Gezondheidszorg met het Deventer Ziekenhuis

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 22 november 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Deventer Ziekenhuis VGR-nummer V Datum 13 oktober 2016 Plaats Deventer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis 2.1 Ontwikkelingen in samenwerking met andere ziekenhuizen Per 1 januari 2017 worden de oncologische maag- en slokdarmpatiënten behandeld in het ZGT/MST, de oncologische rectum- en leverpatiënten worden behandeld in het Deventer Ziekenhuis. Er was al sprake van oncologische samenwerkingsverbanden met dit ziekenhuis en andere ziekenhuizen, deze wordt ten aanzien van ZGT/MST geïntensiveerd. Overlegstructuren zijn al ingebed, samenwerkingsafspraken liggen daaraan ten grondslag. Waarschijnlijk wordt de samenwerking met het ZGT/MST op bestuurlijk niveau uitgebreid met intentieverklaringen. Ten grondslag aan deze ontwikkelingen liggen expertise- en ontwikkelingsvraagstukken. Tevens wordt nagedacht over bovenregionale teams.. Voorafgaand aan veranderingen doet het ziekenhuis een prospectieve risicoanalyse om de eventuele risico s in kaart te brengen en daarop tijdig maatregelen te treffen.

2 2.2 Geboortezorg De samenwerking tussen de kraamzorg en de verloskundigen verloopt goed. Middels een task force worden nu mogelijkheden onderzocht om een coöperatie op te richten. De wens is om dit om te zetten tot één professionele organisatie. 2.3 Ontwikkelingen geïntegreerd bestuur medische staf (GBMS) Na strubbelingen het afgelopen jaar ten aanzien van de inrichting van het GBMS worden de statuten herschreven en is een duidelijke structuur aanwezig. Tevens zijn maatregelen genomen om de continuïteit van bestuur te kunnen waarborgen. Een belangrijk punt daarbij is om tijdig te anticiperen op nieuwe ontwikkelingen en een heldere (besluitvormings)structuur te organiseren. Hier is een professionaliseringsslag in gemaakt. 2.4 Hybride operatiekamer Medio januari 2017 wordt de hybride OK in gebruik genomen. Hierbij is in de voorbereiding sprake van een nauwe samenwerking tussen de radiologie, de (vaat)chirurgie en de OK. 2.5 HiX In mei 2016 is het ziekenhuis overgegaan op ChipSoft HiX. Het ziekenhuis maakte voorheen al gebruik van ChipSoft. Het is een intensief traject geweest, waarbij HiX nu op alle afdelingen is geïmplementeerd. Het traject was goed voorbereid en medewerkers waren getraind. De overgang is soepel verlopen, de medewerkers zijn tevreden. Nu is men nog druk met de datakwaliteit en het kunnen ontsluiten van data voor de uitvraag van de indicatoren (stuurinformatie nog lastig te genereren). 2.6 Telefonienetwerk In januari 2017 gaat het ziekenhuis over op een nieuw netwerk, gevolgd door de telefonie in de zomer van Men betrekt hierbij de keten en verwacht een doorloop van een half jaar. In de aanloop wordt met alle voorkomende scenario s rekening gehouden. 2.7 Intensive Care De dossiervoering op de intensive care gebeurt op dit moment nog op papier en men wil in Q1 van 2017 over op een digitaal systeem. Een gezamenlijk gedragen besluit voor de keuze van het EPD is in verregaande staat van voorbereiding. De hervisitatie van de intensive care heeft inmiddels plaatsgevonden, de level 2 status is herbevestigd. 2.8 Nieuwe bestuurder Per 1 oktober 2016 is benoemd tot lid van de raad van bestuur. De portefeuille kwaliteit en veiligheid blijft bij de voorzitter raad van bestuur 2.9 Herinrichting verpleegkundige zorg Het ziekenhuis is één van de vier proeftuinen ten aanzien van de functieprofielen MBO/HBO-verpleegkundigen (Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020). De wens is om naar een verdeling te komen van 50/50% op de reguliere klinische afdelingen. De verkenning met de specialistische afdelingen en de poliklinieken loopt nog. Er hebben zich geen gedwongen overplaatsingen voorgedaan en aanvullende opleidingen worden gevolgd. Pagina 2 van 6

