Verslag jaargesprek 2017 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ziekenhuis Amstelland

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 5 juli juli 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2017 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ziekenhuis Amstelland Datum 13 maart 2017 Plaats Amstelveen Dossiernummer V Documentnummer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema nevenbevindingen radiologie, waarbij specifiek items van de Leidraad Kritieke Bevindingen NVvR werden getoetst. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Life events Het ziekenhuis had de afgelopen periode te maken met een aantal life events, te weten financiële problematiek en het vertrek van de raad van bestuur. Om die reden werd het ziekenhuis nauwlettend gevolgd en frequenter bezocht door de inspectie. Dit traject is inmiddels afgesloten. Kalenderjaar 2016 zal worden afgesloten met een financieel negatief resultaat, waarbij de hoogte van het tekort ten opzichte van het jaar er voor aanzienlijk is afgenomen. Het ziekenhuis wordt geleid door één interim bestuurder. Bestuursteam Sinds oktober 2016 heeft het ziekenhuis een bestuursteam dat bestaat uit drie medisch specialisten, een manager financiën en een manager zorg. Dit team richt zich onder andere op het beheer van kwaliteit. Bestuurswisseling Per 1 juni 2017 zal een nieuwe bestuurder aantreden in het ziekenhuis. Een warme overdracht zal plaatsvinden tussen de huidige en de aankomende Pagina 1 van 6

2 bestuurder. In april 2017 zal aan de hand van bestaande investerings- en toekomstplannen de overdracht starten. NIAZ-accreditatie Medio maart 2017 zal het ziekenhuis het NIAZ-Qmentum certificaat in ontvangst nemen met een geldigheid tot april Presentatie door raad van bestuur De bestuurder benoemt dat het ziekenhuis een open cultuur kent. Men heeft als ambitie geformuleerd een ziekenhuis te willen zijn wat excellent presteert, waar de processen goed lopen en de indicatoren optimaal scoren. De bestuurder geeft aan dat volumes gehaald worden, maar dat de registratie van gegevens een heikel punt blijft waar hard aan gewerkt wordt. De bestuurder erkent dat het ziekenhuis veel registratieproblemen kent, die bij bepaalde indicatoren tot tegenvallende en onjuiste scores hebben geleid. De bewustwording onder het personeel over de registratieproblemen en het belang van goed registreren is sterk aanwezig. Andere indicatoren dan waar zorgen over zijn dan die nu staan geagendeerd zijn volgens het ziekenhuis niet aanwezig. In februari 2016 is een patiënttevredenheidsonderzoek gedaan, waaruit blijkt dat patiënten tevreden zijn over de geleverde zorg. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren in 2015 Het ziekenhuis heeft inzicht gegeven in een aantal indicatoren uit 2015 met een voor de inspectie opvallend signaal. Het betreft de volgende indicatoren: Pijnscores Het ziekenhuis geeft aan dat pijnscores wel op tijd uitgevraagd en geregistreerd worden. Alle verpleegafdelingen registreren dagelijks de pijnscores. Bij patiënten met een pijnscore van minimaal 4 punten, wordt drie keer per dag de pijnscore gemeten. Het beleid van het ziekenhuis bij patiënten met een pijnscore van 7 punten of meer is onduidelijk. Het ziekenhuis geeft aan dat er een discrepantie is tussen de gemelde en daadwerkelijke cijfers. Ook geeft het ziekenhuis aan dat een deel van de gemelde cijfers gegevens zijn die gebaseerd zijn op de OKafdeling, waar sprake is geweest van een onderregistratie. De bestuurder geeft aan hard aan dit verwerkingsprobleem te werken. De gecorrigeerde cijfers van de registraties op de OK-afdeling en alle verpleegafdelingen zullen in de rapporten verwerkt worden door het ziekenhuis. De