Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 ve rs ag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Stadspiateau AZ Utrecht Postbus 268oUtrecht Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna; inspectie) en 3500 GR Utrecht Laurentius Ziekenhuis T VGR F Datum 17 november Plaats Laurentius Ziekenhuis Roermond 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risicogestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Laurentius Ziekenhuis, de resultaten hiervan worden separaat toegezonden. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. i.j.m. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ. Zij heeft een functie aanvaard bij de WHO in Genève. Ziekenhuis Beide bestuurders beëindigen hun werkzaamheden per 1 januari Er komt een interim-bestuurder voor de duur van een halfjaar. De Raad van Toezicht heeft de werving gestart voor een nieuwe Raad van Bestuur, waarbij in eerste instantie voor een eenhoofdige invulling wordt geopteerd. Op 21 oktober heeft zich ten gevolge van graafwerkzaamheden in het centrum van Roermond een grote stroomstoring voorgedaan. De noodstroominstallatie in het ziekenhuis startte niet op. Om de oorzaak van de storing in de noodstroomvoorziening te achterhalen is er onderzoek gedaan door TNO. Op 20 november komt het rapport hiervan uit. Mogelijk dat ook andere ziekenhuizen geadviseerd worden hun noodstroomvoorziening nog eens kritisch te beoordelen. Ook intern zal nog een onderzoek worden gedaan. De inspectie zal over de resultaten worden geïnformeerd. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Tijdens het jaargesprek heeft de inspectie een presentatie gekregen over de stand van zaken met betrekking tot kwaliteit en veiligheid. Momenteel is men bezig met de voorbereiding voor het heraccreditatiebezoek van de NIAZ (NTA) in juni Ook is gestart met de voorbereiding op heraccreditatie in 2016 door Qmentum. Datum 13 januari 2015 Pagina 1 van 5

2 Het kwaliteitsvenster NVZ bestaat uit een tiental onderwerpen waarin de kwaliteit in uitkomstindicatoren wordt gemeten. Dit kwaliteitsvenster is openbaar. De inspectie krijgt inzicht in de wijze waarop de stand van zaken van bijvoorbeeld de implementatie van de VMS-thema s wordt gemonitord. Er zijn drie thema s benoemd die in de komende tijd extra aandacht krijgen; de (aanspreek) cultuur, registratie en samenwerking. Terugkoppeling vindt plaats aan de operationeel medisch managers. Structureel is dit onderwerp van gesprek met raad van bestuur, stafbestuur en commissie kwaliteit en veiligheid. Het beeld dat verpleegkundigen een registratielast ervaren wordt door de VAR gedeeld. Het belang van het registreren vraagt continu aandacht. Ook terugkoppeling van de uitkomsten is van belang. Dat kan nog beter. Ook de SMR- en HSMR-cijfers en de gegevens rondom de OLO en heropnames zijn onderdeel van de sturingsinformatie van de Raad van Bestuur. Deze indicatoren leveren een bijdrage aan het inzicht over patiëntveiligheid. Zo zijn vorig jaar zorgvuldig de SMR-gegevens van de vakgroepen Interne Geneeskunde en Longgeneeskunde geanalyseerd. Zo nodig vindt bij- en aansturing plaats vanuit de Raad van Bestuur, een voorbeeld hiervan is de extra aandacht het afgelopen jaar voor de voortgang van de VMS-thema s. 4. Bespreking patiënten proces Aan de hand van een virtuele patiënt worden onderdelen van het zorgproces besproken. Hiertoe zijn door de Raad van Bestuur een aantal zorgprofessionals uitgenodigd. De casus betreft een patiënt van 74 jaar, bekend met een chronische MDL-aandoening. De patiënt komt in het verpleeghuis ten val en wordt op verdenking van een heupfractuur ingestuurd naar het ziekenhuis. Volgens familie is patiënt de afgelopen maanden toenemend verward en is slechter gaan eten. