Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Máxima Medisch Centrum te Veldhoven. Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2680A Utrecht 3500 GR Utrecht T F T Datum 28 oktober december 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Máxima Medisch Centrum te Veldhoven VGR Datum 9 september 2015 Plaats Máxima Medisch Centrum, Veldhoven 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit betroffen: Kwaliteitsjaarverslag 2014, Jaarverslag verpleegkundige adviesraad 2014, Jaarverslag klachtencommissie 2014, Jaarverslag cliëntenraad, het Medisch beleidsplan algemeen, een overzicht van de implementatiestatus van verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten, een overzicht van de WBMV-verrichtingen en een nadere toelichting op de kwaliteitsindicatoren. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan, van hetgeen besproken is en de toegezonden stukken. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De bestuurder geeft aan dat het een bewogen jaar is geweest voor het Maxima Medisch Centrum (hierna: MMC). De inspectie voor de gezondheidszorg (hierna: inspectie) heeft de afgelopen maanden de inspectiebezoeken geïntensiveerd. Daarbij is naar voren gekomen dat er ruimte was voor verbetering ten aanzien van kwaliteit en veiligheid. Het veiligheidsysteem is kritisch bekeken en men heeft geconcludeerd dat de architectuur, cultuur en opleiding/scholing van verpleegkundigen nadere aandacht nodig hadden. De doorlopen trajecten hebben betekenis gehad voor de cultuur in het ziekenhuis. Eisen die gesteld worden, door de organisatie, ten aanzien van kwaliteit en veiligheid worden geleidelijk aan als normaal beschouwd in plaats van extra of Pagina 1 van 7

2 belastend. Zorgprofessionals in het MMC zien maatregelen voor het verhogen van veiligheid als hun professionele verantwoordelijkheid. Op gebied van opleiden heeft het MMC het zwaartepunt bij de verpleging gelegd. De raad van bestuur stelt dat het niveau van opleiding van verpleging aantoonbaar invloed heeft op de patiëntveiligheid en wil daarom toewerken naar een toename van HBO-opgeleide verpleegkundigen. De organisatie merkt dat het niveau omhoog gaat en er zijn positieve geluiden vanuit de verpleging over de scholingstrajecten. Het MMC kent één medisch specialistisch bedrijf, wat ook een nadrukkelijke wens was van de raad van bestuur. Het medisch specialistisch bedrijf is nog volop in ontwikkeling. Het stafbestuur ziet een uitdaging in het aangesloten krijgen van het MSB bij de totale staf. Het MSB moet in de komende periode nadrukkelijker ingebed worden in de staf in bestuurlijke zin. Eén van de positieve aspecten van deze nieuwe ontwikkeling binnen de organisatie, is het commitment ten aanzien van resultaatafspraken en de wijze waarop gestuurd wordt Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement (IRM)) Binnen het MMC worden risico s op diverse manieren gedetecteerd, onder andere uit de VIM-meldingen. De risico s worden door de manager kwaliteit en de interne accountant in kaart gebracht, waarna een overzicht met de gedetecteerde risico s aan de raad van bestuur wordt verstrekt. Op basis hiervan zijn de belangrijkste risico s (top 6) opgenomen in de kaderbrief, waarbij het management de opdracht heeft hier (indien van toepassing) adequaat beleid op te maken. Thema s zijn toebedeeld aan lijnverantwoordelijken die hierover rapporteren aan het bestuur. De voortgang hiervan wordt gemonitord door de veiligheidsraad. Alle gremia binnen het ziekenhuis zijn hierin vertegenwoordigd. Het voornaamste risico in de zorg, is volgens het bestuur op dit moment de coördinatie van zorg. Dit aspect in terug te vinden in de VIM-meldingen en de calamiteiten. Hiertoe is het protocol verantwoordelijkheidsverdeling opgesteld. Dit onderwerp vraagt om blijvende aandacht. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Zwangere vrouw met meningitis wordt, via de SEH, opgenomen op de Intensive Care Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) In principe zal deze patiënte, op de SEH, de neuroloog als hoofdbehandelaar toegewezen krijgen, die de gynaecoloog als medebehandelaar in consult zal vragen. Binnen het MMC zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop de verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de patiëntenzorg plaatsvindt. Pagina 2 van 7

