Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het UMCG (hierna: het ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 25 juli september 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het UMCG (hierna: het ziekenhuis) VGR V Datum 23 januari 2017 Plaats Groningen Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Daarnaast toetste de inspectie enkele elementen met betrekking tot de zorg voor kwetsbare ouderen. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Uitbraak VRE-bacterie In het Thoraxcentrum is onlangs een uitbraak van de VRE-bacterie geconstateerd. De bestuurder geeft aan dat conform protocol wordt gehandeld. Het crisisbeleidsteam is conform opschalingsprocedure geactiveerd om de bestrijding van de crisis te coördineren. Het aantal patiënten met een positieve test aangaande de VRE-bacterie is gestabiliseerd. De inspectie wijst de bestuurder erop dat verschillende literatuur beschikbaar is over hoe andere ziekenhuizen zijn omgegaan met een soortgelijke uitbraak. Invoering nieuw elektronisch patiëntendossier (EPD) Het ziekenhuis gaat in 2017 over op een nieuw EPD. Naar verwachting zal Epic begin december 2017 live gaan. Om de invoering van Epic voorspoedig te laten verlopen is een programmadirecteur aangesteld en een programmateam nieuw EPD ingericht. Pagina 1 van 6

2 Vernieuwing operatiecentrum Het ziekenhuis is intensief bezig met de zogenaamde Hotfloor -operatie. Alle operatiekamers en intensive care (IC) worden vernieuwd. Daarnaast worden ook nieuwe poliklinieken gerealiseerd. Afdelingen die nauw met elkaar verbonden zijn komen in de nieuwe situatie bij elkaar te liggen. Vanwege de invoering van Epic in 2017 is besloten het zwaartepunt aangaande deze operatie in 2018 te laten liggen. Traumahelikopter De traumahelikopter is niet meer gestationeerd op het dak van het ziekenhuis, maar in Eelde. Omwonenden zullen hierdoor minder hinder ondervinden van de helikopter. De verplaatsing van de traumahelikopter heeft geen invloed op de responsesnelheid. Volumenormen Recent is een samenwerking in de regio met andere ziekenhuizen tot stand gekomen met als doel ingrepen te concentreren zodat kan worden voldaan aan de aangescherpte volumenormering. Deze samenwerking wordt op dit moment praktisch uitgewerkt. Het komt bijvoorbeeld vaker voor dat chirurgen uit omliggende ziekenhuizen complexere patiënten opereren in het UMCG terwijl chirurgen van het UMCG niet-complexe ingrepen doen in een omliggend ziekenhuis. De inspectie merkt op dat er scherp op gelet moet worden dat een operateur steeds voldoende ervaring met de specifieke ingreep in de specifieke outillage heeft. Beperkte capaciteit en toestroom De bestuurder geeft aan dat in het ziekenhuis sprake is van beperkte capaciteit en een toenemende patiëntenstroom, waardoor minder plaats is voor basiszorg. Mogelijk dat hierdoor bepaalde patiëntencategorieën moeten uitwijken naar ziekenhuizen elders. De inspectie merkt op dat het van belang is dat medewerkers bekwaam blijven indien bepaalde patiëntencategorieën minder zullen voorkomen in het ziekenhuis. De bestuurder geeft aan dat hierover wordt nagedacht. Het ziekenhuis is met de NZA in gesprek of deze samenwerkingsvormen doorgang kunnen vinden binnen de huidige regelgeving. Voordat een verandering zal plaatsvinden in de werkwijze zal een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) plaatsvinden. Calamiteiten melden bij de inspectie Het ziekenhuis ziet zichzelf als een goed meldend ziekenhuis. De bestuurder is daarom van mening dat handhaven door de inspectie op de termijn waarbinnen is gemeld een negatief effect heeft. De inspectie geeft aan zich te moeten houden aan de daarvoor geldende wetgeving. 3. Presentatie door de raad van bestuur Sinds 2010 is in het medisch beleidsplan de keuze gemaakt dat het ziekenhuis zich focust op complexe zorg en patiënten met complexe problematiek. Vrijwel alle complexe patiënten worden multidisciplinair behandeld. Om de kwaliteit van het ziekenhuis inzichtelijk te maken worden indicatoren gebruikt over proces, inhoud en uitkomsten. Hierbij komt zowel input van de zorgprofessionals als van de patiënten. Pagina 2 van 6

