verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Diaconessenhuis Meppel, onderdeel van Zorgcombinatie Noorderboog

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 28 januari 2015 Omschrijving VGR-nummer Datum 23 oktober 2014 Plaats Meppel verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Diaconessenhuis Meppel, onderdeel van Zorgcombinatie Noorderboog 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek voerde de inspectie een onaangekondigd bezoek uit aan drie afdelingen van het Diaconessenhuis in Meppel (hierna: ziekenhuis). Dit betroffen de afdelingen cardiologie, chirurgie en kindergeneeskunde. Op de eerste twee afdelingen toetste de inspectie het onderwerp kwetsbare ouderen, registratie verpleegkundige indicatoren en de high risk medicatie (klaar maken en toedienen van parenteralia). Op de kinderafdeling sprak de inspectie kort over de gevolgen voor het zorgaanbod en de personele bezetting na het sluiten van de afdeling verloskunde. Van deze bezoeken is geen aparte verslaglegging gemaakt, waarvan toepassing zullen bevindingen in onderstaand verslag zijn meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Feitelijke onjuistheden die u heeft aangeven per brief van 11 december 2014 zijn verwerkt in dit verslag. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Mevrouw drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. De heer H. Schoo zal haar per 1 maart 2015 opvolgen.

2 Ziekenhuis Fusie Per 1 januari 2015 fuseert de Zorgcombinatie Noorderboog met de Stichting Isala Klinieken (hierna de Isala). Na deze fusie wordt de Zorgcombinatie Noorderboog gesplitst in twee juridische entiteiten (Diaconessenhuis en VV&T) waarna het ziekenhuis in een periode van enkele jaren zal integreren met de Isala. De VV&T zal na afsplitsing fuseren met De Stouwe in Meppel. Voor de fusie van Noorderboog met de Isala is het CM-traject doorlopen en goedgekeurd, het NZA-traject is bijna klaar. De tweede fusie (het VV&T-deel) staat gepland voor 1 juli Eerst doorloopt de organisatie alle adviestrajecten en legt daarna het plan voor aan de NZA en ACM. Omdat de bestuurder van de Noorderboog per 1 januari 2015 uit dienst treedt, zal de bestuurder van de Isala, die dan ook de bestuurder van Noorderboog is, dit traject overnemen. Decentralisatie/ centralisatie De samenwerking met de eerste lijn (anderhalve lijn) is in de afgelopen jaren verder vormgegeven en verbeterd. De herinrichting van de acute lijn staat los van de fusie. De huisartsen worden betrokken bij cruciale beslismomenten en denken mee in het proces. Zorgverzekeraar De onderhandelingen zijn in volle gang en verlopen moeizaam. Beide ziekenhuizen trekken samen op in de onderhandelingen. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Anderhalf jaar geleden is het ziekenhuis begonnen om indicatoren in een dashboard in beeld te brengen. Het ziekenhuis hanteert één dashboard kwaliteit en patiënt veiligheid welke als stuurinstrument wordt ingezet op bestuurlijk niveau en beschikbaar is voor de RVE s. De VMS-thema s zijn verwerkt in dit kwaliteitsdashboard. Aan indicatoren is een eigenaar gekoppeld. Indien uitkomsten onder de norm scoren kan dit aanleiding zijn tot het opstellen van een verbeterplan. Monitoring vindt plaats middels de kwartaalrapportage Kwaliteit en Patiëntveiligheid. Kritische elementen uit de indicatoren worden geïnventariseerd en voorzien van een probleemeigenaar. Daarna komt het onderwerp terug in een rapportage welke is opgebouwd volgens de PDCA-cyclus. Ook de opvallende cijfers uit de HSMR zijn op deze wijze opgepakt en gedocumenteerd. Tijdens het ochtendbezoek kwam de productive ward aan de orde, dit is goed neergezet en effectief. Medewerkers voelen zich betrokken bij de onderwerpen die voor verbetering vatbaar zijn. De maandelijkse visuele feedback stimuleert afdelingen tot verder verbeteren. Het ziekenhuis voert prospectieve risicoanalyses uit bij grote wijzigingen. Klant, kwaliteit en kosten (de drie K s) komen terug in de beschreven kritische punten. De lijnmanager pakt de onderdelen op en rapporteert vervolgens hierover conform gestandaardiseerde afspraken. 4. Bespreking Patiëntenproces De inspectie heeft vooraf aangegeven dat zij graag het zorgpad wil bespreken van een kwetsbare oudere die vanuit het verpleeghuis is ingestuurd met hartklachten. Pagina 2 van 7

