VGR Documentnummer. 2. Presentatie raad van bestuur

Transcriptie

1 Omschrijving VGR Documentnummer Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp Datum 5 december 2016 Plaats Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Datum 14 februari december Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur verschillende dossiers op screening van de indicatoren die van belang zijn bij kwetsbare ouderen: pijn, decubitus, ondervoeding, delier, vallen en fysieke beperkingen. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Presentatie raad van bestuur - Fusie en lateralisatie locatie Leiden, locatie Leiderdorp en locatie Alphen a/d Rijn Het ziekenhuis bevindt zich nog midden in de implementatie van de lateralisatieplannen als gevolg van de recente fusie. Voor de drie locaties is een verschillend profiel opgenomen in het beleidsplan. De verpleegafdelingen Coronary Care Unit (CCU), Eerste Hart Hulp (EHH) en Cardiologie zijn per 15 augustus 2016 gecentreerd op locatie Leiderdorp. Vanwege personeelstekort op de verpleegafdeling CCU heeft de verhuizing van de CCU van locatie Leiden naar locatie Leiderdorp eerder plaatsgevonden dan gepland. De verpleegafdelingen Orthopedie en Interne Geneeskunde zijn respectievelijk per 9 mei 2016 en 30 mei 2016 overgegaan van locatie Leiden naar locatie Leiderdorp. De verhuizing van de verpleegafdelingen MDL en NRU staat gepland voor Vanuit het perspectief van de patiënt wordt onderzocht of daarna ook poliklinieken geharmoniseerd en verschoven kunnen worden naar een andere locatie. Bekend is dat het adherentiegebied van het ziekenhuis zich bevindt aan de kant van Leiden en Alphen a/d Rijn. De raad van bestuur geeft aan te willen voorkomen dat het ziekenhuis patiënten verliest door lateralisatie van zorg naar Leiderdorp. Ook op de IC en de SEH was sprake van personeelstekort. Oorzaak hiervan was de toenemende zorgvraag. Het ziekenhuis heeft op enig moment moeten besluiten tijdelijk de acute zorg voor te laten gaan op de electieve zorg. Pagina 1 van 6

2 De wachtlijsten voor electieve zorg zijn vanwege het tekort aan personeel opgelopen. Het ziekenhuis heeft dit, door het uitvoeren van operaties op locatie Alphen a/d Rijn en het verruimen van de openingstijden van OK s, getracht te reduceren. De personele tekorten treffen ook andere ziekenhuizen in de regio en hebben er toe geleid dat de ziekenhuizen met elkaar overleggen over oplossingen om dit probleem het hoofd te kunnen bieden. De VAR geeft desgevraagd aan dat de werkdruk, als gevolg van personeelstekorten door krapte op de arbeidsmarkt, aandacht behoeft. - Vliegjes op het OK-complex locatie Leiden Op het OK-complex van locatie Leiden zijn in oktober jl. vliegjes aangetroffen, de vliegjes bevonden zich overigens niet in de operatiekamers zelf. Het OK-complex is om die reden tijdelijk gesloten geweest. Per patiënt is bekeken of een geplande operatie uitgesteld kon worden of op een andere locatie uitgevoerd kon worden. De raad van bestuur heeft inmiddels besloten om het volledige OK-complex te laten aanpassen. Dit om per 1 januari 2017 te kunnen voldoen aan de vernieuwde WIP-richtlijn. - SamenAlrijne en SamenBeter Het traject SamenAlrijne heeft betrekking op de nieuwe bedrijfsfilosofie van het ziekenhuis. Werken aan excellente zorg, uitgaande van patiëntwaarde, door onze medewerkers. In dit traject worden deze kernwaarden bediscussieerd en gesproken wordt over de betekenis hiervan voor de patiënt en de medewerkers. Het traject SamenBeter gaat de komende weken van start en heeft betrekking op de wens om de zorg continu te blijven verbeteren. Medewerkers worden geënthousiasmeerd en gestimuleerd om oplossingen te bedenken voor aspecten op de werkvloer die verbetering behoeven. Een aantal personen is speciaal voor dit traject opgeleid en biedt ondersteuning. Het is de bedoeling dat medewerkers vervolgens zelf de verbetering doorzetten. Het is de wens van de raad van bestuur om iedere medewerker hiermee in aanmerking te laten komen in de toekomst. Desgevraagd geeft de raad van bestuur aan dat het bovenstaande een uitdaging is op de afdelingen waar momenteel een personeelstekort is. Besloten is daarom om deze afdelingen pas volgend jaar te laten instromen in het traject. Eind december dit jaar vindt voor alle teamleiders een bijeenkomst plaats over verandermanagement. - Livegang van HiX. Per 25 november 2016 is het ziekenhuis overgegaan op een nieuw EPD, genaamd ChipSoft HiX. De verschillende locaties van het ziekenhuis hebben nu eenzelfde EPD. Het was ingewikkeld om de verschillende systemen te koppelen, maar de overgang is goed verlopen. Op de dag van de overgang waren veel mensen van de leverancier aanwezig om de medewerkers wegwijs te maken in het nieuwe systeem. Enkele onderdelen moeten nog gefinetuned worden. Pagina 2 van 6

