennen. Het ziekenhuis heeft daarom een protocol Sepsis opgesteld. Bij de eerste verdenking op een mogelijke sepsis is het beleid is erop gericht om zo snel mogelijk te starten met therapie (antibiotica volgens protocol ziekenhuis). Afhankelijk van de klinische situatie wordt patiënte opgenomen op de IC of op een klinische afdeling. Bij een opname op de Intensive Care (IC) treedt het Opnameprotocol IC in werking. Op de IC wordt de intensivist de hoofdbehandelaar. Dagelijks wordt de patiënte besproken in het Multidisciplinair overleg waaraan de betrokken zorgverleners van de IC en de Verloskunde deelnemen. Uitkomsten van het overleg worden genoteerd in het dossier. Regelmatige controles van de foetale conditie worden verricht door het verloskundig team. Overplaatsing van de IC naar de afdeling vindt plaats op basis van vastgelegde criteria en in gezamenlijk overleg tussen intensivist en gynaecoloog. Nazorg voor patiënte vindt plaats via de Consultatieve Intensive Care Verpleegkundige. Overdrachten(intern) Binnen het verloskundig centrum Livive zijn alle zorgverleners getraind in Crew Resource Management (CRM) inclusief SBAR methode voor communicatie en overdracht. Bij de overdrachten in de verloskundige keten wordt gewerkt volgens deze SBAR methode. Pagina 3 van 7

4 Er zijn afspraken in het ziekenhuis over wie, wanneer verantwoordelijk is voor de overdracht op verschillende momenten in de zorg. Door gebruik van een geïntegreerd medisch en verpleegkundig dossier is het klinisch dossier (EPD) voor alle zorgverleners te alle tijde inzichtelijk. Op de IC wordt gebruikgemaakt van ander systeem. Dat maakt dat de overdrachten van een patiënt van en naar de IC aparte aandacht en afspraken behoeven. Bij ontslag belt de intensivist met de dienstdoende gynaecoloog. De medicatie wordt in het EVS bijgewerkt door de apothekersassistent. Dit wordt door de IC arts gecheckt en geaccordeerd. Vervolgens krijgt de patiënt een geprinte overdrachtbrief mee. Deze brief wordt als PDF file opgeslagen in het EPD. Daarnaast wordt door de verpleegkundigen nog een mondelinge overdracht verzorgd. Zorg en monitoring Binnen de afdeling verloskunde is het zelden nodig om een beroep te doen op het SIT team. Sinds 2013 zijn in binnen het ziekenhuis het aantal SIT-oproepen gestegen en het aantal reanimaties gedaald. De inspectie heeft tijdens het onaangekondigde bezoek (afdeling neurologie) geconstateerd dat er geen gebruik wordt gemaakt van een systeem voor de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, ook de SBAR methode bleek niet bekend bij verpleegkundigen en artsen. De inspectie vraagt van het ziekenhuis dit voortvarend op te pakken zodat men voldoet aan dit VMS thema. Regioafspraken en overplaatsing Bij ontslag van deze patiënte (na IC opname) uit het ziekenhuis vindt de overdracht van de patiëntinformatie plaats naar de verschillende zorginstellingen als volgt plaats; - de medische en verpleegkundige overdracht naar de eerstelijns verloskundige telefonisch en schriftelijk, - de huisarts schriftelijk en telefonisch, - de GGD een fax en - de kraamzorginstantie een fax en telefonisch. Het ziekenhuis geeft aan dat de huisarts vanuit de verloskunde altijd binnen 24 uur de (voorlopige) overdracht ontvangt, maar dit geldt niet altijd voor alle afdelingen. De inspectie heeft dit ook gesignaleerd bij het onaangekondigde bezoek voorafgaande aan het jaargesprek en vraagt van het ziekenhuis te voldoen aan de vigerende richtlijnen. Evaluatie van zorg Op de volgende wijze vindt de evaluatie van zorg binnen de eenheid verloskunde plaats: het vaste dagelijkse