3 Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Patiënten met hartklachten worden opgenomen op de opname-unit voor cardiologie (aparte afdeling). Met de ambulancedienst en de Isala zijn duidelijke afspraken gemaakt welke patiënten wel en niet in Meppel terecht kunnen. De medicatieverificatie vindt plaats door de apotheek tijdens kantooruren. Bij een niet complete lijst belt de arts met de verpleeghuisarts of vraagt hij de apotheek dit te doen. De verpleeghuizen werken veelal met hetzelfde (medicatie- )systeem,dus gegevens zijn eenvoudig beschikbaar. Bij een geplande opname vanuit de thuissituatie vindt het medicatieverificatiegesprek vooraf plaats. De medicatie staat dan klaar en de hoofdbehandelaar hoeft bij een opname alleen de laatste check te doen en te accorderen. In de avonduren voert de spoedarts de verificatie uit. Binnen 24 uur is de verificatie rond. Met de komst van het LSP worden binnenkort ook de apotheekhoudende huisartsen aangesloten. De aangeleverde cijfers over STEMI bleken niet te kloppen en waren verkeerd aangeleverd. In 2012 mochten patiënten ook onder deze noemer worden beschreven als zij terugkwamen na de ingreep voor verder herstel. Nu is daar een andere codering voor (nabehandeling na STEMI). Coördinatie en samenwerking De cardioloog is de hoofdbehandelaar. Bij opname op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Eenmaal per week vindt een hartrevalidatie-overleg plaats, deze is multidisciplinair. De nieuwe patiënten worden besproken om te zien of hartrevalidatie van toepassing is. Bij kwetsbare ouderen kan dit ook een aangepast traject zijn. De indicatie voor hartrevalidatie is ruim gesteld. Het ziekenhuis heeft een geformaliseerde overeenkomst met de Isala voor de bezetting van intensivisten op de IC. PDMS is (nog) niet gerealiseerd. Buiten kantooruren neemt de voorwacht (internist) contact op met de intensivist voor overleg bij problemen. Bij de profielkeuze is het bestaansrecht van de IC in Meppel een onderdeel van de discussie. De echte IC-patiënt ligt in de Isala. De wens is om van de huidige IC een High Care te maken. Er is een Bow Tie uitgevoerd op kwaliteit en veiligheid. De Bow Tie analyse is in samenspraak met Isala uitgevoerd om in het kader van de fusie onbedoelde schade en bedreigingen vroegtijdig te onderkennen. ICT (PDMS) staat bovenaan de prioriteitenlijst bij de aanstaande fusie. Het plan is om vier High Care bedden te behouden. Indien dit echt realiteit gaat worden dan houdt de bestuurder de inspectie vooraf actief op de hoogte (profielkeuze) en volgen separate afspraken. Een IC-visitatie is eind 2013 uitgevoerd, de conclusie is dat de huidige IC voldoet aan level 1. De inspectie is nog in afwachting van de conclusies van de visitatiecommissie en het daarop geformuleerde verbeterplan. Behandeling Bij een patiënt met hartklachten is het maken van een ECG en het bloed prikken voor laboratoriumonderzoek standaard. Eventueel vindt aanvullend onderzoek Pagina 3 van 7

4 plaats zoals een echo of een X-thorax. In principe worden deze patiënten niet op de SEH aangeboden maar gaan ze rechtstreeks naar de Eerste Hart Hulp (EHH). Daarna wordt beleid bepaald (naar huis, conservatief of invasief ingrijpen) afhankelijk van het risicoprofiel (Grace Score) van de patiënt. Hartkatheterisatie kan in het ziekenhuis plaats vinden, overplaatsing is hiervoor niet nodig. Een enkele keer wordt een patiënt overgeplaats,t bijvoorbeeld voor het weekend, omdat de Isala een 24/7 voorziening heeft voor hartkatheterisatie. De maatschap cardiologie ziet geen belemmering in de samenwerking met de Isala, die is van oudsher goed. Cardiologie is bij uitstek ketenzorg, de fusie heeft daar geen nadelige invloed op. De non-stemi s (met overlijden) worden nader toegelicht, de reden van overlijden is tot op patiëntniveau onderzocht door de cardiologen. De toelichting is voldoende. Zorg en monitoring EVS (Elektronisch voorschrijven van medicatie) EVS is klinisch rond, poliklinisch nog niet. De bedoeling is om in januari 2015 te starten met het poliklinische deel (pilot). De wens is om het nieuwe systeem te kunnen koppelen aan het LSP. High Risk Medicatie Het klaarmaken en toedienen van high risk medicatie is op twee verpleegafdelingen geobserveerd en besproken. Dit proces verloopt volgens de gemaakte afspraken. Punt van aandacht is de check van de infuuspompen bij iedere patiënt met een infuus op de overdrachtsmomenten. Productive Ward als verbetertool is op alle verpleegafdelingen ingevoerd en geeft een positieve stimulans aan de verbetercultuur. Pijn De implementatie van het drie keer daags vragen naar de pijnscore (VAS) en de registratie hiervan is in de verpleegkundige dossiers grotendeels op orde. Dit kwam ook naar voren tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek aan twee verpleegafdelingen in de ochtend. In 2014 is bij de orthopedie de pijnmedicatie veranderd, om de pieken in ervaren pijn te verminderen. Dit heeft een positieve invloed gehad op de VAS-scores. De laatste kwartaalcijfers geven een percentage van 11% ondraaglijke pijn (score >7) aan, dit is nog steeds hoog. Vanuit de anesthesie is hier overleg over, om verder te verbeteren. Voor electieve patiënten wordt bij de preoperatieve screening het pijnbehandelplan al vastgesteld en in Klinicom vastgelegd. Screening ondervoeding op de poli is ingevoerd In tegenstelling tot 2013, vindt screening op ondervoeding nu wel plaats bij vrijwel alle electieve patiënten op de polikliniek via het opname servicepunt. Decubitus Decubitus is goed geregistreerd. De huidige scores zijn inzichtelijk en voldoen aan de eigen doelstelling. Vorig jaar was de score hoog, hier zijn gerichte acties op gezet. De metingen worden per kwartaal op afdelingsniveau teruggekoppeld, de wens is om dit real-time te kunnen doen net zoals dit voor de het onderwerp kwetsbare ouderen wordt gedaan. Pagina 4 van 7

