Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Gelre Ziekenhuizen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 18 februari 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Gelre Ziekenhuizen Vergaderdatum en -tijd 11 december 2014 Vergaderplaats Gelre Ziekenhuizen in Apeldoorn VGR-nummer V Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De feitelijke onjuistheden die u kenbaar heeft gemaakt per brief van 3 februari 2015, zijn in dit verslag verwerkt. 2. Mededelingen en actualiteiten 2.1 De inspectie De inspectie voert dit jaar voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek uit. Dit bezoek kan gericht zijn op het patiëntenproces dat tijdens het jaargesprek besproken zal worden of op verbetermaatregelen die naar voren zijn gekomen tijdens calamiteitenonderzoek. Door omstandigheden is er voorafgaand aan het jaargesprek bij de Gelre Ziekenhuizen (hierna: Gelre) niet een dergelijk bezoek gebracht. Dit zal op een later tijdstip plaatsvinden. De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht. Vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal eenieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie is inmiddels een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft recent afscheid genomen van de inspectie en is per 1 november 2014 bij xxxxx werkzaam. Zij wordt waargenomen door mevrouw drs. J. de Vries. Per 1 maart 2015 zal de heer H. Schoo starten als nieuwe hoofdinspecteur curatieve zorg.

2 2.2 Het ziekenhuis Het Gelre moet financieel inleveren. Dit betekent voor de komende jaren dat er bezuinigingsmaatregelen zullen worden getroffen. Het Gelre heeft een plan opgesteld om de gewenste financiële resultaten te behalen. In de week na het jaargesprek zal het Gelre een convenant tekenen met het Deventer Ziekenhuis over samenwerking rondom de oncologische zorg in de regio. De intentie is om de cirkel van samenwerking verder uit te breiden, waarbij bijvoorbeeld gedacht wordt aan de Isala. Het Gelre heeft recent de tweede instellingsbrede NIAZaccreditatie behaald. Daarbij is het Gelre benoemd als een Best Practice' ziekenhuis. Het ziekenhuis gaat zich nu verder richten op NIAZ-Qmentum. Het Gelre heeft het afgelopen jaar gewerkt aan een convenant medicatieveiligheid. Hierin worden afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheden in de gehele medicatieketen. Het convenant is opgesteld met alle betrokkenen. De inspectie heeft verzocht om een kopie van het convenant ter kennisgeving voor de projectgroepen die zich bezig houden met dit onderwerp. Het komende jaar heeft het antibiotic stewardship de aandacht van het Gelre. Er is overeenstemming bereikt over het beleid. Alle maatschappen zullen bekeken worden door het AB-team om tot adviezen te komen, daarna wordt gewerkt aan meer awareness voor dit onderwerp. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Mede naar aanleiding van het vorige jaargesprek is door het ziekenhuis gewerkt aan het doorontwikkelen van een dashboard. De raad van bestuur heeft per kwartaal een overzicht van de indicatoren, zowel verpleegkundige als medisch. Ook zijn er overzichten per afdeling beschikbaar. Dit is vertaald in digitaal planbord op de verpleegafdelingen waarmee deze beschikking hebben over een realtime overzicht van de verpleegkundige indicatoren op een verpleegafdeling. De chirurgen werken met DICA-registraties. Gekeken wordt naar mogelijkheden om dit te digitaliseren zodat ook de chirurgen beschikken over een realtime overzicht. Aandachtspunt voor 2015 is het doorontwikkelen van het integraal risicomanagement. 4. Bespreking patiëntenproces Oudere patiënt met coloncarcinoom die operatief wordt behandeld en nadien complicaties krijgt 4.1 Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Screening op ondervoeding op de poli De wijze van screening op ondervoeding binnen het Gelre verschilt per afdeling. Hier is bewust voor gekozen zodat de werkwijze aansluit bij de betreffende patiëntengroepen. Deze registraties worden nu gecombineerd en voor 2015 kan men eenduidige cijfers aanleveren. Pagina 2 van 7

