Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Laurentius Ziekenhuis te Roermond

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 6 februari maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Laurentius Ziekenhuis te Roermond VGR Datum 22 november 2016 Plaats Roermond 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur (hierna RvB) voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis In september 2016 heeft het ziekenhuis een herstart gemaakt vorm te geven aan een samenwerking met Viecuri Medisch Centrum te Venlo. Er zijn werkgroepen opgericht om thema s binnen deze samenwerking uit te werken. Alle (advies)gremia van beide ziekenhuizen zijn betrokken in het proces. Driewekelijks vindt er een terugkoppeling plaats met de raad van bestuur. Zorgverzekeraars zijn op de hoogte gebracht van de verkenning van samenwerking. In april 2016 heeft het ziekenhuis de accreditatie (NIAZ-Qmentum) behaald. Het ziekenhuis kreeg de heraccreditatie toegekend zonder verdere opmerkingen of verbeterpunten. De verpleegkundige adviesraad (VAR) zal worden omgevormd tot verpleegkundig stafbestuur, waardoor zij een formelere functie heeft. Pagina 1 van 5

2 3. Presentatie door Raad van Bestuur Nieuwe structuur kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis heeft de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid een nieuwe structuur gegeven. De stuurgroep heeft een brede afvaardiging, samengesteld uit vertegenwoordigers van commissies op het gebied van patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg vanuit RvB, lijnmanagement en stafbestuur. De visie is vertaald van doelen naar goede patiëntenzorg. De kernwaarden van de visie zijn toegelicht. De RvB is eindverantwoordelijk voor het uitdragen van de visie en betrekt daarbij het stafbesturen. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren (basisset 2015, HSMR, OLO) De stuurgroepen Kwaliteit en Veiligheid(K&V) en Finance and Control (F&A) coördineren de interne en externe kwaliteitsindicatoren. De interne indicatoren worden periodiek en steekproefsgewijs gemonitord en zijn zichtbaar in dashboards. Broninformatie wordt gehaald uit het elektronisch patiënten dossier (EPD). Er worden interne audits verricht en patiënttevredenheidsonderzoeken (PTO) uitgevoerd. De uitkomsten worden door het lijnmanagement geanalyseerd en vertaald naar verbeterpunten en acties. De monitoring van de voortgang ligt bij de stuurgroep K&V. Er worden enkele voorbeelden gegeven van verbeteracties. Zo gaat het ziekenhuis indicatoren inbedden in zorgpaden, zodat er een continue monitoring en eventuele bijsturing kan plaatsvinden. Met patiënten worden in het kader van zorgpaden spiegelgesprekken gehouden. Het ziekenhuis is begonnen met de implementatie van de preklinische screening bij de oudere patiënten. Bij een verhoogd risico wordt er automatisch een consult geriatrie aangevraagd. Het tijdig toedienen van antibiotica peroperatief voldoet nu aan de norm van de indicator. Patiënten worden nu op één afdeling opgenomen, waardoor de registratie hiervan zorgvuldiger verloopt. De indicator deelname registratie longchirurgie aan de Dutch Lung Surgical Audit (DLSA) scoorde laag. Het ziekenhuis geeft aan dat de registratie hiervan niet sluitend is. Patiënten die vanuit Viecuri Venlo naar het Laurentius ziekenhuis worden verwezen, worden niet geregistreerd in dit ziekenhuis. In Venlo worden algemene longchirurgische ingrepen uitgevoerd. Longchirurgie bij longkanker wordt naar het Laurentius verwezen. Het ziekenhuis is in gesprek met de longchirurgen om de registratie hiervan te verbeteren. De indicator screening ondervoeding bij de oudere patiënt scoorde laag. Het ziekenhuis geeft aan dat het bezig is hier verbeteracties op te maken en te implementeren. De plannen en voortgang hiervan zal het ziekenhuis de inspectie doen toekomen. De Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) is in 2015 gestegen. Het ziekenhuis analyseert afwijkende uitkomsten bij vakgroepen. Pagina 2 van 5