5 Ontslag en overdracht Medicatieverificatie bij ontslag vindt plaats door het apotheekservicepunt. Bij het ASP staat de thuismedicatie geregistreerd. Bij ontslag vindt een check plaats met de ziekenhuismedicatie (die doorgebruikt moet worden) en de thuismedicatie. Bij verschillen vindt overleg plaats met de hoofdbehandelaar. Dit systeem werkt goed. In de regio maken de apothekers gebruik van een regio-formularium wat bijdraagt aan een beperkte mate van medicatieomzetting. Dit werkt naar tevredenheid. Er is een specialist ouderengeneeskunde (SOG) in huis. De liaisonverpleegkundige draagt bij aan een vloeiende overgang naar het verpleeghuis. Bij de orthopedie komt de SOG bij opname in huis, dit is in het weekend niet het geval. Het ziekenhuis is samen met de Isala een polikliniek ouderengeneeskunde in Meppel gestart. Huisartsen kunnen hier ook gebruik van maken. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) In november 2013 vond de visitatie plaats van de vakgroep cardiologie. Complicatiebesprekingen vinden plaats. Het hangt van de ziekenhuislocatie af waar de complicatie wordt geregistreerd (aan de bron). De afspraken tussen beide ziekenhuizen zijn helder. Complexe patiënten of patiënten met veel complicaties blijven in de Isala onder controle. Mocht na de behandeling van een patiënt in de Isala er problemen in Meppel ontstaan, dan is na stabilisatie de patiënt heel snel overgeplaatst naar de Isala. Beeldmateriaal kan digitaal worden doorgestuurd. De rapportages van (H)SMR 1 en OLO 2 heeft de inspectie ingezien. Het realiseren van een betrouwbare registratie is veel werk geweest voor het ziekenhuis. De verpleegduur blijkt in Meppel aanzienlijk lager dan het landelijk gemiddelde. Op de OLO wordt actief gestuurd. Een commissie voert dossieronderzoek uit naar vermijdbare zorggerelateerde schade op basis van dossiers van overleden patiënten. De resultaten worden gerapporteerd aan en besproken met de leden van de medische staf en de bestuurder. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis heeft de BIG-herregistratie van verpleegkundigen op orde, een mini- audit wees dit ook uit. Medewerkers kunnen zelf actief hun dossier bijhouden, dit werkt goed. Medisch specialist 2015 Het ziekenhuis en de Isala kiezen voor een Medisch specialistisch bedrijf (MSB). Dit traject gaat samen met de ontwikkelingen bij de Isala en de bestuurders van beide ziekenhuizen begeleiden dit. Er gaat één MSB ontstaan en dit is goedgekeurd door de ACM. Streefdatum hiervoor is 1 januari Dan is tevens één medische staf voor beide ziekenhuizen een feit. Het traject wordt constructief door beide medische staven vormgegeven. Het is een goed vertrekpunt om de verschillende vakgroepen later vorm te geven. 1 HSMR = Hospital Standard Mortality Rate 2 OLO = Onverwacht Lange Opnameduur Pagina 5 van 7