3 4.1.2 MDL-scopie binnen 24 uur Beide locaties van de Gelre nemen deel aan bevolkingsonderzoeken. De MDL in Zutphen is daarvoor versterkt. Daarnaast zijn verpleegkundige specialisten opgeleid om eenvoudige scopieën uit te voeren. Het ziekenhuis beschikt daarmee over voldoende capaciteit om de scopieën binnen 24 uur te kunnen te kunnen uitvoeren Time-out bij endoscopische verrichtingen Het Gelre heeft de scopepas geïmplementeerd als time-out voor scopieën. Het ziekenhuis heeft dit opgezet naar voorbeeld van de Surpass. Het stopmoment is zo ingericht dat men niet verder kan zonder deze timeout Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Voor een ingreep komen patiënten bij een oncologieverpleegkundige die een eerste screening uitvoert. In principe wordt dit bij opname gedaan en voor colorectale patiënten wordt dit poliklinisch gedaan. Wanneer uit de screening blijkt dat er risico s zijn, wordt een geriater betrokken bij het opstellen van het behandelplan. 4.2 Coördinatie en samenwerking waaronder hoofdbehandelaarschap, MDC, ketensamenwerking Er zijn op dit moment nog twee (verschillende) zorgpaden ten aanzien van colorectale patiënten voor beide ziekenhuizen. Deze komen in grote lijnen overeen en er wordt gewerkt aan een Gelrebreed zorgpad coloncarcinoom. Het Gelre heeft reeds voor de verschillende tumoren één gezamenlijke tumorwerkgroep en één oncologiecommissie. 4.3 Behandeling Peri-operatieve fase (TOP: tijdige AB, time-out, sign-out) Bij de intake van de patiënt wordt de ASA-klasse bepaald voor bepaling van de wijze van sedatie. In geval er sprake is van ASA 3/4 gebeurt dit door de sedationist. De inspectie heeft het ziekenhuis verzocht om het protocol sedatie toe sturen. In de cijfers is er een verschil te zien tussen de twee locaties van het Gelre voor wat betreft laparoscopische en open resecties. Men was zich hier van bewust en heeft sinds 2014 aanpassingen in het beleid gemaakt. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft het ziekenhuis een auditrapport toegezonden van de audit op het operatieve proces, uitgevoerd door Medirisk. Het auditrapport was overwegend positief, de kwaliteit van de Surpass en de dubbelcheck vroegen volgens het rapport nadere aandacht. Zelf wil het Gelre in het komende jaar aandacht besteden aan de cultuur op de OK. Pagina 3 van 7

4 4.3.2 Wondzorg Op beide locaties is de Texasclassificatie geïntroduceerd. Volgend jaar zal het ziekenhuis over cijfers beschikken. De registratie is wel lastig gebleken omdat er overlap is met de registratie van de diabetische voet SEH/IC-zorg Er is een HAP/SEH-werkgroep opgericht die kijkt naar integrale samenwerking in de acute keten. Ten aanzien van aanvragen van diagnostiek zijn er afspraken met de HAP zodat patiënten in het weekend niet altijd opgenomen hoeven te worden voor diagnose. Eerst wordt er nu gewerkt aan de samenwerking te aanzien van de verdere behandeling en daarna wordt gekeken naar de infrastructuur. In 2015 zal er verdere afstemming plaatsvinden over de IC-zorg binnen het Gelre. De twee groepen intensivisten gaan onder begeleiding van een bemiddelaar verder werken aan de samenwerking. 4.4 Zorg en monitoring Pijnbeleid en registratie De indicator voor pijnmeting is per verpleegafdeling inzichtelijk. Patiënten worden niet gescoord wanneer er geen pijn is bij opname en ook geen reden is om aan te nemen dat dit zal veranderen. Het Gelre kijkt nu naar de wijze van registreren om te voorkomen dat deze werkwijze een vertekend beeld geeft Voortgang Elektronisch Voorschrijf Systeem voor medicatie Het EVS is in 2014 volledig geïmplementeerd. Dit is terug te zien in de VIM-meldingen, met name de aard van meldingen is veranderd. Het ziekenhuis heeft voor het komende jaar als target een 25% reductie van toedieningsfouten Integratie van psychosociale zorg Het Gelre werkt met de Lastmeter, met als doel het tijdig signaleren van behoefte aan psychosociale steun en het bespreekbaar maken van ervaren problemen. Men kijkt nu naar het inrichten van de vervolgstappen op basis van een eventuele signalering. Dat gebeurt nog ad hoc op dit moment. 4.5 Ontslag en overdracht Dossiervoering De medische dossiervoering heeft de voortdurende aandacht om verdere verbeteringen te realiseren. De betreffende afdelingen krijgen een terugkoppeling wanneer medische dossiers niet compleet zijn of wanneer ontslagbrieven niet op tijd verstuurd zijn. Er worden verschillen geconstateerd tussen diverse vakgroepen/maatschappen. Met de komst van SAP wordt gewerkt aan meer eenduidigheid. Via het EVS is rechtstreeks het actuele medicatie overzicht beschikbaar. Pagina 4 van 7

