Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem. Slingeland ziekenhuis Doetinchem

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 24 augustus september 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem VGR Datum 29 juni 2017 Plaats Slingeland ziekenhuis Doetinchem Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteitenanalyses. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis De bestuurder geeft aan dat het Slingeland ziekenhuis en het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in januari 2017 bestuurlijk zijn gefuseerd. De ondersteunende afdelingen van beide ziekenhuizen, zoals Personeel en Organisatie en Finance zijn al geïntegreerd. De vakgroepen zijn nog niet gefuseerd, er zijn wel gesprekken over integratie in de toekomst. Een voorbeeld is dat patiënten voor vaatchirurgie nu vaak naar Enschede gaan, na fusie van de vakgroepen vaatchirurgie ligt het voor de hand dat deze patiënten weer behandeld kunnen worden in de regio. Eind van dit jaar hoopt men de eerste voordelen van de fusie voor de patiënt zichtbaar te krijgen. De inspectie informeert of herallocatie op specialisme door de vakgroepen zelf geïnitieerd wordt of dat dit vanuit de organisatie besloten wordt. De bestuurder geeft aan dat vakgroepen dit initiëren vanuit de inhoud, daarnaast wordt er door de raad van bestuur en het stafbestuur samen een globale zorgvisie opgesteld met wat men wilt bereiken. Pagina 1 van 5

2 De te ontwikkelen zorgvisie wordt geïnitieerd vanuit de medisch specialisten, maar beoogt uiteindelijk een document te worden dat ook vorm gegeven zal worden door andere geledingen binnen de beide huizen in de hoop dat het uiteindelijk breed gedragen zal worden binnen de beide huizen. Het is de bedoeling het nadien ook voor te leggen aan betrokken stakeholders. Dit zal primair voor de artsen gelden, maar moet breed gedragen worden, waarbij ook verpleegkundigen betrokken worden. De VAR van Slingeland en het verpleegkundig stafbestuur van het SKB zijn hierover in gesprek. Het programma van eisen voor de nieuwbouw van het Slingeland ziekenhuis is in november 2016 opgeleverd en besproken met de medische staf. De input die hieruit kwam is verwerkt in een nieuw programma van eisen wat nu is vastgesteld. Het wijzigen van het bestemmingsplan wordt in september besproken in de gemeenteraad. Daarnaast is er zorgvuldig nagedacht over de financiën. Ziekenhuizen met nieuwbouw komen vaak in slecht weer, dit wil het ziekenhuis voorkomen. Daartoe zijn meerdere financiële adviesbureaus betrokken en zijn grenzen gesteld. Het is nu verantwoord om door te gaan. Daarnaast moeten zorg vernieuwingsideeën goed meegenomen worden in het ontwerp. De avond voorafgaand aan het jaargesprek is dit plan gepresenteerd aan de medische staf en is positief gereageerd. De samenwerking met ARTZ (alliantie regionale topzorg) spitst zich toe op oncologie, zorgpaden en prestatie indicatoren en het zichtbaar maken van uitkomst indicatoren op de website. Er zijn vier grote tumorgroepen geformuleerd die afgezet worden tegen de landelijke trends. In het Slingeland scoort men op 80% van de indicatoren beter dan de landelijke benchmark. Het ziekenhuis zal in de nacht van 29 juni 2017 binnen Chipsoft overgaan naar Hix. Hiertoe zal de spoedeisende hulp gesloten zijn van 17:00-5:00 om geen risico te nemen met patiënten die s nachts op de spoedeisende hulp komen terwijl het dossier nog niet in gebruik is genomen. Ziekenhuizen in de regio en de ambulancedienst is hierover geïnformeerd. De overgang is heel goed verlopen, continuïteit van de zorg is volledig geborgd. In beide ziekenhuizen is met het medisch specialistisch bedrijf een meerjaren overeenkomst gesloten. De gedachte hierbij is dat wanneer er financieel stabiele afspraken zijn voor de komende drie jaar, men zich hierna op inhoud kan richten. Raad van bestuur en medisch specialistisch bedrijf spreken met name over bedrijfsvoering en financiële zaken. Met de vereniging medisch stafbestuur wil men met name over zorginhoudelijke afspraken spreken. Het ziekenhuis wil toe naar één medisch specialistisch bedrijf voor beide achterhoekse ziekenhuizen, hier gaat men in augustus over in gesprek. Tijdens het jaargesprek in het SKB is gesproken over de organisatiestructuur en de rol van de bestuurders hierin. Het ziekenhuis benadrukt dat er sprake is van korte lijnen en de bestuurders elkaar kunnen waarnemen bij afwezigheid. Met de managers is een evaluatie geweest over de kwaliteit en veiligheid en cultuur in beide ziekenhuizen. Pagina 2 van 5

