Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Meander Medisch Centrum in Amersfoort

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 2 maart maart 2016 Omschrijving VGR-nummer Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Meander Medisch Centrum in Amersfoort Datum 7 januari 2016 Plaats Meander Medisch Centrum te Amersfoort 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat is besproken. Daarnaast heeft de inspectie voorafgaand het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht en is gesproken met professionals op de spoedeisende hulp (SEH) en de verpleegafdeling chirurgie. De uitkomsten worden vastgelegd in een aparte brief maar zijn in het jaargesprek mondeling meegenomen. 2. Stand van zaken ziekenhuis In april 2015 hebben de Tergooi ziekenhuizen en het Meander MC de intentie tot bestuurlijke fusie afgebroken omdat uit nader onderzoek onvoldoende toegevoegde waarde bleek. Wel wordt de samenwerking voortgezet op de aspecten waar patiënten direct voordeel van hebben. Het ziekenhuis heeft goede waarderingen gekregen in landelijke audits en het patiënttevredenheidsonderzoek. Een onverwachte toename van instroom van patiënten is in 2014 en 2015 adequaat opgevangen. Er wordt nu een stabilisering van de instroom verwacht. Daarnaast wordt de capaciteit van het ziekenhuis vergroot: drie extra operatiekamers en een extra verpleegafdeling worden ingericht. De opnamecapaciteit van het Meander MC, locatie te Baarn naar Amersfoort, wordt overgeheveld.

2 Integraal risicomanagement Het ziekenhuis richt zich al jaren op integraal risicomanagement. In het verleden was de aandacht gericht op patiëntveiligheid in de verouderde ziekenhuisgebouwen op de oude locaties. Nu is een expertteam voor integraal risicomanagement opgericht wat zich bezint op wat integraal nu eigenlijk betekent voor het ziekenhuis. Nu de nieuwbouw is betrokken worden opnieuw risico s uit de verschillende geledingen van de organisatie opgehaald. Zowel top-down als bottom-up zijn strategische en operationele risico s in kaart gebracht. Het ziekenhuis is nu in de fase dat IT-ondersteuning wordt ingericht in de vorm van IProva om risico's systematisch te kunnen vastleggen en opvolgen. De raad van toezicht is hierbij betrokken. Het ziekenhuis heeft voor de patiëntveiligheid de volgende risico s geïdentificeerd; - het beschikbare versus benodigde budget voor zogenoemde dure medicatie. Het ziekenhuis heeft in 2015 dit budget moeten aanvullen uit de eigen reserves; - de zorg voor kwetsbare ouderen; - medicatieveiligheid; - infectiepreventie; - medische technologie. Het ziekenhuis doet prospectieve risicoanalyses (PRI s) maar heeft nog geen overzicht van alle PRI s en deze zijn nog niet in de werkplannen opgenomen. De inspectie wijst op het belang van continuïteit in het uitvoeren van risicoanalyses ten behoeve van de patiëntveiligheid. De bestuurder bericht uiterlijk 1 april 2016 de inspectie welke methodiek voor PRI s zal worden gehanteerd en hoe het ziekenhuis komt tot keuze van de onderwerpen. 3. Bespreking patiëntenproces: Het ziekenhuis heeft een fictieve casus voorbereid van een kwetsbare oudere met acute pijn in de buik en hoge koorts, die in het weekend door de huisarts wordt aangemeld voor spoedopname. Triage en spoedeisende zorg De patiënt wordt telefonisch aangemeld door de huisarts bij de medisch specialist. Hierbij worden bijzonderheden als de reanimatiecode overgedragen. De schriftelijke overdracht van de huisarts komt per brief binnen via Zorgdomein. De patiënt wordt door de ambulance naar het ziekenhuis gebracht en mondelinge overdracht aan de SEH-verpleegkundige vindt plaats. Het aanmeldformulier voor de Spoedeisende hulp (SEH) wordt in het komende kwartaal van 2016 gedigitaliseerd. De SEH-verpleegkundige voert de triage uit, geeft de eerste acute opvang en voert de pijnmeting uit met bijbehorende interventie. De screening op kwetsbaarheid (en op ondervoeding) bij ouderen is in de schriftelijke beantwoording afdoende beantwoord. Het ziekenhuis beschikt over een zorgprogramma Kwetsbare ouderen. De apothekersassistent doet de medicatieverificatie bij opname. Apothekersassistenten zijn ma - vrij van tot uur aanwezig op de SEH. Eind 2016 zal dit worden uitgebreid naar alle dagen tot uur. De arts-assistent chirurgie doet de medische opvang en overlegt met de dienstdoende gastro-intestinale chirurg. Bij piekdrukte kan de SEH-arts in de dagen avonduren bijspringen voor de medische opvang. SEH-artsen zijn in de dag- en Pagina 2 van 5