3 Ook moeten de dashboards opnieuw ontwikkeld worden. Het is nog lastig om een kwaliteitskader uit het systeem te halen. De raad van bestuur merkt op dat door deze overgang naar een nieuw en gezamenlijk EPD de fusie weer meer gestalte heeft gekregen. - Samenwerking met Groene Hart Ziekenhuis Het Alrijne Ziekenhuis is een samenwerking aangegaan met het Groene Hart Ziekenhuis. Het op één plek concentreren van (laagvolume)zorg leidt tot betere kwaliteit van de zorg, zo is de gezamenlijke gedachte. Enkele voorbeelden van geconcentreerde zorg zijn de oncologische zorg en de MDL-zorg. Deze vakgroepen werken gezamenlijk en hanteren dezelfde protocollen. Tot samenwerking wordt alleen besloten als de verwachting is dat dit bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg. Het Groene Hart Ziekenhuis werkt nog niet met ChipSoft HiX. - Sassembourg In januari 2017 opent woonservicecentrum Sassembourg naar verwachting haar deuren. Het ziekenhuis zal zich samen met andere (eerstelijns) hulpverleners inzetten om de zorg te blijven verbeteren. - Niaz toets op actieplan Leiden. In februari 2016 heeft het Alrijne opnieuw de NIAZ accreditatie behaald. Het NIAZ heeft onderstaande verbeterpunten als deels adequaat beoordeeld: I. Voer tevredenheidsonderzoek uit onder de medewerkers (resultaten inmiddels bekend); II. Borgen van opleiden en trainen medewerkers in voorbehouden en risicovolle handelingen; III. Borgen implementatie van medicatie-verificatie bij ontslag (nu wel in HiX geregeld); IV. Borgen ziekenhuisbreed medisch ethisch beleid; V. Maak afspraken rond toepassing informed consent aantoonbaar (nu wel in HiX geregeld); Het NIAZ heeft onderstaande verbeterpunten als adequaat beoordeeld: VI. Integreer verschillende onderdelen HR en kwaliteits managementsysteem; VII. Meet, registreer en evalueer ziekenhuisbreed procesuitkomsten voorafgaand aan kritische wijzigingen; VIII. Implementeer VMS thema Acute Coronaire Syndromen; IX. Met regelmaat ontruimingsoefeningen houden; X. Tevredenheids- of imago-onderzoeken uitvoeren bij samenwerkende instellingen of zorgaanbieders. De raad van bestuur laat zich deze maand intern adviseren over de keuze van een toekomstig accreditatieprogramma waaronder Joint Commission International JCI, ISO en Qmentum. Pagina 3 van 6

4 - NZLO Op dit moment zijn de huisartsen in de regio zich aan het organiseren tot het Netwerk Zorgorganisaties Leiden en Omstreken. Het ziekenhuis gaat in gesprek met de huisartsen om continuïteit van zorg in de keten te borgen. - Moeder-kindcentrum in de pers In de media was aandacht voor het nieuwe moeder-kindcentrum dat op 12 november van dit jaar is geopend. Jochem Meijer is hiervan de ambassadeur. - Ontvlechting verpleeghuizen Naar verwachting zal het ziekenhuis vanaf juli 2017 beide verpleeghuizen van de Alrijne Zorggroep overdragen aan een andere zorgaanbieder. Met de nieuwe zorgaanbieder zullen afspraken gemaakt worden over het overplaatsen van patiënten. De overdracht van de verpleeghuizen aan een andere zorgaanbieder mag geen negatieve gevolgen met zich brengen voor de patiënt. - Enkele overige ontwikkelingen Tijdens een audit kwam een probleem met de scopenreiniging op de MDL-afdeling aan het licht. Er waren wel goede afspraken hierover gemaakt, maar deze werden niet goed uitgevoerd. Binnen 24 uur was de problematiek aangepakt en liet het ziekenhuis een externe validatie uitvoeren. Verder wordt het strategisch beleidsplan momenteel herijkt en zijn alle opleidingen uitgebreid naar heel Alrijne. - Stuurinformatie Het ziekenhuis heeft veel aandacht besteed aan het overzichtelijk en beter inzichtelijk maken van stuurinformatie. Dit was tevens een verbeterpunt van het NIAZ. De stuurinformatie was te versnipperd. Elk kwartaal wordt nu een rapportage en memo betreffende kwaliteit en HR opgesteld. Ten behoeve van het financiële dashboard verschijnt tweemaandelijks een memo. Momenteel wordt door een externe partner gewerkt aan de ontwikkeling van één datawarehouse waarin alle data (financiën, productie, HR en kwaliteit) opgenomen kunnen worden. Er komt dan één dashboard waarop alle data inzichtelijk zullen zijn. Per kwartaal zullen de ziekenhuisbrede resultaten in één memo opgenomen worden. Iedere Resultaat Verantwoordelijke Eenheid (RVE) zal ook een afzonderlijk dashboard behouden. Belangrijke bevindingen afkomstig van RVE s zullen ook meegenomen worden in de memo. De raad van bestuur licht toe hoe de kwartaalrapportages er inhoudelijk uit zullen zien. Hoewel de indicator decubitus geen onderdeel meer is van de door de inspectie opgestelde basisset kwaliteitsindicatoren, geeft de raad van bestuur aan dat het ziekenhuis gekozen heeft om deze indicator intern te blijven meten en monitoren. Als reden worden aangegeven dat er in het ziekenhuis een toename van decubitus werd gesignaleerd. Pagina 4 van 6

