Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Havenziekenhuis te Rotterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 17 februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Havenziekenhuis te Rotterdam VGR Datum 8 december 2015 Plaats Rotterdam 14 maart Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de IGZ een onaangekondigd inspectiebezoek uitgevoerd op de afdeling Interne Geneeskunde van het Havenziekenhuis. De uitkomsten van dit bezoek zijn beschreven in een separaat verslag en is ter correctie van feitelijke onjuistheden aan u toegestuurd. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Mededelingen en actualiteiten Havenziekenhuis Per 1 december 2015 is mevrouw S. Baas de nieuwe directeur-bestuurder in het Havenziekenhuis. Zij was sinds 2012 werkzaam in het Erasmus MC- Sophia en was sinds 2013 directeur van het Thema Diagnostiek en Advies. Over haar benoeming heeft de inspectie een (pers)bericht ontvangen. Er spelen op dit moment veel ontwikkelingen in de regio. Met name de samenwerking tussen het Havenziekenhuis en het Erasmus MC wordt verder verkend. Hierbij is ook het IJssellandziekenhuis betrokken. Begin 2016 zal het huidige hoofd kwaliteit en veiligheid, na elf jaar in dienst te zijn geweest, het Havenziekenhuis verlaten en een functie elders betrekken. Intern wordt nagedacht over de invulling van deze functie. Het Havenziekenhuis is met de Verpleegkundige Staf bezig met een kwaliteitsimpuls zorg : op weg naar verpleegkundige zorg in Hierin worden onder andere MBO-verpleegkundigen extra geschoold tot HBOniveau en krijgen alle verpleegkundigen de BIAZ- (basis intensieve acute Pagina 1 van 5

2 zorg) scholing. Daarnaast is een aantal e-learning programma s verplicht gesteld en worden deze beter gefaciliteerd door het ziekenhuis. Dit creëert (nu al) een professionaliseringsslag met meer inzicht voor verpleegkundigen over hun rol binnen het zorgproces en het met elkaar zorg leveren. 3. Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid Het Havenziekenhuis heeft de resultaten van alle indicatoren en risico s inzichtelijk via een dashboard met verschillende overzichten. Deze zijn met name voor intern gebruik en worden (nog) niet extern gedeeld. Als reden hiervoor wordt gegeven dat de variatie nog te groot is voor een vergelijking binnen de regionale ziekenhuizen (SRZ). De belangrijkste resultaten uit de benchmark indicatoren worden opgenomen in de kwartaalrapportages en zijn agendapunt binnen verschillende interne overleggen. Er wordt daarnaast gewerkt met de Havenziekenhuis Integrale Risico Analyse, waarin acht domeinen (integraal continuïteitsplan) worden beschreven binnen het Integraal RisicoManagement (IRM). Binnen de SRZ-ziekenhuizen worden externe audits uitgevoerd op verschillende onderwerpen die de patiëntveiligheid raken. In de interne audits wordt onderscheid gemaakt tussen afdelingsaudits en thema-audits. In de thema-audits worden de tien veiligheidsthema s ook meegenomen, en er wordt in de auditcyclus een verbinding gemaakt met het risicoprofiel dat elk kwartaal in de veiligheidscommissie wordt besproken. De verpleegkundige indicatoren worden separaat bijgehouden, getoetst en besproken. Daarnaast zijn er meerdere diagnosegerelateerde zorgpaden ontwikkeld zoals het zorgpad kwetsbare ouderen. 4. Bespreking zorgproces aan de hand van een virtuele patiënt Een kwetsbare patiënt, bekend met polyfarmacie, wordt met vermoeden van een intoxicatie via de SEH opgenomen. Na korte tijd raakt de patiënt vitaal bedreigd. Triage en spoedeisende zorg De inspectie bezocht op 1 december 2015 de afdeling SEH van het Havenziekenhuis voor een toetsing op de medische (eind)verantwoordelijkheid, het kwaliteitssysteem en de deskundigheid van zorgprofessionals op de SEH. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen en/of toetsingskaders. De uitkomsten hiervan zijn op hoofdlijnen mondeling teruggekoppeld en weergegeven in een separate rapportage. In het Havenziekenhuis is geen huisartsenpost bij de SEH gevestigd. De huisartsenpost is gepositioneerd in het Erasmus MC. Zelfverwijzers worden buiten de openingstijden van de SEH van het Havenziekenhuis (open van uur tot uur) zoveel mogelijk doorverwezen naar het Erasmus MC. Deze zorgafbakening is nadrukkelijk besproken met de CPA in het kader van het patiëntenaanbod en patiëntenvervoer. Wanneer een patiënt wordt verwezen (door de huisarts) en op de SEH van het Havenziekenhuis komt, is er daaraan voorafgaand telefonisch contact met de medisch specialist en de SEH. Zodoende is de SEH al geïnformeerd over de patiënt. Op de SEH vindt triage plaats. Op dit moment nog middels het Pagina 2 van 5