3 Naar aanleiding van de verschillende normen en indicatoren worden metingen uitgevoerd. De resultaten van deze metingen worden geaggregeerd op intranet geplaatst zodat afdelingen hun eigen resultaten kunnen zien, maar ook die van andere afdelingen. Voorbeelden hiervan zijn de registratie van pijnmetingen en Surpass, Time-out en Sign-out. De inspectie geeft aan dat het belangrijk is dat er overeenstemming is over de variatie die wordt geaccepteerd. Een PDCA-cyclus wordt gehanteerd. De acties die moeten worden ondernomen naar aanleiding van de uitkomsten vallen onder de verantwoordelijkheid van de betrokken professionals zelf. Zij moeten zorgen dat de kwaliteit van zorg verbetert. De raad van bestuur houdt het dashboard in de gaten en belegt het eigenaarschap van de diverse verbetercycli. Als uit de resultaten blijkt dat afdelingen het minder goed doen, worden zij hierop aangesproken. In overleg met de ondernemingsraad is een systeem ingevoerd met gele en rode kaarten. Dit gaat zo ver dat bij het verkrijgen van twee gele kaarten een zorgprofessional de organisatie moet verlaten. De bestuurder licht toe dat deze kaarten niet lichtvaardig gegeven worden, maar wel een functie hebben bij gedrag dat niet acceptabel is. In het programma ik doe het zoals afgesproken staan organisatiebrede doelen geformuleerd. Daarin is te zien dat bij een aantal normen het doel op 100 procent is vastgesteld. Voorbeelden hiervan zijn het volgen van de surpass-procedure met als onderdeel de time-out en sign-out en het opvolgen van kledingvoorschriften. Het ziekenhuis heeft geïnvesteerd in de lijnorganisatie. Bureau medische zaken is gereorganiseerd waardoor de bedrijfsvoering is geoptimaliseerd. Dit betekent dat kwaliteitsmedewerkers zowel op directie niveau als in de zorg werkzaam zijn. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren De bestuurder geeft aan dat de IGZ-indicatoren worden gebenchmarkt met andere ziekenhuizen. Daarnaast zijn de indicatoren onderdeel van de tertaal(t)rapportages. De T-rapportage bestaat uit een aantal vaste indicatoren zoals surpass, MEWS, POWI/IP en pijn. Daarnaast zijn ook wisselende indicatoren opgenomen zoals decubitus, wachttijden en informatiebeveiliging. Onverwacht lange opnameduur Het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur (OLO) blijft hoog in vergelijking tot andere ziekenhuizen. In 2015 was de opnameduur van bijna een kwart van de patiënten meer dan anderhalf keer de verwachte opnameduur. Het ziekenhuis heeft de OLO per specialisme in kaart gebracht. De raad van bestuur heeft de specialismen gevraagd onderzoek te doen naar de oorzaken van hoge OLO s. Bij het specialisme neurologie heeft verdere analyse plaatsgevonden waaruit werd geconcludeerd dat het frequent vóórkomen van een OLO niet gerelateerd kon worden aan kwaliteit van zorg. Wel kon dit teruggevoerd worden op administratie en logistiek. Pijn In het ziekenhuis worden pijnrondes gedaan. Tijdens deze rondes gaan medische studenten naar de verpleegafdelingen en kijken of de pijnmetingen worden geregistreerd. Hiervan wordt een geaggregeerde rapportage opgesteld die op intranet wordt geplaatst. Pagina 3 van 6

4 Volgens de bestuurder loopt het proces van pijnregistratie, afgaande op deze pijnrondes goed, maar de registratie in het indicatorenportaal blijft achter. In 2017 gaat het ziekenhuis door met deze pijnrondes. Met de invoering van Epic hoopt de bestuurder ook via registratie aan de bron betrouwbare stuurinformatie te verkrijgen. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Calamiteit en incident meldingen Na dat in 2015 een daling te zien was in het aantal incidenten, calamiteiten en PRISMA-onderzoeken is het ziekenhuis qua aantallen weer op het niveau van Het ziekenhuis heeft 53 decentrale incidentmeldingencommissies (DIM) en één centrale incidentmeldingencommissie (CIM). Van de incidenten die gemeld werden tussen 2014 en 2016 heeft het overgrote deel betrekking op medicatie. Daarnaast kwamen de volgende categorieën naar voren; coördinatie van het zorgproces, uitvoering van zorg en diagnostiek en medische middelen en ICT. Het UMCG heeft peersupport uitgebreid van calamiteiten ook naar incidenten. Antistolling In februari 2017 zal een nieuw ziekenhuisbreed protocol aangaande antistolling worden ingevoerd. Per 1 juli 2016 is een antistollingsfolder geïntroduceerd