3 (H)SMR Het ziekenhuis heeft in 2015 een sterftecijfer van 101. Dit is iets hoger dan verwacht maar wijkt niet significant af van het landelijk gemiddelde. Over de periode is de HSMR 92 en daarmee statistisch significant lager dan het landelijk gemiddelde. Specifieke diagnosegroepen zijn nader geanalyseerd. Dossieronderzoek overleden patiënten Het ziekenhuis heeft een Commissie Dossieronderzoek, bestaande uit twee oudspecialisten en twee verpleegkundigen. De commissie heeft een instrument ten behoeve van de monitoring en analyse aangeschaft en ingericht. Er vindt terugkoppeling plaats aan de RvB, stafbestuur en de vakgroepen. Uit het dossieronderzoek kwamen enkele verbeteracties: er was niet altijd een ontslagbrief geschreven. Ook de nevendiagnoses waren niet altijd geregistreerd evenals de verrichtingen die waren uitgevoerd. Het ziekenhuis gebruikt de uitkomsten van dit onderzoek ter lering. 3.2 Calamiteiten en VIM-meldingen De onderzoeken van het ziekenhuis bij een calamiteit zijn verbeterd. De inspectie heeft eerder dit jaar in het ziekenhuis met de calamiteitencommissie gesproken over (verplichte) meldingen, complicaties, en het leren van ongewenste uitkomsten van zorg. Tevens heeft de inspectie er bij de bestuurder op aangedrongen om verbetermaatregelen na calamiteitenanalyse SMART te formuleren. Dit is door het ziekenhuis adequaat opgepakt. Calamiteiten worden vier keer per jaar ziekenhuisbreed besproken. Het rapport van het calamiteitenonderzoek wordt naast de RvB ook naar het management en de betrokkenen verstuurd. Verantwoording vindt plaats in kwartaalgesprekken. Meerdere verbeteracties na calamiteitenonderzoek zijn toegelicht. VIM-meldingen op de afdelingen worden digitaal gedaan. Dagelijks worden alle meldingen beoordeeld op volledigheid. Calamiteiten worden doorgestuurd naar de calamiteitencommissie. De ziekenhuisbrede MIP/VIM-commissie monitort dagelijks alle meldingen. Er vindt een analyse plaats van meldingen die ziekenhuisbreed van toepassing zijn. De commissie geeft verbeteradviezen aan de RvB, het management en het stafbestuur. Daarbij stelt de commissie ook trends vast en koppelt deze terug aan de stuurgroep K&V. Het ziekenhuis geeft aan dat het aantal VIM-meldingen toeneemt maar de meldingen van poliklinieken en medisch specialisten blijven daarin verhoudingsgewijs achter. Het ziekenhuis heeft daar aandacht voor door de betrokkenen hierop aan te spreken, het te benoemen in stafvergaderingen en tijdens het duaal managementoverleg. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. Het ziekenhuis voert meerdere vormen van interne audits uit. Als voorbeelden worden proces, tracer en speedaudits genoemd. Het ziekenhuis geeft aan dat er audits zijn gedaan op de thema s hygiëne, veiligheid en het convenant medische technologie. Het belang van een bekwaamheidsregistratie voor het toepassen van medische apparatuur is op gang gebracht maar heeft nog niet geleid tot het Pagina 3 van 5