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Er is geen standaard werkwijze in de overdracht tussen verpleeg- en verzorgingshuizen en ziekenhuizen. Veelal vindt voorafgaand telefonisch overleg plaats tussen verpleeghuis en SEH. Dat is afhankelijk van de situatie en ook van het tijdstip op de dag. Als een patiënt door de ambulancedienst wordt binnengebracht wordt deze in principe opgevangen door een verpleegkundige en een arts (-assistent). Indien, zoals bij deze casus, bijkomende problematiek middels screening in kaart wordt gebracht zoals verwardheid en mogelijk ondervoeding, worden daar ook de nodige acties op ingezet. De supervisie van de arts-assistenten vindt plaats door de SEH-artsen. Na gemiddeld vier weken inwerktijd mag de arts-assistent zelfstandig werken. Coördinatie en samenwerking De patiënt wordt vervolgens overgedragen aan de orthopeed. Ervan uitgaande dat patiënt geopereerd moet worden, wordt in overleg met de anesthesioloog afgesproken wanneer de ingreep plaats gaat vinden. De patiënt wordt opgenomen op de AOA in afwachting van de operatie, afhankelijk van co-morbiditeit of mogelijke contra-indicaties. De orthopeed is op dat moment hoofdbehandelaar. In verband met de chronische MDL-aandoening wordt door de orthopeed of de SEH arts contact gelegd met de MDL-arts. Indien nodig komt deze in consult. Diagnostiek en behandeling Patiënt wordt preoperatief gezien door de anesthesioloog. Overleg met de familie vindt plaats door de hoofdbehandelaar, maar bijvoorbeeld Pagina 2 van 5

3 ook door de geriater. Bij alle patiënten boven de 65 jaar vindt screening plaats op delier, vallen, ondervoeding en decubitus. Die screening vindt plaats op de ADA. Bij een score boven een bepaalde grens wordt de geriatrisch verpleegkundige geïnformeerd. Het in consult vragen van de geriater kan op laagdrempelige wijze. Indien sprake blijkt te zijn van ondervoeding wordt in eerste instantie de voedingsconsulent van de afdeling ingeschakeld. Waar nodig wordt een diëtist in consult gevraagd. Op de SEH wordt bij binnenkomst en bij ontslag een pijnscore afgenomen. Postoperatief verblijft de patiënt op de afdeling orthopedie. Het is voor de patiënten altijd duidelijk wie hoofdbehandelaar is. Eventueel vindt overdracht en overplaatsing naar een andere afdeling plaats, in dit geval bijvoorbeeld naar de MDL-afdeling. Zorg en monitoring In eerste instantie schrijft de opnemend arts zelf de medicatie voor aan de patiënt. Binnen 24 uur vindt een gesprek plaats met de apothekersassistente om de thuismedicatie in kaart te brengen. Alle medicatie wordt elektronisch voorgeschreven, het EVS is volledig geïmplementeerd. Op de afdelingen worden patiënten toegewezen aan verpleegkundigen. Het eerste aanspreekpunt van de verpleegkundigen is de verpleegkundig specialist. De mate waarin patiënt pijn heeft na de operatie wordt gemeten, zo goed mogelijk onder controle gehouden en onnodige pijn voorkomen. In navolging van de uitkomsten van de screening op delier, vallen, ondervoeding en decubitus vindt verdere behandeling, zorg en monitoring plaats. Ontslag en overdracht De (transfer) verpleegkundige legt het contact met het verpleeghuis om het ontslag te regelen. Er vindt een verpleegkundige schriftelijke overdracht plaats. De voorlopige ontslagbrief wordt meegegeven aan patiënt. Indien de geriater betrokken is geweest, zorgt die voor een overdracht aan de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. Ongeveer 24 uur voordat de patiënt met ontslag gaat, vindt medicatieverificatie bij ontslag plaats, weer door de apothekersassistent. Uitkomsten en evaluatie van zorg Complicaties worden digitaal bijgehouden. Gemiddeld eens per twee, drie maanden vindt een complicatiebespreking plaats, deze kan een multidisciplinaire samenstelling hebben. Met betrekking tot de indicator Behandeling van patiënten met een STEMT heeft het ziekenhuis een toelichting gegeven op de regionale afspraken. De afspraak geldt dat zonder tijdvertraging de PCI-aanmelding voor een STEMT-patiënt via het lokale ziekenhuis verloopt. Bij analyse van het percentage kunstverlossingen heeft de maatschap gynaecologie de achtergrond en conclusie toegelicht. De maatschap heeft in 2013 een voorzichtiger beleid gevoerd wat mogelijk geleid heeft tot een overshoot aan interventies. Er is nog eens kritisch naar het handelen gekeken. Dit heeft er ook toe geleid dat er inmiddels een pro-actieve houding is aangenomen. Pagina 3 van 5