3 Het algemene beeld was dat men tevreden was over het contact met de raad van bestuur en de cultuur/systeemverschillen. Doordat de fusieziekenhuizen beiden in dezelfde regio liggen is het cultuurverschil klein, maar de schaalgrootte van de ziekenhuizen zorgt wel voor cultuurverschillen. 3. Presentatie door raad van bestuur De bestuurder geeft een presentatie over het kwaliteitsbeleid en risicomanagement. Analyse uitkomsten indicatoren Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie het ziekenhuis gevraagd te reageren op de afwijkende score op de indicator heroperaties na behandeling van een collum femorisfractuur met een endoprothese. De bestuurder geeft aan samen met de afdeling infectiepreventie een analyse uitgevoerd te hebben op deze indicator. Een exacte reden voor het hogere percentage wondinfecties werd niet gevonden, wel bleek sprake van een populatie met een hoog BMI. In 2016 is het percentage heroperaties weer gedaald onder landelijk niveau. De inspectie geeft aan dat het kan lonen voorafgaand aan de opname de thuissituatie van patiënten in kaart te brengen, om zo onverwachte opnames te voorkomen. Het Slingeland Ziekenhuis geeft aan dat heropnames worden vooral veroorzaakt door infecties en niet zozeer dat de thuissituatie niet houdbaar was. SZ heeft onderzoek gedaan naar oorzaken van de heropnames en onderzoekt en ontwikkelt nieuw beleid om heropnamen te voorkomen. Tijdens het pre-operatieve spreekuur wordt de thuissituatie besproken. Invulling verantwoordelijkheid raad van bestuur In februari 2015 is het convenant Samen Sterk in kwaliteit door de raad van bestuur en de medische staf ondertekend. In dit convenant is vastgelegd dat de staf medeverantwoordelijk is voor kwaliteit. Daarnaast geeft de raad van bestuur aan dat in de organisatie korte lijnen bestaan en overlegstructuren kent waardoor het bestuur geïnformeerd wordt over early warnings. Een voorbeeld hiervan is dat de bestuurders meelopen op de afdelingen en de mensen in hun organisatie kennen en steunen. Daarnaast zet het bestuur in op het versterken van kortcyclische feedback. Hiermee wordt bedoeld dat er snel geacteerd kan worden op uitkomstmaten, doordat deze informatie frequent beschikbaar is. Hiermee beoog je meer invloed uit te kunnen oefenen op het gedrag van medewerkers. De bestuurder geeft tevens aan te fungeren als voorzitter van de Borgingscommissie. In deze commissie worden adviezen uit de klachtencommissie, dossiercommissie, centrale VIM Commissie en calamiteitencommissie besproken en de voortgang van de acties die uit deze commissies voortkomen bewaakt. Trends die hieruit naar voren komen worden besproken. Tot slot geeft de bestuurder aan voorzitter te zijn van de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid. In deze stuurgroep participeren onder andere de directie, bestuur en stafvertegenwoordiger K&V, VMS en de VAR. Op de agenda staat het beleid inzake kwaliteit en veiligheid en het onderwerp cultuur. Pagina 3 van 5