inspectie geeft aan dat het van belang is dat er een overzicht is van de patiëntgroepen die hoge pijnscores hebben en dat hier actief op zou moeten worden geïntervenieerd om deze hoge scores omlaag te brengen. Antibioticaprofylaxe Het ziekenhuis stuurt middels haar digitale systemen actief op de tijdige toediening van AB-proflaxe. De bestuurder geeft aan dat het opvallende signaal te wijten is aan registratieproblemen, waar de ICT een belangrijke rol speelt. In business intelligence is geïnvesteerd, waardoor informatie beter ontsloten kan worden in SAP. Behandeling ondervoeding bij kwetsbare groepen De bestuurder erkent dat in het steekproefsgewijs meten van deze indicator zwaktes zitten. De bestuurder zegt toe om de VMS-indicatoren bij de implementatie van het elektronisch patiëntendossier voorrang te geven. De Pagina 2 van 6

3 inspectie geeft aan daar vooral dit jaar goed in te investeren, met het doel een goede start te maken met het EPD in Mammacarcinoom Het volume is toegenomen tot boven de 200 ingrepen in Aan de toegangstijden tot de ingreep wordt extra aandacht geschonken. Vanwege de opvallende cijfers op de indicatoren uitvraag mammacarcinoom 2015 heeft de inspectie eerder een toelichting gevraagd op de uitkomsten, nu wordt stilgestaan bij de huidige stand van zaken. De samenwerking met VUMC, wat betekent dat mammachirurgie ook door chirurgen uit het VUMC in het ziekenhuis plaatsvinden, verloopt goed. Om de samenwerking te versterken worden kwartaalgesprekken gevoerd. Deze kwartaalgesprekken dragen bij aan de bestendiging en bevordering van ziekenhuisoverstijgende programma s op het vlak van mamma- en colonchirurgie, waar aandacht is voor begeleiding en coaching. Deze programma s dragen bij aan de toename van volume en verplaatsing van ingrepen. Het zorgpad mammachirurgie is gerealiseerd. De inspectie heeft de bestuurder verzocht haar proactief te informeren bij stagnerende ontwikkelingen in het proces. Prostatectomie De bestuurder houdt in de gaten of de volumenorm wordt gehaald en verwacht dat het aantal dit jaar zal groeien. Indien deze verwachting niet uitkomt zal het ziekenhuis dit naar een ander centrum verplaatsen. Het ziekenhuis is gestopt met het opereren van rectale tumoren. Het ziekenhuis maakt een groei door bij urologie en wil de urologie uitbreiden. Aandoeningen aan het hart Op de SEH is in 2015 een registratieprobleem geweest bij STEMI-patiënten. De oorsprong van dit probleem, dat een definiëringkwestie betreft, is reeds opgelost. Met ambulances is de afspraak gemaakt dat STEMI-patienten naar het VUmc/AMC of OLVH gebracht worden. STEMI-patienten worden niet in dit ziekenhuis behandeld. Nazorg wordt wel geboden in het ziekenhuis. Colonchirurgie Samen met het VUmc zijn er twee internisten ouderengeneeskunde aangetrokken, om een 24-uursdienst te kunnen organiseren voor onder andere het pre-operatief beoordelen van kwetsbare ouderen voor een colonchirurgie. SEH De SEH is sinds de opening zeven dagen in de week geopend van 08:00 tot 22:00 uur. De huisartsenpost van het ziekenhuis is 24/7 open. Naar aanleiding van een analyse van de nachtbezetting op de SEH is besloten de SEH tot 22:00 open te houden. In de regio zijn zes SEH s 24/7 open. Het ziekenhuis heeft wel 24/7 aandacht voor zwangere vrouwen die in het ziekenhuis willen bevallen en voor kwetsbare patiënten zoals ouderen. In de nacht zijn altijd twee arts assistenten (van de beschouwende en snijdende groep) aanwezig en is altijd van elke vakgroep een medisch specialist oproepbaar. De vorming van een OK-team is elke nacht mogelijk. Medicatieverificatie De apotheker blijft hoofdverantwoordelijk voor het hele proces rond medicatieverificatie. Het ziekenhuis kan via het EPD gegevens direct terugkoppelen aan de huisarts. Het ziekenhuis heeft het voornemen een Pagina 3 van 6