6 Calamiteiten meldingen De inspectie geeft aan dat het aantal calamiteiten over de laatste 365 dagen erg laag is. Het ziekenhuis behoort hiermee tot de P10. Na enige discussie lijkt een mogelijke oorzaak te kunnen zitten in een te strakke definiëring van de definitie calamiteit. Het ziekenhuis zal met de gegeven toelichting nogmaals kijken naar de VIM-meldingen met een hoge score. Het ziekenhuis is goed gestegen in het aantal VIM-meldingen, dat is een positieve ontwikkeling. Cliëntenraad De cliëntenraad heeft deelgenomen aan de selectie van afdelingen en instrumenten om patiënttevredenheid te meten. Het inzetten van een mysterypatient is eveneens een wens. Een verzoek hiervoor is door de cliëntenraad ingediend bij de raad van bestuur. De spiegelgesprek bijeenkomsten zijn goed bezocht en gewaardeerd. Gedrag en beleving komen hierbij goed aan bod. De cliëntenraad is altijd aanwezig bij de spiegelgesprekken. De raad van bestuur is niet alleen beleidsmatig bij het reilen en zeilen van het ziekenhuis betrokken, maar ook zichtbaar in huis. Verpleegkundig Advies Raad (VAR) Alle vacatures zijn opgevuld. De achterban kent de VAR steeds beter. Elke afdeling heeft een aandachtsvelder om vanuit de VAR een goede verbinding te hebben met de werkvloer. De VAR heeft ook de VVT onder zich. De cliëntenraad en VAR hebben geregeld overleg met elkaar. De VAR spreekt eveneens met de raad van toezicht en vereniging medische staf (rol: partnerschap). Sedatie buiten OK Twee medewerkers zijn in opleiding tot sedationist. De planning is om over een half jaar geheel te voldoen aan de richtlijn. Na mei 2015 zal de inspectie een onaangekondigd bezoek op dit onderwerp uitvoeren. Klachtencommissie Het verslag van de klachtencommissie in het jaardocument is te summier. De inspectie verzoekt om over het verslagjaar 2014 volledig te zijn, inclusief welke verbetermaatregelen zijn gerealiseerd. Kinderafdeling De kinderafdeling heeft, door de sluiting van verloskunde, een kleiner aanbod van patiëntjes gekregen, zowel in aantal als in complexiteit. Een aantal personeelsleden is al vertrokken. Eerst wordt de fusie afgerond, daarna wordt een besluit genomen voor wat betreft het bestaansrecht van deze afdeling in Meppel. Deze tijdspanne kan leiden tot risico s voor de continuïteit en het op orde houden van de vaardigheden. De bestuurder is zich hiervan bewust. Waarschijnlijk ontstaat na de fusie één grote vakgroep kindergeneeskunde waarbij verpleegkundigen over de locaties heen kunnen worden ingezet. De wens is om dit zo snel mogelijk na de fusie te realiseren. Pagina 6 van 7

7 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie ontvangt binnen een maand de conclusie van de IC-visitatie, welke eind 2013 is uitgevoerd, evenals het daarop geformuleerde verbeterplan. 3 - Indien het besluit wordt genomen dat de IC-level I verdwijnt en overgaat in een High Care afdeling met vier bedden houdt de bestuurder de inspectie vooraf actief op de hoogte (profielkeuze) en volgen separate afspraken. - De bestuurder stuurt voor het einde van het jaar de derde kwartaalrapportage op van de stuurinformatie voor kwaliteit en veiligheid. 4 - De bestuurder verstrekt voor het einde van het jaar aan de inspectie de conclusie en daaruit voortvloeiende verbeterpunten voortkomend uit de laatste interne audit over high risk medicatie. 5 - De inspectie wil eind april 2015 geïnformeerd worden over de stand van zaken implementatie poliklinisch elektronisch voorschrijven van medicatie. - Indien over het laatste kwartaal van 2014 de pijnscore >7 (ondraaglijke pijn) 10% of hoger is, dan informeert de bestuurder de inspectie. Daarbij geeft het ziekenhuis een analyse en een plan van aanpak om de hoge scores te verminderen. - Het ziekenhuis stuurt het jaarverslag van de cliëntenraad 2014 op, zodra deze gereed is. - Na mei 2015 zal de inspectie een onaangekondigd bezoek uitvoeren op het onderwerp sedatie buiten de OK - De bestuurder stuurt in januari 2015 de top drie van verbeterpunten voortvloeiend uit de analyse dossieronderzoek (nav OLO en (H)SMR) toe aan de inspectie. - Het ziekenhuis stuurt in januari 2015 de uitkomsten van het interne onderzoek naar de VIM-meldingen met een score van drie toe aan de inspectie. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 3 De inspectie heeft de stukken op 15 december 2014 ontvangen. 4 De inspectie heeft de kwartaalrapportage over het 3 e kwartaal op 15 december 2014 ontvangen. 5 De inspectie heeft de stukken op 15 december 2014 ontvangen. Pagina 7 van 7