4 voldoen aan de eisen van het Convenant. De registratie is nog niet op orde. Hoewel al is begonnen met de registratie van bekwaamheden van de medewerkers is dit op het niveau van de medisch specialisten nog onvoldoende geregeld. De inspectie benadrukt de urgentie waarmee de (registratie van) bevoegd- en bekwaamheden van medewerkers met medische apparatuur ter hand moet worden genomen. Het ziekenhuis hoopt in april 2017 de implementatie van het convenant volledig afgerond te hebben. Een aantal verbeteracties op basis van audits en visitaties worden toegelicht zoals het borgen van ziekenhuisbrede afspraken (o.a. dienstkleding), overdracht van patiënteninformatie volgens SBAR, ontwikkeling van introductieprogramma s voor nieuwe medewerkers en multidisciplinaire incident-, complicatie- en calamiteitenbesprekingen. Klachten worden ingediend bij de klachtenfunctionaris. Het ziekenhuis beschikt naast de klachtenfunctionaris over een klachtenonderzoekscommissie en is aangesloten bij een geschillencommissie. Het ziekenhuis voldoet hiermee aan de eisen van de Wkkgz. Voorbeelden van verbeteracties naar aanleiding van klachten zijn: verbetering communicatie naar patiënt/familie, ontstaan van infectiebronnen voorkomen, onderwijssessies op SEH met betrekking tot verslaglegging, invoeren Time-out op alle plaatsen waar invasieve behandelingen plaatsvinden. Het ziekenhuis doet patiënttevredenheidsonderzoek met behulp van interne PTO s, maar ook met CQI-lijsten en PROM s lijsten. De uitkomsten van de PTO s worden teruggekoppeld naar het management, de stuurgroep K&V en naar de betreffende afdeling. Het management en de afdeling pakken verbeterpunten op aan de hand van de terugkoppeling van de resultaten. In de kwartaalgesprekken wordt de voortgang hiervan besproken. Het ziekenhuis geeft voorbeelden van verbeteracties na uitkomsten PTO s. Het ziekenhuis overweegt om de CQI-lijsten te vervangen voor de PREM-lijsten, omdat deze voor patiënten makkelijker in te vullen zijn. Het ziekenhuis maakt gebruik van de waarderingen van patiënten op ZorgkaartNl. Bij een klacht of lage waardering wordt de betreffende patiënt benaderd door het ziekenhuis. Dat het ziekenhuis patiëntgerichtheid hoog in het vaandel heeft blijkt ook uit het organiseren van diverse campagnes zoals cliëntenpanels, publieksavonden en themabijeenkomsten. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft een stuurgroep integraal risicomanagement (IRM). De ambitie, uitgangspunten, structuur, aanpak en inbedding van het IRM zijn toegelicht. De aanpak van risicobeheersing wordt organisatiebreed gedaan waarbij twee lijnen zijn te onderscheiden. Vanuit de hiërarchische lijn is er een brede verantwoordelijkheid binnen een bepaald vakgebied. Vanuit de functionele lijn wordt getracht geïnventariseerde risico s ziekenhuisbreed te benaderen. Het ziekenhuis bevindt zich in de fase dat alle risico s worden geïnventariseerd. Benoemde risico s zijn opgenomen in het IRM-systeem (irisk) en per afdeling worden drie risico s verder uitgewerkt. Pagina 4 van 5

5 3.5 Reflectie op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder Het ziekenhuis positioneert zichzelf op het proactieve niveau van de cultuurladder. Mede op basis van de uitkomsten van NIAZ-Qmentum accreditatie wordt dit als een ziekenhuisbreed kenmerk ervaren. Dit wordt in het jaargesprek bevestigd door de interne toezichthouder, de RvT. Er is sprake van een open cultuur tussen RvB, lijnmanagement, stafbestuur en andere gremia. Er wordt gezamenlijk gewerkt aan verbeteracties. 4. Inspectiebezoek in het bijzijn van de bestuurder De inspectie toetste als onaangekondigd onderdeel het thema (overdracht van) kwetsbare ouderen op de afdeling Interne en de afdeling Orthopedie. De inspectie sprak, in bijzijn van de voorzitter RvB en de voorzitter van de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid, met twee teamleiders en een verpleegkundige. Daarnaast zijn, met toestemming van de patiënten, twee patiëntendossiers ingezien. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 31 maart 2017 over uitkomsten en eventuele interventies met betrekking tot de indicator screening ondervoeding van de geriatrische patiënt en de indicator screening op en observatie van delirium. - Het ziekenhuis betracht voortvarendheid met de aanpak van de bekwaamen bevoegdheden van medewerkers in het kader van het convenant medische technologie en informeert de inspectie hierover uiterlijk 28 april Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 31 maart 2017 over de plannen met betrekking tot het volume van de AAA operaties. - Het ziekenhuis informeert de inspectie medio 2017 over de voortgang in de samenwerking met VieCuri. - De inspectie wil de vakinhoudelijke ontwikkelingen binnen de VAR/Verpleegkundige Staf volgen en zal daartoe in 2017 graag een afspraak maken met de VAR. De inspectie zal hiertoe in het eerste kwartaal van 2017 het initiatief nemen. De inspectie dankt het ziekenhuis voor de ontvangst, de presentatie en de gesprekken. Pagina 5 van 5