4 - High 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Risk medicatie Het klaarmaken van parenteralia gebeurt voor een groot deel door de apotheek, maar ook op de afdeling vindt nog voor toediening gereed maken plaats. Ingewikkelde bereidingen worden altijd dubbel gecontroleerd. Per afdeling zijn mensen aangewezen die de scholing en begeleiding van verpleegkundigen verzorgen. Ook is een e-iearning module beschikbaar gesteld. Het uitvoeren van de dubbelcheck bij toedienen blijkt incidenteel bij krappe personele bezetting en/of grote werkdruk wel eens lastig uit te voeren in de avond en nachtelijke uren. Bij gereedmaken wordt de dubbelcheck vastgelegd middels parafen op de klaargemaakte spuit of infuuszak, de toedieningsregistratie vindt digitaal plaats. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG-(her)registratie verpleegkundigen De BIG-registratie wordt gecontroleerd bij aanname en wordt continu gemonitord. Er is een werkgroep geformeerd waaronder de HR-afdeling. Alle betrokken verpleegkundigen zijn aangeschreven en de herregistratie is gecontroleerd. Het heeft in één geval geleid tot consequenties voor een oproepverpleegkundige die niet meer werd opgeroepen totdat de herregistratie aangetoond werd. Het voor de herregistratie van verpleegkundigen ingerichte systeem wordt nu voortgezet. Een Verklaring Omtrent Gedrag wordt niet structureel gevraagd, aan vrijwilligers wel. Medisch specialist 2015 Er vinden constructieve gesprekken plaats tussen Raad van Bestuur en medische staf over de verschillende mogelijkheden. Een definitieve keuze is nog niet gemaakt. Wel is een voorstel ter fiscale toetsing voorgelegd aan de Belastingdienst. Het resultaat hiervan wordt op korte termijn verwacht. De governancestructuur zal in essentie niet wijzigen. Calamiteiten meldingen De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een toelichting ontvangen op de voortgang van de verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteitenonderzoeken. Er zijn de afgelopen 365 dagen zeven meldingen door de inspectie behandeld en door het ziekenhuis in een natraject calamiteiten opgenomen. De verbeteradviezen zijn geadresseerd aan onder andere vakgroepen, werkgroepen, afdelings- en medisch managers, opleiding, bedrijfsvoering. Ze zijn Voorzien van een geadviseerde uitkomst, door Raad van Bestuur ingevuld, en een daadwerkelijke uitkomst. Een SMART-formulering van de verbeteradviezen heeft de volle aandacht. Enkele meldingen worden in de multidisciplinaire complicatiebespreking besproken om zo gezamenlijk en ziekenhuisbreed tot verbeteringen te komen. 6. Resultaten onaangekondigd bezoek In navolging van de brief van 1 juli 2014 van de inspectie over de kwaliteitsvisitatie IC heeft de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek een bezoek gebracht aan de IC. Daar is gesproken met de afdelingsmanager, medisch manager en teamcoördinator over de ontwikkelingen en stand van zaken op de IC. Na afloop van het gesprek heeft de inspectie een rondleiding gehad over de afdeling. Pagina 4 van 5

5 Uit de kwaliteitsevaluatie van de IC kwamen vier aandachtspunten naar voren waar de afgelopen periode aan gewerkt is. De inspectie spreekt haar waardering uit voor de gerealiseerde verbeteringen. 7. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie zal v66r 1 december 2014 geïnformeerd worden over de interim invulling van de bestuursfunctie 1. Over de benoeming van de nieuwe voorzitter Raad van Bestuur wordt de inspectie na afronding van de aanstellingsprocedure geïnformeerd. Over het bezoek aan de IC zal een separaat verslag volgen véér 1januari De inspectie zal nader worden geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek naar de oorzaak van de stroomuitval. 2 De inspectie heeft toegezegd de opmerkingen die gemaakt zijn over de indicatoren door de inspectie worden teruggekoppeld aan het indicatorenteam. De inspectie benadrukt hierbij dat de indicatoren die zij jaarlijks uitvraagt door de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen zijn opgesteld en dat een inhoudelijke discussie dan ook met deze verenigingen gevoerd moet worden. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 1 De inspectie heeft de informatie op 19 november 2014 ontvangen. 2 De inspectie is op 19 november 2014 geïnformeerd over de eerste resultaten van het onderzoek. Pagina 5 van 5