5 4.5.2 Tijdige signalering van complicaties/uitzaaiingen Na de initiële behandeling is er een gestandaardiseerde follow-up. Complicaties worden bijgehouden in het EPD om deze beter inzichtelijk te maken. 4.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg(patiënt) Vier jaar geleden is het Gelre gestart met een analyse/evaluatie om inzicht te krijgen in de klachtafhandeling vooruitlopend op de Wkkgz. Dat heeft geleid tot scholing voor het lokale klachtentraject en op dit moment kijkt men naar mogelijkheden voor de hervorming van de klachtencommissie. Uit de analyse is naar voren gekomen dat de commissie nu juridisch kijkt naar klachten terwijl de wens is dat dit meer zorginhoudelijk zou moeten zijn. In reactie hierop is heeft de inspectie aangegeven graag meer informatie te willen over de opmerking in het klachtenjaarverslag dat er sprake geweest zou zijn van een klacht waarbij de commissie niet bevoegd zou zijn geweest om een uitspraak te doen. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS-thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Medicatieverificatie bij opname en ontslag loopt via het EVS en men is tevreden met de huidige cijfers High risk medicatie Tijdens de NIAZ audit bleek niet overal een dubbelcheck uitgevoerd te worden bij toediening. Dit is een aandachtspunt. Het ziekenhuis ziet dat er ten aanzien van medicatieveiligheid veel taken bij de verpleegkundigen liggen. Men probeert te zorgen voor een lastenverlichting door zoveel mogelijk medicatie toedieningsgereed aan te leveren. 5.2 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De vakgroepen werken aan een dashboard om inzichten te krijgen ten aanzien van indicatoren. Tijdens de jaargesprekken die per vakgroep worden gehouden worden dashboards besproken en gaat men in op visitatierapporten. Er vindt overleg plaats tussen de medische staf en de VAR. Daarbij is onder andere aandacht voor medisch teamwork en communicatie tussen artsen en verpleegkundigen. In de afgelopen jaren is in de VAR aandacht besteed aan digitalisering. Op dit moment zijn de beroepsprofielen 2020 het grootste vraagstuk Er zijn door de verpleegkundige beroepsgroep vragen over dit onderwerp gesteld. Pagina 5 van 7

6 5.3 BIG-(her)registratie verpleegkundigen De personeelsadministratie houdt alle BIG-(her)geregistreerde medewerkers in het ziekenhuis bij. 5.4 Medisch specialist 2015 Het Gelre heeft gekozen voor een standaard coöperatiemodel. Ten tijde van het jaargesprek waren de afspraken in een vergevorderd stadium. Om bevoegdheden van de raad van bestuur duidelijk vast te leggen is er binnen het model gekozen voor een overeenkomst met iedere individuele arts. 5.5 Calamiteiten meldingen (waaronder borging maatregelen) Voorafgaand aan het jaargesprek heeft het Gelre de inspectie uitgebreide informatie toegezonden over de stand van zaken rondom verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteiten. De borging hiervan was in het overzicht van locatie Apeldoorn niet in alle gevallen duidelijk. In het overzicht van locatie Zutphen was dit wel het geval. Het Gelre geeft aan dat de door de inspectie gestelde termijnen voor het uitvoeren van calamiteitenonderzoek te kort zijn. Met name in geval van complexe casuïstiek of onderzoek waarbij sprake is van ketenzorg en andere partijen betrokken moeten worden. De inspectie heeft aangegeven dat in dergelijke gevallen altijd uitstel aangevraagd kan worden. 5.6 Tumorresten bij de behandeling van een mammacarcinoom. Het onderwerp tumorresten bij behandeling van een mammacarcinoom komen aan de orde bij MDO-besprekingen, waar alle foto s gezamenlijk worden bekeken. De vakgroep chirurgie onderzoekt de mogelijkheid om te gaan werken met jodiumzaadjes. Daarnaast is gekozen om de mammachirurgie op één locatie te doen voor meer volume/specialisatie. De peroperatieve echo, nieuwe technieken en directe reconstructies zijn dan bovendien beter te organiseren. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het Gelre stuurt voor 1 maart 2015 een kopie van het convenant medicatieveiligheid ter kennisgeving voor de projectgroepen die zich bezig houden met dit onderwerp. - De inspectie verzoekt het Gelre voor 1 maart 2015 het protocol sedatie toe sturen. - De inspectie ontvangt voor 1 maart 2015 nadere informatie over de opmerking in het klachtenjaarverslag dat er sprake geweest zou zijn van een klacht waarbij de commissie niet bevoegd zou zijn geweest om een uitspraak te doen. Pagina 6 van 7

7 - De inspectie heeft het ziekenhuis verzocht het nieuwe strategische ziekenhuisbeleid ter kennisgeving toe te zenden wanneer dit beschikbaar is. - Het ziekenhuis heeft aangegeven toe te willen naar verantwoording als één ziekenhuis. Het Gelre wil naast één jaargesprek, ook de cijfers voor het ziekenhuis als één geheel aan gaan leveren. De inspectie heeft aangegeven het Gelre voor 1 april 2015 te zullen berichten over de criteria die hier voor gelden. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7