3 Manchester Triage System, maar men overweegt over te gaan op het Nederlandse Triage Standaard. De eerste onderzoeken worden verricht en er wordt een hoofdbehandelaar toegewezen. De arts-assistent beoordeelt de patiënt en bepaalt of de hoofdbehandelaar moet komen. In ieder geval binnen 24 uur ziet de patiënt een medisch specialist. Op de SEH werken alleen gespecialiseerde verpleegkundigen. Een van de chirurgen is medisch coördinator op de SEH. Er komen ongeveer 9000 patiënten per jaar op de SEH van het Havenziekenhuis (ongeveer 25 per dag). Het zijn voornamelijk bekende of verwezen patiënten. Het Havenziekenhuis wil graag acute zorg blijven garanderen met personeel op de SEH dat die zorg verantwoord kan leveren. Het kost moeite de verpleegkundige formatie op de SEH op orde te krijgen. Geriatrie is een poortspecialisme en heeft zijn eigen arts-assistenten die indien nodig meteen beschikbaar zijn. De samenwerking met de internisten is goed. Alle arts-assistenten hebben een intensief vier-weeks inwerkprogramma inclusief ALS en FCCS voordat zij diensten mogen draaien. Dossiervoering en EPD Op de SEH is binnen het medische elektronische dossier een module waarin verpleegkundigen de registraties kunnen invullen. De rapportage is echter nog op papier en wordt onderdeel van het elektronische verpleegkundig dossier dat op 1 maart 2016 wordt ingevoerd in het Havenziekenhuis. Het elektronische verpleegkundig dossier vindt dan aansluiting bij het huidige elektronische medische dossier. Vanaf medio 2017 zal het EPD aansluiting gaan vinden bij de regionale ziekenhuizen waarmee intensief wordt samengewerkt. Behandeling Patiënt wordt door de ontvangende afdeling opgehaald van de SEH. De afdeling heeft inzage in het elektronische medische dossier waar de SEH-verpleegkundige de relevante scores in heeft geregistreerd. Er is een schriftelijke en mondelinge overdracht zonder gebruik te maken van een checklist. Medicatiegebruik wordt eerst op de SEH in kaart gebracht. Medicatieverificatie bij opname vindt plaats op de klinische afdeling door een apothekersassistent op werkdagen. In het weekend vindt geen formele medicatieverificatie plaats. Bij het voorschrijven van 23 geneesmiddelen waarvan wettelijk is vastgelegd dat de indicatie op het recept moet staan, vraagt het EVS om een indicatie. In theorie kan dit worden vermeden doordat de voorschrijvers er een spatie of een punt invullen. In voorkomende gevallen dat een patiënt op de afdeling een delier ontwikkelt en zijn of haar veiligheid in het geding is, is het volgende afgesproken. Er vindt altijd overleg plaats met de hoofdbehandelaar van betreffende patiënt, daarna volgt overleg met de psychiater of de geriater. Er wordt zeer terughoudend omgegaan met vrijheidsbeperking. Indien mogelijk wordt toestemming verkregen van de familie van de patiënt voor het toepassen van een vrijheidsbeperkende interventie. Pas dan kan de patiënt gefixeerd worden en dan alleen op de verpleegafdeling geriatrie of op de Intensive Care. De gedachte daarachter is dat Pagina 3 van 5

4 de patiënt op het moment dat een vrijheidsbeperkende interventie nodig is, erg ziek is, en dus intensieve zorg nodig heeft. Overdrachten Het Havenziekenhuis geeft aan zich aangemeld te hebben als pilotziekenhuis voor de landelijke pilot goede overdracht in Daarbij is het implementeren van een checklist ten behoeve van zowel interne- als externe overdrachten een van de acties. Zorg en monitoring EWS Het onaangekondigde bezoek door de IGZ met als onderwerp SIT en EWS dat plaatsvond direct voorafgaand aan het jaargesprek wordt op hoofdlijnen mondeling teruggekoppeld. De verpleegkundige staf geeft aan dat de EWS score(s) onderdeel wordt van het verpleegkundig elektronisch systeem. Regioafspraken