3 Zorgafbakening en regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) Binnen de regio zijn afspraken gemaakt ten aanzien van: cardiologiepatiënten: patiënten met een acuut myocardinfarct worden rechtstreeks naar het Catharina ziekenhuis verwezen. Opvang van overige cardiologie patiënten vind primair plaats op de Eerste Hart Hulp van MMC; traumatologie: er zijn regionale afspraken gemaakt, het triageprotocol wordt hierin gevolgd. Het MMC heeft een level 2 trauma opvang en krijgt geen politrauma s binnen waarbij sprake is van een neurotrauma; verloskunde: patiënten voor de gynaecologie verloskunde worden primair opgevangen op de verloskamer, dit proces is vastgelegd in een protocol Dossiervoering en EPD Actualisatie dossier (registratie verpleegkundige indicatoren) Zodra de patiënt op de SEH is aangekomen, vindt registratie van patiëntengegevens plaats in het elektronische patiëntendossier (EZIS). Het EPD is in de periode voor alle vakgroepen ingericht door middel van zelfbouw met bouwstenen van EZIS. Inmiddels worden alle zorgprocessen volledig digitaal ondersteund. Er is sprake van een differentiatie van dossiers waarin een potentieel risico schuilt, zeker bij patiënten met multidisciplinaire problematiek. Een upgrade naar de volgende versie van EZIS is aanstaande, waarbij tevens getracht wordt afstand te doen van de maatwerkdossiers per vakgroep en waarbij gebruik gemaakt zal worden van een standaard van de sofware leverancier. Vooraf zal een prospectieve risicoanalyse worden uitgevoerd Integratie medisch en verpleegkundig dossier In het MMC werkt men met een geïntegreerd patiëntendossier, waarbinnen separate tabbladen staan ten behoeve van de verpleegkundige zorg en ten behoeve van de medisch specialistische zorg Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) De afspraken, rondom de ingezette behandeling, worden schriftelijk vastgelegd in EZIS (opdrachten tabblad). De uitgevoerde metingen worden vervolgens in het dossier geregistreerd. De IC kent een dagelijks MDO, waarbij in ieder geval de intensivisten, arts microbioloog, ziekenhuisapotheker, diëtist, en betreffende IC-verpleegkundige aanwezig zijn. Indien besloten wordt tot overplaatsing naar de verpleegafdeling, is sprake van een schriftelijke overdracht (zowel verpleegkundig als medisch) volgens een vast format. Op dat moment wordt het hoofdbehandelaarschap van de intensivist weer overgedragen aan de voormalige hoofdbehandelaar. De intensivist of de arts-assistent IC licht de hoofdbehandelaar ook telefonisch in over Pagina 3 van 7

4 de overplaatsing van de patiënt. Het actuele medicatieoverzicht wordt door de intensivist in het EVS van EZIS overgezet Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie De dienstdoende arts-assistent of SEH-arts draagt op de SEH zorg voor de eerste opvang van de patiënt en heeft hierover afstemming met de neuroloog (hoofdbehandelaar) en de gynaecoloog (medebehandelaar). Belangrijk hierbij, zijn de afspraken zoals omschreven in het eerder genoemde protocol Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de patiëntenzorg Aanspreekcultuur en gedrag Binnen het MMC wordt gestreefd naar een laagdrempelige aanspreekcultuur. Deze aanspreekcultuur is de afgelopen periode sterk verbeterd. Zo heeft het bestrijden van de VRE-bacterie in positieve zin bijgedragen aan het verbeteren van de aanspreekcultuur. Het MMC is ondanks de goede ontwikkelingen wel van mening dat dit thema nog steeds aandacht behoeft. In de komende periode zal er aandacht geschonken worden aan de ontwikkeling van het derde echelon. Er is voor het derde echelon een Management Development programma ontwikkeld. Dit ontwikkelingsprogramma is belangrijk, omdat juist de