3 2.10 Opleiding ziekenhuisarts Mede door de landelijke tendens van het afnemend aantal arts-assistenten had het ziekenhuis een visitatie aangevraagd voor de opleiding van ziekenhuisarts. Het ziekenhuis is hiervoor geaccrediteerd en artsen worden geworven. Het profiel van de arts moet zich in het ziekenhuis nog bewijzen. De ziekenhuisartsen worden waarschijnlijk in de kliniek ingezet. Als opleider is een internist aangewezen. De inspectie vraagt aandacht voor het tijdig uitwerken van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden NPCF Het ziekenhuis heeft de NPCF-award gewonnen voor het meest patiëntvriendelijke ziekenhuis van Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Pijn: het ziekenhuis is druk doende verbeteringen ten aanzien van de registratie van pijn door te voeren. Men gaat over tot het inzetten van mobile devices en er zijn aandachtsvelders benoemd. De analyses worden op de afdeling uitgevoerd en geaggregeerd. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis de analyses zou moeten specificeren op afdelingen waar patiënten hoge pijnscores aangeven. Time-out: het ziekenhuis heeft uitleg gegeven over de procedures en dit is naar tevredenheid van de inspectie beantwoord. Ondervoeding geriatrische patiënt: middels HiX wordt nu de vereiste screeningstool gebruikt (MNA). Waarschijnlijk heeft dit nog consequenties voor de score op de indicator in Beademing kinderen op de volwassen IC: volgens protocol worden de kinderen op de IC tijdelijk beademend en zijn er duidelijke afspraken gemaakt met het UMCG. Borstbesparende oncologische ingrepen: het ziekenhuis was niet bekend met deze afwijking (relatief laag aantal borstbesparende ingrepen vergeleken met de landelijke trend) en vraagt zich af of er sprake moet zijn van een case-mix correctie. Er vindt nu maandelijkse monitoring plaats. Aan de vakgroep heelkunde is om een analyse gevraagd. Interval TIA-patiënten: in het ziekenhuis is een extra bespreking ingevoerd om de indicatie helder te krijgen. Of dit van invloed is op het interval moet blijken uit de verklaring van de vakgroep heelkunde. Surveillance van sepsis: het ziekenhuis heeft de nieuwste bundel geïmplementeerd. Hierdoor zijn over 2016 nog afwijkingen zichtbaar. Beoordeling kwetsbaarheid bij colonchirurgie: de geriaters zien de patiënten veelal na afloop van de operatie. Er wordt nu bekeken of de geriaters vooraf in het proces meegenomen kunnen worden. Het ziekenhuis beschikt over een Senior Friendly Hospital keurmerk. Medicatieverificatie bij kwetsbare ouderen: de verificatie van de medicatie van de geriatriepatiënten gebeurt door de geriaters zelf, zij kijken hierbij ook naar de zinvolheid van de medicatie. De registratie van de verificatie is een punt van Pagina 3 van 6

4 aandacht. De registratie van de medicatieverificatie op de kinderafdeling is een aandachtspunt wat de vakgroep kindergeneeskunde zal oppakken. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Ten aanzien van de implementatie van de verbetermaatregelen geeft het ziekenhuis aan nog verbeterslagen te kunnen maken. Met het toegenomen aantal meldingen zijn er meer verbetermaatregelen die geïmplementeerd en geborgd moeten worden. Een duidelijke prioritering moet aangebracht worden in de verbetermaatregelen nadat deze voldoende SMART geformuleerd zijn in de analyses. Hierbij moet door de raad van bestuur een vertaalslag worden gemaakt naar de werkvloer. Het aantal meldingen is fors gestegen. Er wordt laagdrempelig gemeld en vroegtijdig overlegd. Alle verbeterplannen naar aanleiding van SIREonderzoeken staan vanaf oktober 2015 in itask geregistreerd, hierdoor is er monitoring mogelijk op voortgang en resultaat. Dit is dan vervolgens een agendapunt tijdens voortgangsgesprekken tussen de zorgmanager en de medisch manager met de raad van bestuur. Patiënten krijgen het SIRE-rapport in bezit nadat het beoordeeld is door de inspectie. Dit wordt gecombineerd met een gesprek in het ziekenhuis. In elke stafvergadering wordt een calamiteit besproken, dit wordt als zinvol ervaren. Komende maand gaan de artsen starten met PEERsupport, voor de verpleegkundigen is het BOT-team afdoende. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid In het ziekenhuis is voldoende belangstelling om als interne NIAZ-tracer te worden opgeleid, ook onder de artsen. Op dit moment beschikt het ziekenhuis over twaalf opgeleide functionarissen. Er is voldoende capaciteit in huis om de aangevraagde interne audits volgens de tracermethodiek uit te voeren, anders wordt gekeken op welke wijze de expertise er komt. Hierbij is een verschuiving zichtbaar van externe sturing naar interne sturing op kwaliteit. Het ziekenhuis is druk doende na te denken over meer alternatieven om processen te borgen. Ten aanzien van de visitaties is vorig jaar een procedure gemaakt door het stafbestuur waarbij gemonitord wordt of het visitatierapport naar de raad van bestuur en stafbestuur is gestuurd. Afhankelijk van de uitkomsten wordt contact gelegd met de vakgroep. Tevens is dit een gespreksonderwerp tijdens de jaarlijkse vakgroepgesprekken met de raad van bestuur en het stafbestuur. Op dit moment werkt het ziekenhuis nog met een onafhankelijke klachtencommissie. De Wkkgz sterkt hun manier van werken omdat ze toe willen naar een oproepsysteem met een commissie van wijzen. Hierbij wordt de klachtenfunctionaris meer in positie gebracht. Het aantal klachten is iets hoger dan vorig jaar. Om de patiënttevredenheid in kaart te krijgen maakt het ziekenhuis bij verschillende vakgroepen gebruik van PROM s en panel- en spiegelgesprekken. Daarnaast schenkt het ziekenhuis, naar aanleiding van een campagne Samen beslissen van de NVZ aandacht aan shared decision making met de patiënt. Zorgkaart Nederland is ook een belangrijke tool voor het ziekenhuis om de patiënttevredenheid te toetsen. Pagina 4 van 6