3 avonddiensten, zeven dagen per week beschikbaar, 24/7-continuïteit kan door SEH-artsen niet worden gerealiseerd, wat betekent dat in de nachtelijke uren ook gebruik wordt gemaakt van arts-assistenten (huisartsen in opleiding). De inspectie vraagt de bestuurder binnen 3 maanden een PRI uit te voeren op de medische bezetting op de SEH in de nachtelijke uren (geen 24/7 SEH-artsen) teneinde inzichtelijk te hebben of de mogelijke risico s voor onveilige zorg op de SEH in de nachtelijke uren voldoende in beeld zijn en verantwoord zijn/worden opgepakt. De toestroom van patiënten was in 2014 en 2015 fors meer dan voorzien. In het ziekenhuis heeft een projectgroep voorstellen voor regulering van de toestroom van patiënten voorbereid en heeft hiervoor overleg met de verschillende vakgroepen. Concrete beleidsaanpassingen intern zijn in voorbereiding. Op de SEH is een Spoed Observatie Unit (SOU) ingericht. Dit is bedoeld als bufferfunctie tussen de SEH en kliniek. De SEH monitort de doorstroom per specialisme ten behoeve van beleidsverandering. Het gebeurt nog regelmatig dat de doorstroom naar de kliniek stagneert. Overleg in ROAZ-verband vindt plaats. Het ziekenhuis merkt op dat patiënten ook afkomstig zijn buiten het gebied van het ROAZ Utrecht en dat daarmee de invloed op regulering van de toestroom naar de SEH beperkt is. De inspectie merkt op dat een te grote toeloop van patiënten op de SEH kan leiden tot onveilige zorg en vraagt derhalve hierop een PRI uit te voeren en over de bevindingen en het daaruit voortvloeiende verbeterplan binnen een redelijke termijn (3 maanden) te rapporteren. Dossiervoering, elektronisch patiëntendossier (EPD) en interne overdrachten Het ziekenhuis heeft één geïntegreerd EPD. Dit betekent dat bijvoorbeeld bij overdracht van de patiënt slechts één systeem hoeft te worden geraadpleegd voor medische en verpleegkundige overdracht, medicatieoverdracht (uit EVS), onderzoeksuitslagen van laboratoria, functieafdelingen en beeldvorming. Interne overdrachten vinden niet plaats via aparte overdrachts-formats omdat iedereen in hetzelfde EPD werkt en interne overplaatsing of doorverwijzing in de reguliere verslaglegging wordt meegenomen. Behandeling Het proces van besluitvorming gebeurt onder leiding van de hoofdbehandelaar. In het geval van de fictieve casus wordt gelijk de intensivist en anesthesist betrokken voor de overwegingen van directe (preoperatieve) doorverwijzing naar de IC of operatiekamer. De operatieve richtlijn wordt nageleefd. De registratie van de time-out wordt in het eerste kwartaal van 2016 gedigitaliseerd, tot die tijd wordt gewerkt met een papieren surpass-formulier, dat nadat alle stopmomenten zijn geregistreerd in het EPD wordt ingescand. Indien er voldoende tijd is komt het geriatrisch team in consult op de SEH of SOU. Dit team bestaat uit een geriater en een geriatrisch verpleegkundige. Zodra de formatie het toelaat kan de geriatrie een actievere rol spelen bij de opname van kwetsbare ouderen. Nu worden patiënten na opname en na de operatie bezocht. De bestuurder zal de inspectie over 3 maanden berichten hoe en per wanneer het geriatrisch team structureel eerder in het zorgpad voor kwetsbare ouderen kan worden opgenomen. Op de IC wordt dagelijks een multidisciplinair overleg (MDO) gehouden. Hieraan nemen de intensivisten, verpleegkundigen, arts-assistenten IC, apotheker en medisch microbioloog deel. Afhankelijk van de opgenomen patiënten nemen ook de medebehandelaren deel. Pagina 3 van 5