afdelingshoofden een belangrijke rol vervullen in het uitdragen van de gewenste cultuur en gedrag richting de medewerkers op de werkvloer Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Om medicatiefouten bij opname en ontslag te verminderen, wordt een actueel medicatieoverzicht bij opname en ontslag opgesteld. Hiertoe vinden farmaceutische opnamegesprekken plaats, uitgevoerd door apothekersassistenten. Zij dienen wel eerst de Training Topic farmaceutisch opnamegesprek succesvol doorlopen te hebben. Alle electieve patiënten die via de POS worden opgenomen, krijgen een farmaceutisch opnamegesprek. Voor patiënten die via de SEH worden opgenomen geldt een andere werkwijze en vindt de medicatieverificatie plaats door de apothekersassistent, waarbij de actuele medicatielijst in EZIS wordt vergeleken met de medicatiehistorie via het LSP of met de informatie van de openbare apotheek of huisarts Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) Mede naar aanleiding van incidenten rondom antistolling, heeft de raad van bestuur een werkgroep ketenzorg antistolling opgericht, met de volgende opdracht: Adviseer de raad van bestuur over de beste manier waarop invulling gegeven kan worden aan de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA). Adviseer de raad van bestuur over de rol van casemanagement bij het borgen van adequate ontstolling in MMC. Pagina 4 van 7

5 Deze werkgroep heeft in het voorjaar advies uitgebracht. Daaruit kwam de behoefte naar voren voor meer inhoudelijke expertise. 3.4 Overdrachten Overdracht intern Indien de hoofdbehandelaar het wenselijk acht, dat de patiënt overgeplaatst wordt naar de Intensive Care vindt hierover afstemming plaats met de intensivist. De intensivist komt in dergelijke situaties naar de SEH om de situatie van de patiënt te beoordelen. Het MMC beschikt op de locatie Veldhoven over een moderne, goed geoutilleerde closed format Intensive Care afdeling met een zelfstandige vakgroep van 7,0 fte intensivisten. Met deze formatie wordt een 7x24 uurs exclusieve beschikbaarheid voor de IC bereikt. In het zorgbeleidsplan IC staan de afspraken die in het MMC van kracht zijn inzake het opname- en ontslagbeleid IC, OK-beleid, overplaatsingsbeleid, alsmede het kwaliteitsbeleid op de IC Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem (onverwachte opnames op IC) Het MMC geeft aan dat binnen het ziekenhuis gekozen is voor een spoedinterventiesysteem. Recent is er een evaluatie uitgevoerd op het systeem. De inspectie verzoekt nadere aandacht te schenken aan het feit dat verpleegkundigen, indien nodig, zelfstandig in staat moeten zijn om het SIT-team op te roepen Verantwoordelijkheden bij early warning score (EWS) (verpleegkundige, arts-assistent) In 2014 is een e-learning module ontwikkeld ten aanzien van het EWS. Het belang van het correct naleven van het EWS protocol, inclusief een adequate registratie van de EWS, is de afgelopen periode frequent onder de aandacht gebracht van de medische staf, arts-assistenten en verpleegkundigen. De raad van bestuur heeft mede naar aanleiding van signalen uit calamiteitenrapportages de indruk dat de implementatie van het VM-thema Vitaal bedreigde patiënt verbeterd kan worden. Tegelijkertijd wordt door de intensivisten aangegeven, dat de professionaliteit inzake het EWS onder de zorgprofessionals sterk is toegenomen Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatie verificatie bij ontslag) In principe vinden bij alle patiënten ontslaggesprekken plaats door de apothekersassistent, dit conform het projectplan. Voor patiënten die vanuit de AOA met ontslag gaan alsmede de patiënten van VMK, dienen deze ontslaggesprekken nog geïmplementeerd te worden. De ontslagmedicatie wordt Pagina 5 van 7