4 poliklinische apotheek te starten om de keten tot aan de ontslagverificatie op orde te hebben. Dit plan bevindt zich nog in de voorbereidingsfase. Het ziekenhuis heeft 2,5 fte apothekers in dienst en blijft apothekers werven. Momenteel wordt niet meer gewerkt met waarnemers. Om regionaal de overdracht goed te organiseren, kent het ziekenhuis korte lijnen tussen collega s, afdelingen, eerstelijnszorg en verpleeghuizen. Calamiteiten Door een strakker toezicht op calamiteiten ziet het ziekenhuis een lichte stijging van het aantal calamiteitmeldingen. Calamiteiten worden vaker in de plenaire stafvergadering besproken De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis, ondanks de door bestuurder geconstateerde toename, opvalt omdat nog steeds ten opzichte van andere ziekenhuizen minder gemeld wordt. Calamiteiten worden laagdrempelig gedeeld en besproken met als doel hiervan te leren. De bestuurder geeft aan veel oog te hebben voor nazorg. Het nazorggesprek met nabestaanden maakt structureel deel uit van het proces en rapporten worden altijd geanonimiseerd aan nabestaanden overhandigd. Radiologie Het ziekenhuis kent vaste MDO-besprekingen waar academische ziekenhuizen via teleconference bij kunnen aansluiten. De PET-uitslagen zijn elektronisch inzichtelijk. Verpleegkundige Adviesraad De VAR is recent opgericht en bestaat uit vijf leden, waaronder twee hbo- en drie mbo-verpleegkundigen, en een ambtelijke secretaris, die geselecteerd zijn uit een breed uitgezette vacature. De VAR heeft twee opdrachten: het behouden van verpleegkundigen en het investeren in deskundigheid. Het ziekenhuis kampt door harde werving van buitenaf met een terugloop van verpleegkundigen bij de oncologie, de longgeneeskunde, de SEH en de IC. Door het gebrek aan verpleegkundigen maakt het ziekenhuis niet optimaal gebruik van het aantal beschikbare bedden. Het ziekenhuis biedt verpleegkundigen op onder andere de oncologie, de neurologie, de MDL, de IC, de SEH en de geriatrie veel scholingsmogelijkheden. Onduidelijk is de precieze mbo/hbo-verhouding. Duidelijk is wel dat het aantal hbo-verpleegkundigen laag is. Men schat op een verhouding van 75/25 (mbo/hbo). Het ziekenhuis geeft aan bezig te zijn met het in beeld krijgen van mbo-verpleegkundige die willen doorstromen naar hbo. 3.2 Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid. Externe audits Het ziekenhuis heeft in februari de NIAZ Qmentum accreditatiestatus ontvangen die geldig zal zijn tot medio De resultaten zijn door het ziekenhuis gedeeld met de inspectie. In deze accreditatie hebben de kwaliteitsverpleegkundigen een grote rol gespeeld. Uit de NIAZ-accreditatie blijkt dat sprake is van onder andere een open organisatiecultuur, een heldere strategische keuze, een brede interne flexibiliteit, een grote betrokkenheid van de raad van toezicht en een goede samenwerking in de keten met huisartsen en medisch specialisten. Uitdagingen die werden aangegeven hebben betrekking op de registratie en borging van gegevens en training van zorgverleners op onder andere hygiëne en medicatieveiligheid. ICT blijft in deze een belemmerende factor. Pagina 4 van 6

