VGR Documentnr. Datum Plaats. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is.

Transcriptie

1 Omschrijving VGR Documentnr. Datum Plaats Verslag jaargesprek 2017 van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd met Het Bravis Ziekenhuis december 2017 Bravis Ziekenhuis te Bergen op Zoom Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1 Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek stond de bestuurlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitkomsten van zorg centraal, vanuit het toezicht op goed bestuur. De inspectie is in dit kader met onder andere de bestuurder van het Bravis ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) in gesprek gegaan over onder andere het leren en verbeteren in het ziekenhuis. Verder is tijdens dit jaargesprek aandacht geschonken aan de wijze van zorgafbakening en de borging van de acute zorg in het ziekenhuis. Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het (verslag van het) jaargesprek is meegenomen. 2 Onaangekondigd inspectiebezoek Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek aan de Intensive Care (IC). Van het onaangekondigde inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. 3 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis KinderAdviesRaad (KAR) Op 9 november 2017 is deze raad voor kinderen tussen de tien en achttien jaar, mede op advies van de cliëntenraad, ingesteld. De KAR helpt mee aan het bouwen van optimaal kindgerichte zorg in het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal de raad regelmatig om advies vragen en de raad kan ook zelf aangeven wat beter kan en het ziekenhuis ongevraagd van adviezen voorzien. Geboortezorg netwerk Zuid West Brabant Dit samenwerkingsverband tussen 1e lijns verloskundigen, kraamzorginstellingen, gynaecologen van het ziekenhuis en het ziekenhuis zelf (waaronder de kinderartsen en 2e lijns verloskundigen) bestaat sinds december De geboortezorg wordt in de regio aangeboden vanuit een naadloos op elkaar afgestemd geboortezorgnetwerk dat werkt vanuit één gezamenlijk opgesteld geboortezorgprogramma en vanuit één geboortezorg dossier, waarbij men gezamenlijke verantwoordelijkheid draagt voor de uitkomsten van de geboortezorg. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 1 van 6

2 Spoedzorg kwetsbare ouderen Om te voorkomen dat kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld na een behandeling op de SEH, onnodig in het ziekenhuis worden opgenomen, zijn de Tijdelijke Opvang voor Kwetsbare Ouderen (TOKO) bedden gecreëerd. Sinds het najaar van 2017 maakt het ziekenhuis gebruik van deze oplossing. Daarbij werkt het ziekenhuis samen met de huisartsen in de regio, Stichting tantelouise, Stichting Groenhuysen, TWB Thuiszorg met Aandacht en Zorggroep West-Brabant. Ouderen die even niet zelfstandig kunnen wonen, maar geen medische indicatie voor een ziekenhuisopname hebben, kunnen voor maximaal 72 uur terecht in de Tijdelijke Opvang voor Kwetsbare Ouderen. Vanuit de Spoedeisende Hulp en de huisartsenpraktijk kan één telefoonnummer worden gebeld, dat altijd wordt beantwoord. Via de specialist ouderengeneeskunde wordt vervolgens de procedure in gang gezet. Na het telefoontje wordt de kwetsbare oudere door een verpleegkundige opgehaald en naar de tijdelijke opvang gebracht. In Roosendaal staan deze spoedbedden in de Weihoek van Stichting Groenhuysen en in Bergen op Zoom in het Centrum voor Geriatrische Revalidatie Zorg van Stichting tantelouise. Beide locaties zijn fysiek verbonden aan het Bravis ziekenhuis. De Tijdelijke Opvang voor Kwetsbare Ouderen kan ook ingeschakeld worden door huisartsen. De eerste evaluatie vindt aan het einde van het eerste kwartaal van 2018 plaats. 4 Geagendeerde onderwerpen 4.1 Sturing op kwaliteitsindicatoren en andere kwaliteitsinformatie Het strategisch beleidsplan met de pijler kwaliteit en veiligheid wordt in 2018 herzien. Het jaarplan wordt hiervan afgeleid. Ook het opleidingplan wordt hiervan afgeleid. Risico s worden onder andere aan de hand van VIM meldingen, calamiteiten en klachten bepaald. De afdeling cliëntzaken brengt ieder kwartaal een rapportage uit met betrekking tot kwaliteit en veiligheid van zorg. Deze rapportages worden gedeeld met het managementteam, raad van toezicht, bestuur VMS, cliëntenraad, VAR en het decanenoverleg. Ieder najaar vinden betreffende de kwaliteit gesprekken plaats tussen de raad van bestuur, vakgroepen, zorgmanagers en decanen. Het ziekenhuis vond de volgende kwaliteitsindicatoren opvallen: Ondervoeding Uit onderzoek is gebleken dat de screening goed gebeurt, maar dat vooral de intake minder goed scoort. De oorzaak lag in het feit dat de juiste informatie niet bij de diëtisten terecht kwam. Hierdoor werden de maatregelen betreffende de intake te laat in gang gezet. Medicatieverificatie bij ontslag Het percentage medicatieverificatie bij ontslag was wel verbeterd ten opzichte van 2015 maar bij kinderen was deze vooruitgang minder dan verwacht. Hierop zijn verbeteracties geformuleerd. Apothekersassistenten worden op de afdeling ingezet voor de medicatieverificatie bij ontslag en om het actueel medicatie overzicht (AMO) te beoordelen. Valincidenten Het ziekenhuis heeft de cijfers hieromtrent geanalyseerd en de verbinding gezocht tussen de verpleegafdelingen. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 2 van 6