6 genoteerd in het klinisch paspoort; dit is bestemd voor de patiënt zelf. De farmaceutische ontslagbrief wordt vanuit EZIS toegezonden aan de huisarts en de openbare apotheek. De implementatie van de medicatieverificatie bij ontslag kent nog aandachtspunten. Zo wordt de voorlopige ontslagdatum nog niet bij alle patiënten vastgelegd in het EPD, wat het inplannen van de gesprekken bemoeilijkt. Ook blijkt de patiënt soms al met ontslag voordat het ontslaggesprek heeft kunnen plaatsvinden. Deze knelpunten zijn bekend en er worden stappen gezet om het proces verder te optimaliseren Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio/andere ketenpartner De totstandkoming van Regionale transmurale afspraken (RTA s) is vastgelegd in een regionaal handboek. De RTA s zijn gebaseerd op landelijke richtlijnen en zorgen voor een scherp geformuleerde overdracht zodat hierover geen onduidelijkheden ontstaan. De samenwerkingsafspraken zijn voor iedereen (vanuit ziekenhuis én vanuit huisartsen en andere ketenpartners) eenvoudig toegankelijk via de website van MMC (transmax). Daarnaast zijn de afspraken digitaal toegankelijk via een app (RTA ZOB). In zorgdomein staan alle verwijsroutes voor de huisartsen gedefinieerd, inclusief de spoedverwijzingen. Ook de huisartsenpost kan patiënten digitaal doorverwijzen naar de SEH van MMC. Het grote voordeel is dat bij een doorverwijzing via zorgdomein de gegevens van de huisarts ook worden doorgegeven, bijvoorbeeld medicatieoverzichten en aanvullende medische relevante informatie Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg samen met de eerste lijn/andere ketenpartner Evaluatie van samenwerking met de eerste lijn wordt uitgevoerd door het Meetpunt Kwaliteit. Dit meetpunt is in staat om vanuit het eerstelijns perspectief te evalueren middels Farmaco-therapeutisch toetsoverleg (FTTO) en Diagnostisch Toetsoverleg (DTO). Op patiëntniveau wordt gestreefd om in samenspraak met de 1e lijn patiëntencasuïstiek te evalueren en te monitoren wat de effecten zijn van substitutie op de kwaliteit van zorg. Nut en noodzaak hiertoe wordt door alle ketenpartners onderschreven. Het ligt in de planning te starten met evaluatie van het zorgpad diabetes en COPD. Procesindicatoren voor diabeteszorg bij substitutie zijn beschikbaar, deze worden samen met de eerste lijn opgeleverd Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen De cijfers van de ongeplande heropnames zijn besproken in de veiligheidsraad. Ten opzichte van de landelijke cijfers zijn geen afwijkende cijfers aangetroffen. Er is daarbij ook gekeken naar afwijkingen per specialisme Zorg uitkomsten Dashboard raad van bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) Pagina 6 van 7

7 Het ziekenhuis heeft in het afgelopen jaar geïnvesteerd in de registraties en het beheer van de data ten aanzien van de HSMR om zo tot reëlere cijfers te komen. In het jaardocument viel de daling van het totaal aantal VIM-meldingen op. Het ziekenhuis heeft dit in beeld en ziet een aantal mogelijke oorzaken voor de daling. Als één van de oorzaken wordt het strenger beoordelen van meldingen genoemd. Men wil het VIM-systeem benutten voor zaken die aandacht behoeven en waar het ziekenhuis van kan leren. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1.Functioneren zorgprofessionals Ten tijde van het jaargesprek liepen geen ontslagprocedures op grond van disfunctioneren. De inspectie verwacht op de hoogte te worden gebracht indien een BIG-geregistreerde zorgprofessional ontslagen wordt Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Het ziekenhuis heeft ter voorbereiding van het jaargesprek overzichten aangeleverd met de voortgang van verbetermaatregelen uit 2014 en De bestuurder geeft aan dat deze voortgang drie keer per jaar besproken wordt. De inspectie geeft aan dat de borging van de verbetermaatregelen doelmatiger geformuleerd kan worden. Dit heeft de aandacht van het bestuur. 5. Afspraken en afsluiting De inspectie ontvangt graag de analyse van de SIT-oproepen van het MMC zodra deze gereed zijn. 1 De inspectie geeft aan waardering te hebben voor de wijze waarop het ziekenhuis in de afgelopen periode de geconstateerde aandachtspunten heeft opgepakt, en bedankt de aanwezigen voor het gesprek. 1 Ontvangen door de inspectie op 9 september 2015 Pagina 7 van 7