evaluatie-moment op de afdeling, de deelname aan de regionale perinatale audits, gezamenlijke maandelijkse casuïstiekbespreking ETZ Zuid en het ETZ Noord met eerstelijn zorgverleners en de wekelijkse after action review met het verloskundig team. Vanwege implementatieproblematiek met de invoeringssoftware is het ziekenhuis er niet in geslaagd voor het gehele jaar 2014 data aan te leveren ten behoeve van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) en de Onverwacht Lange Opnameduur (OLO). Volledige aanlevering van de LBZ-data voor het jaar 2015 is wel het uitgangspunt van het ziekenhuis. Het ziekenhuis monitort de lengte van de verpleegduur met het programma Reflex. Vakgroepen en management hebben inzicht in de gegevens uit Reflex en Pagina 4 van 7

5 van de Dutch Hospital Data en gebruiken deze data om de zorg verbeteren. Daarbij worden ook de gegevens van de registratie van alle overige kwaliteitsindicatoren (w.o. de basisset) meegenomen. Er is een nieuwe Compass cultuurmeting gedaan in het ziekenhuis. Het ziekenhuis geeft aan dat er duidelijke verschillen zijn tussen de afdelingen en de locaties. De aanspreekcultuur is merkbaar verbeterd in het ziekenhuis. De inspectie heeft gesignaleerd dat de data van het ziekenhuis in het kwaliteitsvenster niet compleet zijn ingevuld. Het ziekenhuis zegt een eigen, meer gedetailleerd, registratiesysteem te gebruiken voor onder andere medicatieverificatie en lijnsepsis. Voorheen werden deze data aangeleverd via PREZIES en kwamen dan in het kwaliteitsvenster. In het onaangekondigde bezoek signaleerde de inspectie dat het belang van veilig melden van incidenten (VIM) door artsen onderbelicht is. Het ziekenhuis bevestigt dat artsen inderdaad minder melden dan verpleegkundigen en het bestuur geeft aan dat zij aandacht zal vragen voor de meldingsbereidheid van de artsen. Binnen de eenheid verloskunde wordt overigens actief gemeld, ook door de artsen. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De ziekenhuis streeft naar het optimaal functioneren van vakgroepen en zorgprofessionals. Het ziekenhuis heeft daarom het Individueel Functioneren Medisch Specialisten Systeem (IFMS) geïmplementeerd. Daaraan nemen alle medisch specialisten op beide locaties deel. Op dit moment heeft het bestuur geen zorgen over het functioneren van specifieke vakgroepen of individuele zorgprofessionals. Het bestuur meldt dat de integratie van de vakgroep Anesthesiologie binnen het ETZ nog een knelpunt is, maar dit zal naar verwachting vóór 2016 zijn opgelost. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het ziekenhuis heeft aan de inspectie een overzicht verstrekt van de stand van zaken van de voorgenomen verbetermaatregelen uit de laatste bij de inspectie gemelde calamiteiten. Het ziekenhuis checkt op structurele basis de voortgang van de afgesproken verbetermaatregelen. De inspectie heeft in het laatste jaar 4 meldingen van mogelijke calamiteiten vanuit het ziekenhuis ontvangen. De rapportages van de onderzoeken naar calamiteiten (oorzaken en verbeteracties) zijn, naar het oordeel van de inspectie, steeds van een goede kwaliteit. Het aantal meldingen is, in vergelijking met andere ziekenhuizen van deze omvang en complexiteit van zorg, laag. De inspectie benadrukt het belang van melden en het doen van onderzoek bij mogelijke calamiteiten om de zorg structureel te kunnen verbeteren. Overige vragen naar aanleiding van schriftelijk opgevraagde informatie. De inspectie heeft de opgevraagde documentatie en de gevraagde toelichting op de signaleringen uit de kwaliteitsindicatoren 2014 van het ziekenhuis ontvangen. Naar aanleiding van deze verstrekte informatie heeft de inspectie geen aanvullende vragen. Naast deze opgevraagde informatie heeft het ziekenhuis aan de inspectie gestuurd de volgende documenten; memo Transmurale overdracht en Stand van zaken zorgpad heupfractuur. De inspectie heeft kennisgenomen van de inhoud van Pagina 5 van 7