3 GI-carcinoom Het gecorrigeerde percentage patiënten dat een resectie ondergaat vanwege een primair colorectaal carcinoom bij wie failure to rescue optreedt, is relatief hoog (>P90), namelijk 20,1% (6 van de 32 patiënten) tegen 8,7% landelijk gemiddeld. Het ziekenhuis heeft een uitgebreide toelichting gegeven. Hieruit blijkt dat het ziekenhuis onderzoek heeft gedaan naar de indicator en maatregelen heeft genomen. Het percentage van 2017 is vergelijkbaar met het percentage van Er blijkt onder andere sprake te zijn van een registratielacune. Een deel van de patiënten in de teller vertoont een hoog risicoprofiel waarvan dit profiel niet tot uiting komt in de registratie door een mogelijke onderregistratie van de comorbiditeit. Door de anesthesie vindt hierop analyse plaats. Daarnaast zijn door een aantal artsen ook een aantal complicaties niet als complicatie beoordeeld, omdat deze chirurgisch beperkt relevant zijn. Ook naar aanleiding van de dataverificatie DRCA is duidelijk geworden dat op sommige punten onduidelijkheid bestaat over wat als complicatie geregistreerd dient te worden. Hierover zijn vragen uitgezet bij de DRCA. Behalve maatregelen om de registratie te verbeteren worden/zijn er ook andere maatregelen genomen. Zo is de abdominale chirurgie geconcentreerd op één locatie, namelijk op locatie Bergen op Zoom. Ook gaan de GE-onco chirurgen werken met een kliniekchirurg die aanwezig is op de afdeling. De kliniekchirurg is een gehele week verantwoordelijk voor de kliniek zonder dat daarnaast op de poli of OK wordt gewerkt. Beide maatregelen beogen het verbeteren van de continuïteit en kwaliteit van de zorg. De inspectie heeft naar aanleiding van de toelichting geen aanvullende vragen. De inspectie wordt betreffende het vervolgonderzoek en de verbetermaatregelen actief geïnformeerd. ERCP registratie Het percentage patiënten ingevoerd in de landelijke kwaliteitsregistratie ERCP is relatief laag (<P10), te weten 1,6% (3 van de 187 patiënten) tegen 87,6% landelijk gemiddeld. Het ziekenhuis geeft aan dat alle ERCP s geregistreerd worden in Endobase, een systeem van Olympus waarvan ook de endoscopen worden betrokken. Geregistreerd wordt de indicatie, complicatie, endoscoopnummer, medicatie, verloop scopie en conclusie. Deze registratie is volledig. Endobase is gekoppeld met ChipSoft HiX, waarin het verslag ook wordt vastgelegd. Echter, de database van Endobase is nog niet gekoppeld met het landelijke VREST systeem. Hierdoor is de registratie in VREST het afgelopen jaar niet goed gevuld en moet registratie in VREST nu nog handmatig geschieden. Er wordt gewerkt aan het tot stand brengen van een koppeling. Technisch gezien is deze gerealiseerd. Op dit moment is actie van VREST nodig, waarna validatie van de aanlevering moet volgen. Doel is de koppeling in 2017 volledig gerealiseerd te hebben en over 2017 volledig te kunnen aanleveren. Er zijn in ERCP's uitgevoerd. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 3 van 6

