Definitief verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het MC Slotervaart, Amsterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T F T DEFINITIEF V Datum 15 februari februari 2016 Omschrijving Definitief verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het MC Slotervaart, Amsterdam VGR VGR Datum 17 december 2015 Plaats Amsterdam Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het MC Slotervaart (hierna: het ziekenhuis) voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Zowel door de directie van het ziekenhuis als van de zijde van de inspectie is een agendapunt toegevoegd. Hierna is de agenda definitief vastgesteld. Dit definitieve verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Stand van zaken ziekenhuis Uitplaatsen kindergeneeskunde en verloskunde De directie vermeldt dat de zorgverzekeraar in 2013 aan het ziekenhuis had aangegeven om vanaf 2014 geen verloskundige zorg in het ziekenhuis meer te contracteren. Uiteindelijk werd het ziekenhuis nog een jaar extra gegund door de verzekeraars om dit te kunnen regelen (tot 1 januari 2016). Zonder een afdeling verloskunde zag de directie ook voor de afdeling kindergeneeskunde geen goede toekomst. Vanaf maart 2015 werd daarom gezocht naar een partner voor de verloskundige- en kindergeneeskundige zorg van het MC Slotervaart. In juni 2015 zijn de gesprekken om te kijken of kan worden samengewerkt met het VU medisch centrum (VUmc) gestart. In november werd duidelijk dat gespecialiseerde verpleegkundigen, vooral van de kinderafdeling reeds elders werk vonden, en de verpleegkundige bezetting van deze afdeling vanaf december 2015 niet meer zou kunnen worden gegarandeerd. De gesprekken met het VUmc zijn hierdoor versneld. Medio november 2015 was er overeenstemming om versneld, per 7 december 2015, de klinische kindergeneeskunde uit te plaatsen. Bij afwezigheid van klinische kindergeneeskunde werd de verloskunde in het ziekenhuis ook direct kwetsbaar. Op zaterdag 12 december om 17:00 uur was er Pagina 1 van 6

2 bestuurlijk akkoord om de verloskunde over te plaatsen vanaf maandag 14 december De in het ziekenhuis onder behandeling zijnde (bijna) a terme zwangeren waren in de laatste twee weken over deze mogelijke verandering ingelicht. De directie van het ziekenhuis heeft zich eerst gericht op het bereiken van een bestuurlijk akkoord met Vumc. Daarna zijn alle, intern en extern, betrokkenen in de keten van zorg, de verwijzers en andere partijen in Amsterdam diezelfde middag ingelicht. De directie geeft aan bij alle beslissingen de patiëntveiligheid voor ogen te hebben gehad. Het regionaal overleg acute zorg (ROAZ) is echter pas op vrijdagmiddag 11 december 2015 geïnformeerd. De inspectie is voor het eerst door de directie van het ziekenhuis op 24 november 2015 telefonisch geïnformeerd over de voorgenomen verschuiving van de moeder en kindzorg. Eerder communiceren over voorgenomen verplaatsing van zorg is naar de mening van de directie in de huidige constellatie van de zorg niet mogelijk vanwege zorginhoudelijke, maar ook zakelijke belangen. De inspectie geeft evenwel aan verschuivingen van acute zorgprocessen, en in het bijzonder de moeder en kindzorg, als zeer risicovol te beschouwen voor de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Juist met het oog hierop en op de continuïteit van zorg is het tijdig betrekken van het ROAZ en de daarin vertegenwoordigde zorgpartijen van groot belang. De inspectie begrijpt dat het bestuur bij dergelijke processen een belangafweging maakt tussen zakelijke aspecten en communicatie over onderhandelingen in relatie tot de patiëntenzorg, maar uiteindelijk dient het patiëntenbelang voorop te staan en gewaarborgd te zijn. Het ROAZ heeft op deze wijze zijn verantwoordelijkheid niet juist kunnen invullen. De inspectie staat op het standpunt dat in dit proces alle betrokkenen, inclusief de toezichthouder zelf, door het ziekenhuis te laat zijn geïnformeerd en dat daardoor grote risico`s voor de patiëntveiligheid zijn gelopen. De inspectie heeft bij een onaangekondigd bezoek ter toetsing van de moeder en kindzorg op 7 december 2015 de directie verzocht om per ommegaande met alle betrokkenen (eerstelijn, ambulancedienst, ROAZ, omliggende ziekenhuizen) te communiceren. De directie geeft aan dat het de voorkeur had om eerder een bestuurlijk akkoord te bereiken. Doordat het voor het ziekenhuis een ingewikkeld en onbekend proces is geweest, is deze doelstelling niet gehaald. Het bestuur neemt nota van de opmerking van de inspectie. De inspectie