\ie rs 1ag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn ensport. voor de Gezondheidszorg en Maasziekenhuis Pantein in

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn ensport St. ]acobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F \ie rs 1ag 16 Datum december 2014 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer VGR V Datum 29 oktober 2014 Boxmeer Plaats 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaand aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij zal de komende jaren werkzaam zijn bij de WHO. Ziekenhuis Onlangs heeft het ziekenhuis afscheid genomen van één van de bestuurders. Hierdoor bestaat de raad van bestuur nu uit één persoon. Momenteel houdt het ziekenhuis zich sterk bezig met keuzes over haar profiel. Met hulp van een extern bureau onderzoekt deze bestuurder de keuzes en het bijbehorend nieuwe bestuurdersprofiel. De verwachting is dat in het tweede kwartaal van 2015 een tweede bestuurder zal zijn aangetrokken. De huidige bestuurbaarheid van het ziekenhuis is niet in het geding omdat het ziekenhuisdeel van de Organisatie een eigen directeur heeft. Pagina 1 van 6

2 Pantein is een netwerkorganisatie, verschillende zorgtaken zijn onder gebracht onder deze naam. De speerpunten richten zich op chronisch zieken en ouderenzorg en sterk zijn in ketenzorg. Het ziekenhuis blijft zelfstandig en wil een algemeen ziekenhuis zijn met een regiofunctie. De belangrijkste partners in de samenwerking zijn de St. Maartenskliniek en Radboud UMC. Uit een evaluatie met de netwerkpartners is gebleken dat de faciliteiten, korte lijnen en samenwerking met de medische staf als zeer positief beoordeeld worden. Over de snelheid van facilitaire zaken, betrokkenheid bij de toekomstplannen en het onduidelijke partnership (huurder versus partner) zijn de netwerkpartners minder tevreden. De grootste uitdaging is momenteel om financieel gezond te blijven met behoud van kwaliteit en veiligheid. De IC is nog niet opnieuw gevisiteerd, dit staat gepland voor januari Het afgelopen jaar is hard gewerkt aan de cultuur op deze afdeling. Met het Radboud UMC vindt nu een uitwisseling plaats met de verpleegkundigen. Als de nieuwe richtlijn IC bekend is, zal het ziekenhuis samen met Radboud UMC nader kijken naar de IC-faciliteiten. Mogelijk dat aanpassingen noodzakelijk zijn. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid De raad van bestuur heeft een eigen dashboard en momenteel vindt een vertaalslag plaats voor een instrument voor de raad van commissarissen.het is zoeken naar een vorm waarin de meetbare data goed kunnen worden vormgegeven maar ook de meer zachte data (bijvoorbeeld uitkomsten audit). Het ziekenhuis werkt met kwartaalrapportages, bij knelpunten zijn probleemeigenaren benoemd en komen de onderwerpen in de PDCA-cyclus terug. Kleurcoderingen geven per onderwerp aan of het op orde is of dat aandacht noodzakelijk is. De probleemgebieden worden maandelijks gemonitord en bijgestuurd. De kwaliteitsmeclewerkers pakken dit op met de betreffende afdelingen. 4. Bespreking patiëntenproces over een denkbeeldige patiënt: Een 35-jarige vrouw met mammacarcinoom die in het ziekenhuis komt voor een (eerste) operatieve behandeling. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing De patiënte is doorverwezen door de huisarts en komt op de mammapoli. Via de huisarts is de patiënte ingelicht over de onderzoeken en de eventuele bioptie. In de middag vindt een MDO plaats (gedeeld met het Radboud UMC) en zijn de uitslagen bekend. Daarna krijgen de patiënten de uitslag. Bij een kwaadaardige uitslag volgt een gesprek bij de mammachirurg. Patiënte krijgt een paar dagen Pagina 2 van 6