4 4.2 Calamiteitenonderzoek en verbetermaatregelen Calamiteiten worden in het decanenoverleg besproken met de raad van bestuur en het stafbestuur. Iedere drie maanden worden de verbeteracties, deadlines en evaluaties besproken. Zelf ziet het ziekenhuis een verbetermogelijkheid door nog meer met het lijnmanagement het gesprek aan te gaan en de deadlines van audits strakker te hanteren. Tijdens de vergaderingen wordt ook besproken of verbeterpunten stafbreed of ziekenhuisbreed geïmplementeerd kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is het no show beleid dat ziekenhuisbreed is geïmplementeerd. Ook het uitslagenmanagement en de dossiervoering is stafbreed uitgezet en stafbreed zijn op deze onderwerpen audits uitgevoerd. Oogheelkunde Recent heeft het ziekenhuis een calamiteit gemeld betreffende de oogheelkunde. De dag voorafgaand aan het jaargesprek zijn de operaties wederom stilgelegd vanwege dezelfde klachten. Het ziekenhuis heeft een taskforce ingesteld en informeert de inspectie actief over deze calamiteit. Medische gassen Naar aanleiding van een verwisseling van medische gassen heeft het ziekenhuis maatregelen genomen. De medische gassen krijgen een verschillende kleurcodering en letters. De verwachting is dat dit eind 2017 is gerealiseerd. 4.3 Zorgafbakening In januari 2018 wordt een definitief besluit genomen betreffende de klinische lateralisatie. Na deze datum worden de lateralisatieplannen verder uitgewerkt. Het uitgangspunt is dat het zorgaanbod op de locaties Roosendaal en Bergen op Zoom zodanig wordt aangepast dat er twee locaties ontstaan met elk een eigen SEH, OK en IC passend bij het zorgprofiel. Op de locatie in Roosendaal wordt de electieve en oncologische zorg geconcentreerd en op de locatie in Bergen op Zoom wordt de acute en complexe zorg geconcentreerd. Op de locatie Bergen op Zoom zijn tevens plannen voor een Acute Opname Afdeling (AOA). De AOA zal primair worden ingericht om patiënten met acute buikklachten op te vangen, bij wie voor binnenkomst vaak onduidelijk is of een operatie acuut nodig is. Het ziekenhuis streeft naar een zo optimaal mogelijke verdeling van het zorgaanbod over de twee locaties. De beschikbaarheid van de ruimte op de locaties stelt echter ook beperkingen aan wat idealiter gewenst is. Het ziekenhuis heeft de ambitie om in de toekomst ( ) een nieuw ziekenhuis op één locatie te realiseren. 4.4 Organisatie acute zorg en borging van de continuïteit van zorg De continuïteit van de acute zorg wordt geborgd doordat op beide locaties een SEH blijft bestaan met een 24/7 bezetting van spoedeisende hulp artsen. Beide IC`s werken volgens een harmonicamodel. Beide locaties beschikken over en SIT team en reanimatieteam. Op locatie Bergen op Zoom is 24/7 een OK team inclusief anesthesioloog aanwezig. De geriaters zijn op dit moment een visie aan het ontwikkelen hoe ze de zorg voor kwetsbare ouderen nog verder kunnen verbeteren. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 4 van 6