en overplaatsing Er vinden vele regionale overleggen plaats. Zorginhoudelijk binnen de Beter Keten en met het Erasmus MC. Er is daarnaast intensief contact met de adherente (ca 50) huisartsen. Er is een huisartsenadviesraad, een huisartsen nieuwsbrief en er wordt voorzien in bij- en nascholing (onder andere de tussen poli en pieper bijeenkomsten). Het Havenziekenhuis heeft een buitenpolikliniek in Krimpen a/d IJssel waar met name poliklinische zorg en dagbehandeling plaatsvindt. Op de locatie van de buitenpoli werken 17 tot 20 huisartsen. Evaluatie van zorg Dossieronderzoek van overleden patiënten vindt bijna realtime plaats. SMR s worden nader uitgewerkt en worden gelinkt aan de uitkomsten van het dossieronderzoek. De OLO is 13,3 en daarmee lager dan het landelijk gemiddelde. Ongeplande (relevante) heropname wordt als trigger meegenomen in het dossieronderzoek. De LBZ-rapportage en de HSMR-rapportage zijn getoetst aan de bevindingen uit het dossieronderzoek. Dit onderwerp wordt verder meegenomen in de pilot van het project overdracht in De afdeling communicatie houdt Zorgkaart Nederland bij en legt hierin de relatie met de eigen resultaten van patiëntenenquêtes. In 2014 waren er 94 klachten, waarvan er 93 zijn behandeld door de klachtenfunctionaris door middel van bemiddeling. In 2014 is één van de klachten die zijn voorgelegd aan de onafhankelijke klachtencommissie gegrond verklaard. Vanaf 1 januari 2016 gaat het Havenziekenhuis de nieuwe wet Wkkgz invoeren. Onder andere het vinden van aansluiting bij een geschillencommissie heeft op dit moment de aandacht. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis werkt met jaargesprekken en met het ifms. Er is een nieuwe ifmscommissie en verschillende functionarissen hebben in dit kader de A&A (appraisal and assessment) training gevolgd. Nagedacht wordt over een koppeling tussen de jaargesprekken en het ifms. Pagina 4 van 5

5 Vragen naar aanleiding van schriftelijk opgevraagde informatie Het ziekenhuis heeft desgevraagd een schriftelijke toelichting gegeven op een aantal signalen vanuit de IGZ op de kwaliteitsindicatoren Over het aantal pacemakerimplantaties in relatie tot de volumenorm blijft tijdens het jaargesprek enige onduidelijkheid bestaan. Hierover is een nadere afspraak gemaakt. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De implementatie status van recente calamiteiten (2015) zijn voldoende schriftelijk en mondeling toegelicht door het ziekenhuis. 6. Afspraken en sluiting 1. Voor de uitkomsten en conclusies van het onaangekondigd bezoek aan de afdeling Interne Geneeskunde betreffende vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt verwijs ik u naar het separate verslag dat is opgesteld. De inspectie heeft een aantal maatregelen gevraagd vóór 1 maart 2016; 2. Vóór 1 mei 2016 zal er een kennismakingsgesprek plaatsvinden met de inspectie en de nieuwe directeurbestuurder van het Havenziekenhuis. Hierbij zullen namens het ziekenhuis ook mevrouw Mennema, voorzitter medische staf en de nieuwe functionaris hoofd Kwaliteit en Veiligheid bij aanwezig zijn. Het initiatief voor de organisatie en planning van dit gesprek ligt bij het Havenziekenhuis; 3. Om een sluitende medicatieverificatie te kunnen garanderen vraagt de inspectie het Havenziekenhuis de werkwijze te spiegelen aan de richtlijnen rondom Rationele Farmacotherapie 1 en de inspectie hierover te rapporteren vóór 1 april 2016; 4. De inspectie wil uiterlijk 1 mei 2016 (in grote lijnen) schriftelijk geïnformeerd worden over hoe het Havenziekenhuis invulling gaat geven aan de Wkkgz; 5. De inspectie wil, zodra nadere informatie beschikbaar, schriftelijk geïnformeerd worden of het Havenziekenhuis geïncludeerd is als pilot ziekenhuis binnen het landelijke project rondom overdrachten en wat dit zorginhoudelijk gaat betekenen voor het Havenziekenhuis; 6. De inspectie wil graag vóór 1 februari 2016 nader geïnformeerd worden over het aantal pacemakerimplantaties door het Havenziekenhuis, afgezet tegen de landelijke volumenorm, de ontwikkelingen en de zorgafbakening hieromtrent. 1 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2011), Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013) Pagina 5 van 5