vraagt wat de risico`s zijn van de volgende door het ziekenhuis voorgenomen verschuivingen van zorg, zoals die van de cardiologie, chirurgie en de Intensive Care (IC). Het ziekenhuis geeft aan dat betreffende cardiologie en chirurgie het niet gaat over uitplaatsing, maar over het aantrekken van zorg. Betreffende de voorgenomen uitplaatsing van de Intensive Care heeft het ziekenhuis een uitbreide analyse, waaronder een PRI (prospectieve risico analyse), verricht en legt deze ter advisering voor aan diverse betrokkenen. De directie geeft een overzicht van overige relevante actualiteiten: In 2015 heeft het ziekenhuis de NIAZ accreditatie behaald. Het intensieve toezichttraject van de inspectie heeft het ziekenhuis geholpen om tot een cultuurverandering te komen. De terugvordering van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) is betaald. Met de belangrijkste zorgverzekeraars zijn contracten gesloten voor De jaarrekening 2014 van het ziekenhuis werd in november 2015 gedeponeerd en daarmede is dat traject afgerond. Pagina 2 van 6

3 De besprekingen over het uitplaatsen van de Intensive care (IC) en de oncologische chirurgie naar het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) zijn gestart. Met zeven regionale ziekenhuizen zijn gesprekken gaande die betrekking hebben op laboratorium activiteiten. De intentie is om een groot zelfstandig laboratorium op te richten. De Raad van Commissarissen van het ziekenhuis is inmiddels compleet en bestaat nu uit 5 leden. Informatievoorziening door het ziekenhuis De inspectie heeft het punt Informatievoorziening vanuit het ziekenhuis geagendeerd. Zij geeft aan dat gevraagde informatie vaak te laat, na rappels en bovendien onvolledig wordt verstrekt. Ook bij de voorbereiding van dit jaargesprek zijn de documenten en beantwoording van vragen niet tijdig en incompleet aangeleverd. Dit getuigt naar het oordeel van de inspectie niet van een volwassen organisatie. Tevens merkt de inspectie op dat de spontane informatievoorziening naar de inspectie achter blijft bij wat in andere ziekenhuizen gebruikelijk is. De uitplaatsing van de verloskundige en kindergeneeskundige zorg is hier een voorbeeld van. Het MC Slotervaart, en haar rechtsvoorgangers, heeft herhaaldelijk in de publieke en politieke belangstelling gestaan waarbij in ieder geval duidelijk is dat een door politiek en/of samenleving ervaren gebrek aan transparantie het vertrouwen ondermijnt. De inspectie beschikt niet over rechtsmiddelen om een betere informatievoorziening af te dwingen anders dan het vorderen van specifieke informatie, maar is van mening dat het niet past in een normale toezichtrelatie om de informatievoorziening in de juridische sfeer te trekken. Desalniettemin betrekt de inspectie een onderwerp als transparantie wel bij het bepalen van de koers van toezicht en handhaving bij een specifieke instelling. De inspectie verzoekt het ziekenhuis om in het vervolg de inspectie tijdig en compleet te informeren in zake relevante verschuivingen van zorg. Risico`s patiëntveiligheid Aan de hand van een powerpointpresentatie (welke onderdeel is van de verslaglegging) geeft de directie een overzicht van de belangrijkste risico s en de genomen acties om deze te beheersen: Het veiligheidsbewustzijn in de organisatie wordt verder vergroot. De aanspreekcultuur en veiligheidscultuur worden uitgebouwd. Vrijheidsbeperkende interventies (VBI): project opgezet rondom dit thema. Informatieveiligheid: de risico analyse is afgerond, een verbeterplan wordt opgesteld. De medische techniek: borgen van de verbeterslagen. Bespreking patiëntenproces n.a.v. een denkbeeldige patiënt (de vitaal bedreigde patiënt met een meningitis). Triage en spoedeisende zorg Patiënten met meningitis kunnen worden aangemeld via de huisarts, ambulance of als zelfverwijzer op de spoed eisende hulp (SEH) worden gezien. Huisartsen hebben direct telefonisch contact met de medisch specialist over verwijzingen. De medisch specialist informeert de SEH als een patiënt via de huisarts wordt verwacht. Pagina 3 van 6