6 beide documenten en constateert dat het ziekenhuis hiermede heeft voldaan aan de actiepunten uit het jaargesprek De inspectie heeft nog niet het antwoord van het ziekenhuis ontvangen op de schriftelijke vragen over de gecombineerde wijze van aanlevering van de data voor de kwaliteitsindicatoren. Door het ziekenhuis zijn over 2014 de indicatoren aangeleverd te samen met deze van het TweeSteden Ziekenhuis. De (deels) gecombineerde dataset is daardoor voor externe partijen niet goed te beoordelen en een vergelijking met andere klinieken is niet mogelijk. Het bestuur geeft aan dat zij een gedetailleerd en volledig inzicht heeft in de kwaliteit van zorg op de verschillende locaties. Registraties worden per locatie verricht en zijn aldus inzichtelijk voor management en bestuur. Bij de aanlevering van de landelijke dataset heeft het ziekenhuis (ETZ) ervoor gekozen, mede onder invloed van de zorgverzekeraars, om van bepaalde ingrepen de data gecombineerd aan te leveren, echter steeds onder vermelding voor welke locatie deze data precies zijn. Het ziekenhuis hecht belang aan transparantie. De inspectie geeft aan dat, zo lang er geen juridische fusie is, de data duidelijk per locatie moeten zijn en verwijst naar een brief van de inspectie over dit onderwerp aan de raden van bestuur van alle ziekenhuizen eerder dit jaar. Het ziekenhuis zegt toe dat voor het jaar 2015 de kwaliteitsindicatoren met toelichting zodanig zullen worden aangeleverd dat duidelijker is dan over 2014 welke data, voor welke locatie, van toepassing zijn. De inspectie heeft nog niet het jaarverslag 2014 van de klachtencommissie van het EZ, zoals vastgelegd in de Wet Klachtrecht cliënten zorgsector (WKcz), ontvangen. Het ziekenhuis zegt toe dit na te kijken en ervoor zorg te dragen dat bedoeld verslag zo spoedig mogelijk aan de inspectie wordt gestuurd. Afspraken en sluiting - Het ziekenhuis brengt vóór 1 juli 2016 het EWS systeem, SIT procedure en de SBAR methodiek voor beide locaties in overeenstemming met het VMS thema Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. De inspectie ontvangt vóór 1 juli 2016 de schriftelijke bevestiging van het ziekenhuis dat het voldoet aan dit VMS thema. - De medische overdracht van een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar de eerstelijn vindt uiterlijk per 1 juli 2016 plaats conform de vigerende richtlijnen (waaronder KNMG en NHG). - Het ziekenhuis (ETZ) levert de data voor de kwaliteitsindicatoren 2015 gescheiden aan en daar waar gecombineerd aanleveren van toepassing zou kunnen zijn, wordt in de toelichting duidelijk aangegeven hoeveel zorg op welke locatie (s) werd verricht. - De inspectie ontvangt vóór 30 november 2015 het jaarverslag 2014 van de klachtencommissie conform de vereisten uit de WKCz. - Indien de noodzakelijke verbeteringen in het proces van reiniging en desinfectie van flexibele scopen in het ziekenhuis op 15 januari 2016 niet zijn gerealiseerd, informeert het bestuur van het ziekenhuis de inspectie daarna binnen twee weken daaromtrent, inclusief de dan Pagina 6 van 7

7 genomen maatregelen waarmee de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van zorg op het proces zijn gewaarborgd. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7