5 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft twee grote pijlers om risico s in het ziekenhuis te signaleren: de prospectieve risicoanalyse (PRI) en het integraal risicomanagement (IRM). Het ziekenhuis is zich ten aanzien van risicobeheersing continu aan het verbeteren. Voorafgaand aan nieuwe ontwikkelingen/procedures of apparatuur wordt de risicoklasse bepaald. Deze is leidend voor het al dan niet uitvoeren van een PRI. Begin 2016 is een dashboard aangeschaft als hulpmiddel om op de kwaliteitsindicatoren te sturen. Na enige vertraging zal dit project eind 2016 afgerond worden en zullen zeventien indicatoren beschikbaar zijn. In 2017 zullen hier nieuwe indicatoren aan toegevoegd worden. Begin 2016 zijn risico s benoemd op verschillende domeinen, midden 2016 heeft een herijking plaatsgevonden en zijn de risico s belegd bij de juiste domeineigenaren. Risicodomeinen die vastgesteld zijn, zijn onder andere: de patiënt, het personeel, de governance, de ICT en de financiën. Verbetermaatregelen worden getroffen op de beheersmaatregelen. Minimaal drie maal per jaar vindt een follow-up bespreking plaats tijdens voortgangsgesprekken met het duaal management. Hierbij is de kwaliteit en veiligheid onderdeel van de agenda. De bestuurder geeft aan enige zorgen te hebben over één vakgroep. Dit wordt gemonitord. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur De laatste patiëntveiligheidscultuurmeting heeft in 2012 plaatsgevonden, men is voornemens dit in 2017 te herhalen. In het ziekenhuis is veiligheid een integraal deel van het dagelijkse werk. Managers en zorgprofessionals dragen uit dat optimale patiëntveiligheid van doorslaggevend belang is en laten consequent voorbeeldgedrag zien. Wanneer ernstige incidenten plaatsvinden worden zorgprofessionals, patiënten en familie begeleid en ondersteund door het management. Daarbij is men alert op risico s. Ter ondersteuning hiervan zijn systemen opgezet, de uitdaging daarbij is om mensen alert te houden. Na elk incident wordt actie ondernomen met als doel te leren van calamiteiten en het voorkomen van herhaling. Voor 2017 is de uitdaging om vooruitstrevende cultuuraspecten voor elke afdeling/vakgroep én ziekenhuisbreed te positioneren. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak de voorzitter van de antistollingscommissie, de teamleider en een arts-assistent. Tevens zijn drie dossiers, na verkregen toestemming van de patiënt, ingezien. Het antistollingsbeleid van het ziekenhuis is op orde. Enkele aandachtspunten zijn geformuleerd. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie wordt graag tijdig geïnformeerd over de verschuiving van zorg ten aanzien van de oncologische patiënten. In mei 2016 is het ziekenhuis overgegaan op HiX: voor de uitvraag kwaliteitsindicatoren over het kalenderjaar 2016 kan het ziekenhuis zich bij bepaalde indicatoren verantwoorden over een deel van het kalenderjaar, wanneer de cijfers over het hele jaar of onbetrouwbaar/nog niet bekend Pagina 5 van 6

6 is/zijn, en dit bij de toelichting van de desbetreffende indicator expliciet te vermelden. De inspectie wordt graag geïnformeerd over welk besluit er voor de intensive care wordt gemaakt voor het EPD. De inspectie verzoekt het ziekenhuis een analyse te maken ten aanzien van de indicatoren achtergebleven kankerweefsel bij borstbesparende oncologische ingrepen, laag percentage borstbesparende ingrepen ten opzichte van de landelijke trend en opvallend percentage hoge pijnscores (>7) en deze vergezeld van een plan van aanpak voor de verbetermaatregelen voor 1 januari 2017 te sturen naar de inspectie. De inspectie vraagt het ziekenhuis om beleid te ontwikkelen ten aanzien van de positionering van de geriater bij besluitvormingsprocessen bij kwetsbare ouderen die een colon- of heupoperatie zouden moeten ondergaan (voor 1 januari 2017) en voor overige operatieve ingrepen bij kwetsbare ouderen (voor 1 april 2017). Pagina 6 van 6