4 Calamiteiten Verbetermaatregelen die volgen uit calamiteiten worden in verbeterplannen opgenomen en opgevolgd. Calamiteiten en verbeteracties die daaruit volgen worden in de medische staf besproken en aan betrokkenen teruggekoppeld. Ook in de VAR bijeenkomsten en in de Kwalitaria staat dit onderwerp op de agenda. Audits Het Slingeland Ziekenhuis is best practice ziekenhuis, het onderwerp audits specifiek is niet aangemerkt als een best practice. Er worden regelmatig traceraudits uitgevoerd, waarbij leden uit de medische staf auditors zijn en veiligheidsrondes worden gelopen door het management. Ook worden er audits op de onderdelen infectiepreventie en informatiebeveiliging gedaan. Uit audits op het onderwerp infectiepreventie blijkt dat persoonlijke hygiëne en protocollen goed op orde zijn, scholingsbeleid rondom reiniging en desinfectie vergt nog aandacht. Visitaties Rapportages van visitaties worden besproken tussen het stafbestuur en de directie. Ook worden de uitkomsten per kwartaal besproken met de medisch manager en het management. Patiëntvriendelijkheid Het ziekenhuis is door Zorgkaart Nederland uitgeroepen als meest patiëntvriendelijke ziekenhuis. Hier wordt ook actief op ingezet door onder andere gebruik te maken van de feedbackradar, waarbij feedback van patiënten op monitoren per afdeling realtime zichtbaar wordt gemaakt en afgezet tegen landelijke trends. Dit past ook weer binnen de kortcyclische verbetercyclus waar men naar streeft. Een belangrijk resultaat wat hiermee is bereikt is dat de wachttijden op de SEH zijn teruggedrongen. Daarbij is men recent gestart met een verpleegkundig dashboard op de AOA. Uitkomsten op indicatoren die hierin zijn opgenomen (bijvoorbeeld pijn, medicatieverificatie bij ontslag) worden in de dagstart met de verpleegkundigen besproken. Ook worden samen met de medische staf meerdere medische dashboards ontwikkeld, waar nu een pilot mee is gestart. Streven is voor eind 2017 zeven vakgroepen hierin opgenomen te hebben. Klachten In het ziekenhuis zijn twee klachtenfunctionarissen werkzaam. Daarnaast is men aangesloten bij een geschillencommissie en beschikt men over een klachtencommissie. Er is met de invoering van de WKKGZ besloten de klachtencommissie te handhaven, daar de ervaring was dat deze door de patiënt als neutraler wordt gezien dan de Raad van Bestuur. Recent is er een nieuw reglement functioneringsvraag opgesteld, dit document is een scherper geformuleerd document dan het voorbeeld door de federatie opgesteld. Pagina 4 van 5

5 Risicobeheersing De doelstelling op dit onderwerp is om eind 2017 een integraal risico management systeem (IRM) te hebben voor zowel locatie Slingeland als SKB. Risico s die in de borgingscommissie besproken worden zijn antistolling, informatie-uitwisseling in de zorg/overdracht in de keten en wachttijden (m.n. klinische geriatrie). Om hier op in te zetten worden evaluaties met verwijzers georganiseerd om de overdrachtmomenten te evalueren. De intentie is om stopmomenten te gaan introduceren waarbij patiënten niet ontslagen mogen worden voordat de ontslagbrief er is. Recent is door de huisartsen en verpleeghuizen uitgesproken dat de overdrachten goed lopen. Cultuur In het Slingeland wordt veel aandacht besteed aan de cultuurkant van veiligheid. Er is een veiligheidscultuurmeting geweest via 9 IZEPs (Instrument ZelfEvaluatie) onder 110 medewerkers. Resultaat hiervan was dat het Slingeland zich tussen fase 3 (berekenend) en fase 4 (proactief) bevindt op de cultuurladder. Een aantal dimensies bevinden zich nog in fase 2 (reactief). Er is een plan van aanpak per afdeling opgesteld met daarin beschreven welke tool en acties worden ingezet om te kunnen ontwikkelen naar de volgende fase van de cultuurladder. De afdelingen die nog geen IZEP hebben gehad zijn ingepland voor 2017 en Afspraken en sluiting Er worden geen afspraken gemaakt naar aanleiding van dit jaargesprek. Pagina 5 van 5