4 Het is een regionale afspraak dat huisartsen maximaal twee andere ziekenhuizen hoeven te bellen voor een spoedverwijzing. Hebben deze ziekenhuizen geen capaciteit dan heeft het MC Slotervaart alsnog de verplichting tot beoordeling en regelen van opname. Indien de patiënt met de ambulance binnen wordt gebracht, heeft de ambulanceverpleegkundig direct contact met de SEH verpleegkundige. Het nut van prehospitale antibiotica-toediening bij een verdenking meningitis bevindt zich in de onderzoeksfase. Het ziekenhuis doet niet mee aan dit onderzoek. Bij binnenkomst volgt triage door de SEH-verpleegkundige volgens het Manchester triage systeem (MTS). Bij een verdenking meningitis wordt direct de neuroloog gewaarschuwd en worden de vitale parameters gemonitord. Kinderen zullen worden overgeplaatst naar het VUmc nu de kinderafdeling is gesloten. Op dit moment zijn de kinderartsen nog 7 keer 24 uur beschikbaar in het ziekenhuis en kunnen diagnostiek en behandeling instellen. De eerste behandeling (antibiotica) zal in afwachting van het interklinisch transport worden gestart. Voor een actueel medicatie-overzicht van de patiënt bij een spoedeisende opname is het ziekenhuis afhankelijk van de huisarts. Deze kan dan via ZorgDomein een actueel medicatieoverzicht sturen. Het bestuur geeft echter aan dat het een probleem is van alle Amsterdamse ziekenhuizen om een actueel medicatie overzicht te verkrijgen. Patiënten zijn vaak zelf niet op de hoogte van de medicatie die ze gebruiken en worden in meerdere ziekenhuizen behandeld voor verschillende aandoeningen. Er wordt ook gebeld met de apotheek of een eventueel ander ziekenhuis waar de patiënt bekend is om zo het actuele medicatieoverzicht te verkrijgen. Bij twijfel over gebruik van mogelijke antistolling kan met een vingerprik op de SEH worden bepaald of de patiënt deze medicatie gebruikt. In het geval van een geplande opname wordt het actuele medicatieoverzicht via de poliklinische apotheek verkregen. Behandeling Op de SEH is de neuroloog hoofdbehandelaar. Elk ziekenhuis in Amsterdam hanteert dezelfde protocollen (uitgaande van het Academisch Medisch Centrum) met betrekking tot diagnostiek en behandeling van meningitis bij volwassenen. Het is belangrijk dat nergens een vertraging in de diagnostiek optreedt. Bij binnenkomst van de patiënt wordt beoordeeld of direct een lumbaalpunctie (LP) kan worden gedaan of dat eerst een scan ter uitsluiting van contra-indicaties voor een LP moet worden gemaakt. In afwachting van het scanonderzoek, wordt de patiënt wel altijd met antibiotica en corticosteroïden behandeld. Er is een richtlijn van het Centraal begeleidingsorgaan (CBO) met hierin drie indicatoren voor de behandeling van meningitis. De eerste betreft het snel starten van antibiotica ( door tot needle time ), de tweede is het percentage patiënten dat binnen 2 maanden na ontslag wordt gezien op polikliniek en de derde indicator is het percentage patiënten dat voor ontslag een gehoortest heeft gehad. Alleen de tweede en de derde indicator zijn in dit ziekenhuis bekend. Indien nodig wordt de patiënt de eerste 24 uur in contactisolatie verpleegd. Ook de IC beschikt over een isolatiekamer. Wanneer de patiënt op de IC wordt opgenomen, wordt de intensivist de medisch coördinator, het formele hoofdbehandelaarschap blijft bij de behandeld specialist. In het geval van een patiënt met meningitis blijft dat de neuroloog. Deze procedure is schriftelijk vastgelegd. Dagelijks is een multidisciplinair overleg (MDO) waar de intensivist samen met de hoofdbehandelaar het beleid bepaald. De inspectie vraagt het Pagina 4 van 6

5 ziekenhuis om het ziekenhuisdocument met procedures en afspraken in zake hoofdbehandelaarschap/medisch coördinator op de IC aan de inspectie te sturen. Dossiervoering en overdrachten Direct op de SEH wordt het Elektronisch patiënten dossier (EPD) opgestart. Het medisch dossier en het verpleegkundig dossier zijn volledig geïntegreerd. Op alle afdelingen, inclusief de IC, wordt gebruik gemaakt van hetzelfde EPD. Bij opname van de patiënt vanaf de SEH en bij opname op de IC wordt een bericht naar de huisarts gestuurd. Bij ontslag vanaf de IC ontvangt de huisarts een bericht. De inspectie geeft aan dat zij bij overdrachten van zorg toetst of deze voldoen aan de KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). De directie geeft aan niet bekend te zijn met deze Handreiking. Zorg en monitoring early warning score (EWS) In april 2015 is het protocol signaleren van de vitaal bedreigde patiënt opgesteld in het ziekenhuis. De directie geeft aan dat per patiënt de Vroege signaleringsscore (VSS) dagelijks wordt uitgevraagd en geregistreerd. Door middel van veiligheidsrondes en audits wordt dit gecheckt. Bij een VSS van 3 of hoger wordt direct de zaalarts gebeld. Deze kan het Spoed interventie team (SIT) inschakelen. De verpleegkundige belt zelf het SIT indien de zaalarts niet de afspraak nakomt om binnen 30 minuten de patiënt te beoordelen en een behandelplan te maken. Bij een