3 bedenktijd om over de voorgestelde behandeling na te denken. Een plastisch chirurg maakt deel uit van het MDO. Pantein heeft in totaal drie mammachirurgen. Eén is volledig mammachirurg, de ander twee doen ook andere ingrepen. De patiënte komt telkens bij dezelfde chirurg terug. Mammacare-verpleegkundigen zijn de casemanager van de patiënte, zij komen ook op de verpleegafdeling. Deze verpleegkundigen zijn allen opgeleid in Radboud UMC. In principe vindt de registratie plaatst in het ziekenhuis dat de ingreep uitvoert. Een enkele keer heeft de patiënte de voorkeur om het vervolg in een ander ziekenhuis uit te voeren. Dit is geen probleem. De protocollen zijn nagenoeg identiek. Medicatieverificatie vindt plaats door de apothekersassistent op het preoperatieve bureau. Bij gebruik van antistolling vindt overleg plaats over wel/niet stoppen. De apothekersassistenten hebben toegang tot de gegevens van de apotheek van de patiënte. Alleen verloskunde en de kinderafdeling hebben een eigen verificatiesysteem. De SEH begint binnenkort met de verificatie door middel van apothekersassisten. Coördinatie en samenwerking In het dossier is zichtbaar wie de hoofdbehandelaar is. Bij een complexe patiënt kan het voorkomen dat een patiënt in het Radboud UMC wordt geopereerd. Dit komt bij de mammachirurgie niet zo vaak voor, wel bij de buikchirurgie. Door de samenwerking tussen beide ziekenhuizen zullen patiënten nooit worden geweigerd. Het ziekenhuis ontving dit jaar wederom het roze lintje van de borstkankervereniging. Behandeling Het ziekenhuis is begonnen met de registratie (april 2014) van de Texasclassificatie bij wondzorg. Het aantal mamma-ingrepen over 2012 was aan de krappe kant, dit is toegelicht. In het huidige jaar is het volume toegenomen. Doordat de chirurgen op twee locaties werken is de volumenorm op individueel niveau geen probleem. Het percentage achtergebleven kankerweefsel lijkt hoog. De chirurg licht dit nader toe, het blijkt vooral specifieke casuïstiek te zijn waarbij dit probleem speelt. Over 2014 is het percentage 0. De toelichting is voldoende. Pagina 3 van 6

4 Zorg en monitoring EVS is overal gestart en eind november geïmplementeerd, dit geldt ook de polikliniek. Hiermee voldoet het ziekenhuis aan de norm om dit onderwerp per 1 januari 2015 geregeld te hebben. Time out: het percentage stopmomenten IV is laag, dit betrof een steekproef. Het ziekenhuis is hierna gestart met continuemetingen, de laatste cijfers laten zien dat dit onderwerp sterk is verbeterd. De stopmomenten maken nu deel uit van het EPD. Het percentage ziekenhuisinfecties (bijvoorbeeld 2,4% kans op een infectie na een knieprothese) is tot in detail onderzocht. Alles was goed en de stijging kon niet worden verklaard. De huidige cijfers geven aan dat het infectiepercentage gedaald is. De huidige registratie is realtime. De orthopedie wordt volledig uitgevoerd door de St. Maartenskliniek, de uitkomsten worden met hen gedeeld. Ontslag en overdracht Met het stafbestuur vindt momenteel een discussie plaats op welke termijn de ontslagbrief bij de volgende zorgverlener dient te zijn. De inspectie wijst erop dat de medische overdracht, de verpleegkundige overdracht en de medicatieoverdracht binnen 24 uur bij de opvolgende zorgverlener moeten zijn. De mammachirurgen sturen de ontslagbrief meteen door naar de huisarts. De medicatieverificatie bij ontslag wordt uitgevoerd door de verpleegkundige. De compliance hiervoor is groot. Uitkomsten van zorg De complicatiebespreking vindt in beide ziekenhuizen plaats, apart dus. De trends en opvallende bevindingen worden besproken. De gewone complicatiebespreking is wekelijks, de multidisciplinaire complicatiebespreking is maandelijks. Verder zijn geen verschillen aanwezig, de verschillen in zorg worden eerder bepaald door de patiëntenpopulatie. Vorig jaar was de HSMR aan de hoge kant, lopende het jaar heeft de inspectie de gegevens ingezien en deze lijken weer hoog uit te komen. Het ziekenhuis gaat hierop realtime (praktijkindex) sturen maar dit kan nu nog niet. Het ziekenhuis is gestart met dossieronderzoek bij de grootste afwijkingen (de helft van 150 dossiers wordt onderzocht). Hieruit blijkt dat bij een deel van de dossiers sprake is van palliatieve zorg. De NIVEL Trigger-methode wordt ingekocht om nu alle dossiers verder te onderzoeken. Het ziekenhuis registreert op zowel hoofd- als nevendiagnoses. Evaluatie van zorg (patiënt) Evaluatie functioneren medisch specialisten Men maakt in het ziekenhuis gebruik van IFMS. Een kenmerk van IFMS is dat het vertrouwelijk is en dat vaak pas bij grote afwijkingen duidelijk wordt dat het niet goed gaat met iemand. Om die reden is het ziekenhuis gestart met de 360 graden feedback per vakgroep. Dit vindt eenmaal per twee jaar plaats. Huisartsen, Pagina 4 van 6