4 Voor spoedingrepen wordt structureel OK-tijd ingepland. De verpleegkundige overdracht aan de anesthesiemedewerker gebeurt op de holding. Het operatieverslag is per direct beschikbaar in het EPD. Dit wordt binnen 24 uur uitgewerkt tot een brief aan de huisarts. Het elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS) is in de kliniek geheel ingevoerd. In 2015 is dit ook voor bijna alle poliklinieken doorgevoerd. In 2016 resteren nog de kleinere vakgroepen. Het ziekenhuis verwacht dat dit voor de zomer van 2016 geheel is afgerond. Afgesproken wordt dat de bestuurder de inspectie bericht als op 1 juli 2016 dit nog niet is gehaald, met opgaaf van reden(en) en verwachte datum van afronding. Voor de antistolling is een ziekenhuisbreed protocol beschikbaar in idoc. Naleving wordt getoetst. Zorg en monitoring early warning score (EWS) De evaluatie van het spoed interventie systeem (SIS) is nog niet uitgevoerd. Er is nog geen sprake van een PDCA-cyclus. Het ziekenhuis zal in het jaarverslag van de intensive care de verslaglegging van de evaluatie opnemen. Het zal inzicht geven in de kwantitatieve en kwalitatieve analyses van de SIT-oproepen en hoe zich dit verhoudt tot andere uitkomsten van het ziekenhuis, zoals het aantal reanimaties en onverwachte opnames op de IC. Daarnaast verwacht de inspectie een toelichting hoe het SIS-beleid werd aangepast op basis van deze uitkomsten. De bestuurder zal de inspectie uiterlijk 1 juni 2016 het jaarverslag van de IC toezenden met een passage over de evaluatie van het SIS. Regioafspraken en overplaatsing Op 17 november 2015 heeft de inspectie met een zogenoemd kort themabezoek een toetsing uitgevoerd op Overdracht van zorg bij een kwetsbare oudere uit het ziekenhuis. Het ziekenhuis had dit voldoende op orde. Evaluatie van zorg De inspectie heeft de schriftelijke vragen over de ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwachte opname duur (OLO) als afdoende beoordeeld. Voor de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) wordt de datakwaliteit verbeterd en vindt een analyse plaats van significant verhoogde Standardised Mortality Ratio s (SMR). 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Er zijn geen zorgen over individuele professionals of vakgroepen. De deelname aan Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS) is op schema. Toelichting op kwaliteitsindicatoren-uitvraag De schriftelijke toelichting op volumenormen was afdoende. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het ziekenhuis heeft verbeterplannen opgesteld naar aanleiding van enkele aan de inspectie gemelde calamiteiten. Correspondentie hierover is separaat van dit verslag. De meldcultuur in het ziekenhuis is goed, er wordt steeds vaker overleg gezocht met de RvB over mogelijke calamiteitenmeldingen, naast een constante hoeveelheid VIM-meldingen. De groep van getrainde onderzoekers wordt Pagina 4 van 5

5 momenteel uitgebreid. Dit vraagt veel van het ziekenhuis maar het leereffect van het zelf onderzoek doen naar een (mogelijke) calamiteit levert veel op. De kwaliteit van de hieruit voortkomende verbeterplannen heeft de aandacht. Het inzicht is ontwikkeld dat deze meer in SMART-termen geformuleerd zullen moeten worden en dat verbeteracties gericht dienen te zijn op veranderingen in systemen, processen en gedrag. Waar mogelijk worden interventies ziekenhuisbreed doorgevoerd. Het belang van borging van maatregelen wordt onderkend om herhaling van incidenten te voorkomen. Om te kunnen spreken van voldoende borging worden verbetermaatregelen na implementatie daarvan geaudit. Lean is in de organisatie omarmd als verbetermethodiek. Ook wordt gewerkt aan persoonlijk leiderschap van ondermeer verpleegkundigen. In de organisatie is meer en meer zichtbaar dat verpleegkundigen een actievere rol innemen in de samenwerking met artsen en de relatie wordt daarmee gelijkwaardiger. Samen met de toenemende openheid in meldcultuur concludeert het management dat de aanspreekcultuur in het ziekenhuis is verbeterd. Voor het registreren van veilig incidentmeldingen (VIM) zal worden overgegaan naar itask. Binnen het bureau nazorg van het ziekenhuis is het idee opgevat ook transmurale meldingen over (mogelijke) calamiteiten en incidenten in de keten te gaan registreren en onderzoeken. De inspectie spreekt haar waardering uit voor dit initiatief. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De bestuurder bericht uiterlijk 1 april 2016 de inspectie welke methodiek voor PRI s zal worden gehanteerd en hoe het ziekenhuis komt tot keuze van de onderwerpen; - De inspectie vraagt de bestuurder binnen 3 maanden een PRI uit te voeren op de medische bezetting op de SEH in de nachtelijke uren (geen 24/7 SEHartsen) teneinde inzichtelijk te hebben of de mogelijke risico s voor onveilige zorg op de SEH in de nachtelijke uren voldoende in beeld zijn en verantwoord zijn/worden opgepakt; - De inspectie heeft opgemerkt dat een te grote toeloop van patiënten op de SEH kan leiden tot onveilige zorg en vraagt derhalve hierop een PRI uit te voeren en over de bevindingen en het daaruit voortvloeiende verbeterplan binnen een redelijke termijn (3 maanden) te rapporteren; - De bestuurder zal de inspectie over 3 maanden berichten hoe en per wanneer het geriatrisch team structureel eerder in het zorgpad voor kwetsbare ouderen kan worden opgenomen. - De bestuurder bericht de inspectie als op 1 juli 2016 het afronden van de invoering van EVS op de poliklinieken niet is gehaald met opgaaf van reden(en) en verwachte datum van afronding. - De bestuurder zal de inspectie uiterlijk 1 juni 2016 het jaarverslag van de IC toezenden met een passage over de evaluatie van het SIS. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5