5 - Verbetermaatregelen De raad van bestuur licht toe hoe het ziekenhuis met verbetermaatregelen omgaat. Het ziekenhuis hanteert verschillende tools om de uitvoering en voortgang van verbetermaatregelen te bewaken. Verder licht de raad van bestuur toe hoe het ziekenhuis vervolg geeft aan uitkomsten van visitaties en calamiteitenonderzoek en belicht zij enkele ziekenhuisbrede verbetermaatregelen. De procedure melden en onderzoeken van (mogelijke) calamiteiten is flink onder de loep genomen en herzien. Recentelijk is een bijeenkomst georganiseerd over het melden van calamiteiten binnen het ziekenhuis. Hiermee werd beoogd aandacht voor dit onderwerp te vergroten binnen het ziekenhuis. Binnen het ziekenhuis is merkbaar dat incidenten en complicaties laagdrempelig besproken worden om te kunnen beoordelen of wel of niet sprake is van een calamiteit. Onbekendheid met de gevolgen maakt het doen van een melding een spannende aangelegenheid. Transparantie over de gevolgen ook van het melden bij de inspectie helpt de drempel om te melden te verlagen. De raad van bestuur geeft aan dat de calamiteitencommissie zo nu en dan overvraagd wordt. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis altijd gemotiveerd uitstel kan vragen aan de inspectie voor het aanleveren van calamiteitenrapportages. De inspectie geeft aan dat het, in die gevallen dat om uitstel wordt gevraagd, wel aan te bevelen is om wel al interviews met betrokkenen te houden. De gebeurtenis zit dan nog vers in het geheugen en kan vastgelegd worden ten behoeve van het nadere calamiteitenonderzoek. De raad van bestuur geeft aan te werken aan nieuw beleid ten aanzien van de zorg voor kwetsbare ouderen. De reden hiervoor is de toename van het aantal zorgbehoevende, kwetsbare ouderen. Een projectgroep is in het leven geroepen om aan dit onderwerp te werken. Een voorbeeld van wat is besproken is het opname- en ontslagprotocol voor oudere patiënten. Besproken is welke informatie ontslagbrieven moeten bevatten voor een goede doorgeleiding naar verpleeghuizen en huisartsen. - Integraal risicomanagement De raad van bestuur integraal risicomanagement als volgt gedefinieerd: Integraal risicomanagement is een systematisch proces dat integraal wordt uitgevoerd, volgens een vastgestelde methode en frequentie toegepast in de strategische omgeving van Alrijne Zorggroep, ontworpen om risico s die van invloed kunnen zijn op de instelling te identificeren en proactief en reactief binnen haar risicobereidheid te managen, om met een redelijke zekerheid bij te dragen aande realisering van verantwoorde zorg. Met behulp van een extern consultancy bedrijf zijn in 2009 risicokaarten ontwikkeld. In de tussentijd zijn enkele thema s daarop gewijzigd. In 2017 worden deze thema s, in het kader van het strategisch beleidsplan, herijkt. Pagina 5 van 6

6 - Indicatoren De overgang op ChipSoft HiX heeft invloed op het aanleveren van de kwaliteitsindicatoren over Onduidelijk is of de resultaten van twaalf maanden hieruit inzichtelijk gemaakt kunnen worden. Het ziekenhuis houdt er rekening mee dat dit slechts mogelijk is voor de eerste tien maanden. De inspectie vraagt voor enkele indicatoren, die in voorgaande jaren zorgen hebben geleverd, een analyse van twaalf maanden te maken. 3. Lopende dossiers - Vakgroep orthopedie. De vakgroep Orthopedie heeft een professionaliseringsslag gemaakt. De vakgroep loopt vooruit op andere vakgroepen in die zin dat ze een groeps-360 graden feedback organiseren. - Thermometerbezoek SEH Naar aanleiding van het thermometerbezoek op de SEH van 23 november 2015 zijn enkele protocollen aangepast. Er lopen nog verschillende verbeteracties. 4. Sluiting en afspraken - Het ziekenhuis stuurt de inspectie de sheets van de presentatie toe (de inspectie heeft de presentatie op 5 december 2016 ontvangen). 5. Vaststelling verslag Op 22 december 2016 heeft de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toegestuurd met het verzoek de inspectie te informeren over eventuele feitelijke onjuistheden. Op 17 januari 2017 heeft de inspectie de reactie ontvangen op het conceptverslag welke verwerkt is in bovenstaand verslag. Met in achtneming van de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag is het verslag vastgesteld. Pagina 6 van 6