5 - V66r collega vakgroepen, patiënten, verpleegkundigen en ondersteunende diensten geven input hiervoor. Calamiteiten De inspectie heef eerder in het jaar een gesprek gevoerd over het lage aantal calamiteitmeldingen. Het ziekenhuis geeft aan dat de drempel om te melden laag is. Zij heeft niet het idee dat zaken worden achtergehouden of dat de definitie niet goed wordt gehanteerd. Van de complicatiebespreking wordt een verslag gemaakt en de verbeterpunten die hieruit voortkomen worden via de PDCA-cyclus geborgd. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s High risk medicatie De verificatie bij het toedienen van medicatie is een proces dat nog verbetering behoeft, en lijkt een cultuurprobleem te zijn. Zo geven verpleegkundigen bijvoorbeeld aan dat zij de patiënt kennen en dat daarom verificatie niet nodig is. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De BIG-(her-)registratie verpleegkundigen is op orde. Het HRM-systeem is geautomatiseerd en kan worden geraadpleegd. Verder is de registratie een onderwerp van gesprek bij de jaarlijkse functioneringsgesprekken. Hoe dit beleid is geregeld bij de uitzendkrachten weet het ziekenhuis niet. Zij zoekt dit uit. Medisch specialist 2015 Loondienstverband en vrijgevestigd blijven naast elkaar bestaan. Het dient per vakgroep geregeld te zijn, dus 6f allemaal loondienst 6f allemaal vrijgevestigd. Overie indicatoren Heroperaties bij een heupfractuur Het percentage heroperaties was aanvankelijk aan de hoge kant en is nu 0%, dit is een positieve ontwikkeling. Het ziekenhuis heeft geen verklaring voor deze daling, ondanks het dossieronderzoek dat hiervoor is uitgevoerd. Aandoeningen aan het hart, signalering kindermishandeling en verloskunde zijn voorafgaand aan het jaargesprek voldoende schriftelijk toegelicht. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis maakt een afspraak met de inspectie om het jaarverslag 2013 RUCO toe te lichten, samen met Radboud UMC. - Het ziekenhuis stuurt de uitkomst van de IC-visitatie (januari 2015) op naar de inspectie, zodra deze bekend is. 1 januari stuurt het ziekenhuis de uitkomsten op van het dossieronderzoek ten aanzien van de overleden patiënten in het ziekenhuis. Pagina 5 van 6

6 - Het - Het - Het - Het ziekenhuis stuurt het gecorrigeerde DHD-rapport op naar de inspectie, zodra dit bekend is in het ziekenhuis. ziekenhuis stuurt v66r 1 december het verslag van de onafhankelijke klachtencommissie op naar de inspectie. ziekenhuis stuurt de inspectie v66r 1 december het Kader portfolio op. ziekenhuis houdt de inspectie op de hoogte van de herijking portfolio De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6