5 4.5 Analyse HSMR/OLO/Heropnamen Om meer zicht te krijgen op de uitkomsten van de HSMR, OLO en heropnamen heeft het ziekenhuis de dossiers met een afwijkende SMR, onverwacht lange opnameduur (OLO) en/of heropnamen onderzocht. Dit dossieronderzoek heeft geen tekortkomingen in de kwaliteit van de zorg opgeleverd. Wel levert het dossieronderzoek bepaalde trends op welke tenminste jaarlijks worden besproken. Verder kwam naar voren dat nevendiagnoses onvoldoende worden geregistreerd. Een onderzoek naar de mogelijke onderregistratie van de nevendiagnoses in de zwaardere zorgklassen loopt nog. 4.6 Functioneren professionals (Jaar)gesprekken Met iedere professional worden jaargesprekken gevoerd. Met de medisch specialisten vindt één keer per twee jaar een IFMS gesprek plaats. In 2018 wordt groeps IFMS (GFMS) stafbreed uitgezet en geëvalueerd. Naar aanleiding van de lateralisatie voeren vakgroepen gesprekken met de raad van bestuur, VMS en MSB. BIG registratie en vergewisplicht Het secretariaat medische staf controleert de BIG-registratie van alle medisch specialisten. Tijdens het jaargesprek kon het ziekenhuis niet aangeven hoe de controle op de BIG registratie is geregeld, bijvoorbeeld of en zo ja door wie en wanneer gecheckt is of alle verpleegkundigen die werkzaam zijn in het ziekenhuis ook (nog steeds) als verpleegkundigen staan ingeschreven in het BIG-register. Ook kon niet aangegeven worden hoe de vergewisplicht vorm heeft gekregen. 5. Stand van zaken lopende dossiers Actuele personele uitdagingen Het ziekenhuis heeft een stuurgroep toekomstbestendige verpleegkundige zorg ingericht. De zorgzwaarte wordt steeds zwaarder, verschilt per afdeling en vraagt om een toegespitste MBO/HBO verdeling met aandacht voor de verschillende competenties en verwachtingen. Het ziekenhuis onderzoekt hoe de verschillende competenties ingezet kunnen worden en hoeveel HBO verpleegkundigen per afdeling noodzakelijk zijn. Op dit moment wordt er op één verpleegafdeling een pilot gedraaid. Het ziekenhuis ervaart dat het moeite kost om de vacatures voor onder andere IC en SEH verpleegkundigen en longfunctielaboranten te vervullen. Om de personeelskrapte te beheersen heeft het ziekenhuis er voor gekozen om op één locatie (Bergen op Zoom) 24/7 een OK team beschikbaar te houden. Verder leidt het ziekenhuis intern veel verpleegkundigen op. Actuele financiële uitdagingen Het ziekenhuis kent op dit moment geen acute financiële uitdagingen. Het ziekenhuis heeft voldoende budget beschikbaar voor de huidige noodzakelijke investeringen. De bouw van een nieuw ziekenhuis op één locatie is nog wel een financiële uitdaging. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 5 van 6

6 Voortgang verbetermaatregelen Stopmomenten poliklinisch proces Het ziekenhuis heeft een ziekenhuisbrede inventarisatie uitgevoerd naar de implementatie van de stopmomenten bij poliklinische ingrepen. De inventarisatie laat een divers beeld zien. De verschillende processen vragen om maatwerk bij de implementatie van de verbetermaatregelen. Het ziekenhuis ervaart een dilemma betreffende de MRSA en BRMO screening bij poliklinische ingrepen omdat handhaving grote impact heeft op het proces. De inspectie geeft aan dat zij hierin de richtlijn volgt. 6. Afspraken 1. GI-carcinoom: het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 5 maart 2018 over de uitkomsten van de nog lopende onderzoeken betreffende de GIcarcinoom indicator en de eventuele vervolgstappen die het ziekenhuis neemt naar aanleiding van de uitkomsten van deze onderzoeken. 2. BIG-registratie: het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 5 maart 2018 over hoe het ziekenhuis de controle op de BIG registratie heeft geregeld en wanneer de laatste check op de BIG registratie van verpleegkundigen heeft plaatsgevonden en wat hiervan de uitkomsten waren. 3. Vergewisplicht: het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 5 maart 2018 hoe de vergewisplicht in het ziekenhuis is geïmplementeerd. VGR verslag jaargesprek IGJ-Bravis Ziekenhuis dd Pagina 6 van 6