niet pluis - gevoel mag de verpleegkundige ook direct het SIT bellen. Er blijken in de praktijk weinig verpleegkundige die zelf het SIT oproepen. Het SIT bestaat uit een intensivist of arts assistent en een IC verpleegkundige. Een oproep wordt geëvalueerd met de direct betrokkenen door middel van een enquête. Het SIT vult direct na het afronden van de oproep ook een evaluatieformulier in. Het ziekenhuis overlegt in een powerpointpresentatie de uitkomsten van de evaluaties van het SIT. Regioafspraken en overplaatsing Indien de patiënt naar een verpleeghuis wordt overgeplaatst gaat altijd een medische en verpleegkundige overdracht en een actueel medicatieoverzicht mee. Op de afdeling neurologie nemen de verpleeghuisartsen één keer per week deel aan het MDO. Indien het nodig is beoordelen zij ook de patiënt op de afdeling. Alle transfers worden in POINT vastgelegd. Evaluatie van zorg Op de afdeling neurologie vindt wekelijks een complicatiebespreking plaats. Maandelijks wordt door de arts-assistent een presentatie gehouden over voorkomende complicaties. Er worden dan verbeterafspraken gemaakt die een kwartaal later worden geëvalueerd. De evaluatie met de eerstelijn vindt meestal ad hoc plaats. Eén keer per jaar is een bespreking waar alle huisartsen voor worden uitgenodigd. Het lukt de specialisten over het algemeen goed om de medische overdracht op tijd aan de huisartsen te sturen. De inspectie vraagt of het ziekenhuis de niet geplande heropnames registreert. Samen met de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) en de Onverwacht lange opnameduur (OLO) is het een indicator over de kwaliteit van zorg. De directie zegt dat niet geplande heropnames niet consequent worden geregistreerd. In het ziekenhuis is een probleem met de bronregistratie. Uit eerder dossieronderzoek is, volgens het ziekenhuis, gebleken dat er vaak onjuist wordt Pagina 5 van 6

6 gecodeerd. Het verbeteren van de bronregistratie is ingezet in het eerste halfjaar van Het ziekenhuis kan niet aangegeven of de registratie inmiddels zodanig op orde is dat de HSMR 2015 en de overige indicatoren daaruit betrouwbaar kunnen worden bepaald. Het dossieronderzoek van de in het ziekenhuis in 2014 overleden patiënten is in concept klaar. De inspectie vraagt dit rapport toe te sturen. De inspectie vraagt of en hoe het ziekenhuis het patiëntenperspectief meeneemt bij de evaluatie van zorg. Het bestuur geeft aan dat er veel contact is met de cliëntenraad. Deze participeert ook in de veiligheidsrondes waardoor het cliëntenperspectief in beeld is. Het ziekenhuis werkt niet met Zorgkaart Nederland. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Op dit moment heeft de directie geen zorgen over het functioneren van specifieke vakgroepen of individuele zorgprofessionals. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De inspectie heeft ter voorbereiding van het jaargesprek een overzicht gevraagd van de actuele stand van zaken van de verbetermaatregelen die zijn voortgekomen uit de bij de inspectie gemelde calamiteiten in het laatste jaar. Het ziekenhuis heeft dit overzicht niet verstrekt. De inspectie vraagt om dit overzicht alsnog te sturen. Het ziekenhuis geeft aan in 2015 negen calamiteiten te hebben gemeld bij de inspectie. Daarvan zijn zes analyserapporten opgesteld en aan de inspectie verstuurd. De andere onderzoeken zijn nog in behandeling. Overige vragen naar aanleiding van schriftelijk opgevraagde informatie Het overlegde jaarverslag 2014 van klachtencommissie voldoet niet aan de wettelijke eisen (Wkcz art 2, lid 7). De inspectie vraagt van het ziekenhuis om er zorg voor te dragen dat dit verslag conform de wettelijke vereisten wordt opgesteld en aan haar wordt gestuurd. Afspraken en sluiting - De inspectie wordt in het vervolg tijdig en compleet geïnformeerd betreffende voorgenomen verschuivingen van de zorg. - Het ziekenhuis stuurt het document met procedures en afspraken over het hoofdbehandelaarschap op de IC vóór 31 januari 2016 aan de inspectie. - Het ziekenhuis stuurt het rapport en de uitkomsten van het dossieronderzoek van in 2014 overleden patiënten vóór 31 januari 2016 aan de inspectie. - Het ziekenhuis draagt er zorg voor dat het jaarverslag 2014 van de klachtencommissie wordt opgesteld conform Wkcz art 2, lid 7 en aan de inspectie wordt gestuurd vóór 31 januari Het ziekenhuis stuurt het eerder gevraagde overzicht met de actuele stand zaken met betrekking tot de verbeteracties voortgekomen uit calamiteiten vóór 31 januari 2016 aan de inspectie. Pagina 6 van 6