5 3.3 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Sinds 2012 wordt invulling gegeven aan risicobeheersing middels een bestaand risicoprofiel dat acht assen heeft (personeel, patiënt, gebouwen, apparatuur, ICT, organisatie en strategie, financiën en extern). In een management development sessie is het model vertaald naar verschillende niveaus en afdelingen. In ieder jaarplan wordt een risicoparagraaf opgenomen. In de kwartaalrapportages is aandacht voor kwaliteit en veiligheid, lichten budgethouders in kwartaalgesprekken de voortgang van het beleid, de cijfers en het risicomanagement toe aan het bestuur en zijn er verschillende thema s waar elke afdeling zich op moet verantwoorden. Het ziekenhuis kent een terugloop van VIM-meldingen. Om het aantal te verhogen is de Risico Inventarisatie Kaart (RIK) opgesteld. De RIK wordt door het ziekenhuis als extra instrument ingezet om het personeel alerter te maken bij veilig werken bij de dagelijkse werkzaamheden. Het ziekenhuis ziet de huidige ICT als een groot risico. Een Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) wordt ingevoerd voor verpleegafdelingen medio oktober Medisch specialisten zijn al bekend met het gebruik van een EPD. Het ziekenhuis biedt verpleegkundigen een scholing (e-learning SAP) aan. Het ziekenhuis heeft in samenwerking met een ander ziekenhuis twee grote ICTprojecten op de planning staan. In juni wordt het Radiologie Informatie Systeem (RIS) in het ZHA opgeleverd, het EVD volgt in oktober In 2020 zal het bestuur een beslissing nemen over wat er met de huidige systemen gedaan wordt. Het EVD en het RIS zullen de laatste systemen zijn die met SAP gedaan worden. Het ziekenhuis zal investeren in de gebruikersondersteuning bij het beheer van SAP en de systemen er omheen, waarbij ICT-collega s op oproepbasis zorgverlenercollega s kunnen ondersteunen op de werkvloer. Oogheelkunde Oogheelkunde is sinds begin dit jaar geen onderdeel meer van het ziekenhuis. De bestuurder geeft aan dat het per 1 oktober 2018 op basis van een geformaliseerde overeenkomst met oogheelkunde Eyescan (gehuisvest in een apart gebouw tegenover het ziekenhuis) samen gaat werken. Deze overeenkomst is jaarlijks opzegbaar. 3.4 Cultuurreflectie van de raad van bestuur Uit de NIAZ-Qmentum accreditatie is gebleken dat het ziekenhuis een open cultuur heeft en dat er korte lijnen bestaan tussen zorgverleners. Zorgverleners zijn bereid en zien het nut in om (bijna-)incidenten met elkaar te bespreken. Registratie van gegevens ten behoeve van monitoring en sturing op resultaat is vooralsnog een probleem, hier wordt aan gewerkt. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur het thema nevenbevindingen radiologie, waarbij specifieke items van de Leidraad Kritieke Bevindingen NVvR werden getoetst. Hiervoor bezocht de inspectie de afdeling Radiologie en sprak met enkele medisch specialisten. De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigd inspectie bezoek, dat de afdeling radiologie haar verantwoordelijkheid op grond van de Pagina 5 van 6

6 leidraad NVvR om te verifiëren of behandelaars kennis hebben genomen van kritieke nevenbevindingen, actief neemt. De korte lijnen in het ziekenhuis dragen bij aan het ziekenhuisbreed besef van het belang van naleving van deze leidraad. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Over het tweede kwartaal van april, mei en juni - zal het ziekenhuis pijnscores bijhouden van patiëntgroepen over verschillende specialismen, en daarvan een analyse maken van de opvallende patiëntgroepen die een score boven de 7 hebben en de aanvullende interventies erop. Deze analyse zal overlegd worden aan de inspectie. - Over het jaar 2017 zal het ziekenhuis enkele indicatoren steekproefsgewijs aanleveren omdat het ziekenhuis nog bezig is met de implementatie van het elektronisch patiëntendossier. Vanaf 2018 zal het ziekenhuis de indicatoren aan de inspectie leveren middels het gebruik van de digitale systemen van het ziekenhuis. - Het ziekenhuis zal de inspectie proactief informeren over de behaalde volumina, in het bijzonder het volume bij urologie. - Het ziekenhuis gaat per 1 oktober 2017 over naar het EVD. Het ziekenhuis zal bij stagnatie de inspectie actief informeren. Pagina 6 van 6