op de centrale spoedopvang. Informed consent In januari 2016 heeft de cliëntenraad advies op dit onderwerp gegeven, waarop een reactie van de raad van bestuur is ontvangen. Bij elke afdeling is geïnventariseerd bij welke ingrepen een informed consent gevraagd moet worden. Per 1 januari 2017 is een nieuw ziekenhuisbreed protocol informed consent ingevoerd, waarbij in uniforme vastlegging in het nieuwe EPD is voorzien. Valrisico Na afstemming met de expertisegroep kwetsbare ouderen en verschillende hoofdverpleegkundigen is het valpreventie protocol geüniformeerd. In het voorjaar van 2017 zal de checklist valincidenten van de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg ingevoerd worden. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid et cetera Externe audits Het ziekenhuis heeft ISO 9001:2008 (Healthcare) als kwaliteitsmanagementsysteem. In 2015 is het ziekenhuis ook voor de kerntaken onderzoek en onderwijs gecertificeerd. In 2016 is het ziekenhuis wederom twee maal bezocht door de certificerende instelling en heeft zijn certificering voor alle kerntaken weten te behouden. De bestuurder geeft aan dat het ziekenhuis voornemens is ook in 2018 door te gaan met deze certificering. De centrale thema s bij de externe audits in 2016 waren: integraal risicomanagement en risicobewust handelen, medicatieveiligheid, de zorg voor kwetsbare ouderen en delier, healthy at work, veilig omgaan met informatie en overdracht van patiënten. Verbeterpunten die werden aangegeven hebben betrekking op de klachtenfunctionaris, overdracht, SMART formuleren van doelen, inzichtelijk maken van opvolging van verbeteracties en preventief beleid bij een delier. Pagina 4 van 6

5 In 2017 zal in plaats van twee auditrondes in juni en november, één grotere audit plaatsvinden om drukte aangaande de invoering van Epic beter te spreiden. Interne audits Op verzoek van het bestuur hebben interne audits plaatsgevonden aangaande convenant medische technologie en wetenschappelijk onderzoek. Naast de eigen audits van afdelingen hebben afdelingsoverstijgende audits plaatsgevonden over infectiepreventie, informatiesystemen, informatiebeveiliging en financiën. Verbeterpunten lagen op het gebied van: sturing en verantwoording, goed gebruik van protocollen/documentbeheer en samenwerking in de keten. Patiënttevredenheid De patiënttevredenheid is in kaart gebracht met behulp van spiegelbijeenkomsten, CQ-index en overige instrumenten die door de afdelingen zelf gebruikt worden. Als rapportcijfer uit de CQ-index kwam gemiddeld een 8,3. De ontvangen klachten in 2015 hadden vooral betrekking op communicatie, wachttijden, kosten, hoofdbehandelaarschap en telefonische bereikbaarheid van de poliklinieken Risicobeheersing: welke risico s signaleert het ziekenhuis en hoe gaat het daarbij te werk? Leidende coalities Op geprioriteerde thema s worden netwerkorganisaties opgezet met leidende coalities. Een leidende coalitie bestaat uit een groep mensen, inclusief zorgprofessionals, met specifieke kennis over een bepaald thema. Het is een tijdelijke samenwerking met als doel het verbreden van het risicomanagement naar de ziekenhuisorganisatie, het benadrukken van onderlinge relaties tussen risicogebieden en het genereren van stuurinformatie. Veiligheidsrondes Binnen het ziekenhuis worden veiligheidsrondes uitgevoerd waarbij gelet wordt op patiëntveiligheid. Bij deze rondes is een lid van de raad van bestuur aanwezig die in gesprek gaat met leidinggevenden en medewerkers. Gevonden risico s Als risico wordt gezien het aantal grote projecten dat binnen het ziekenhuis loopt. Hierbij spelen haalbaarheid en overbelasting van personeelsleden een rol. Daarnaast zijn er grote ICT-projecten die niet alleen naar hun grootte, maar ook naar hun aard een risico vormen. Verminderde financiële speelruimte, het beperken van de blik tot het eigen territorium en de regie op complexe zorg worden als risico benoemd. 3.5 Cultuurladderreflectie van de raad van bestuur op de positie van het ziekenhuis op de cultuurladder In 2012 was een uitgebreid rapport opgesteld waarin naar voren kwam dat er weinig samenhang was en sprake van cultuurproblemen op alle niveaus. De bestuurder geeft aan dat een cultuuromslag gaande is. Een open cultuur is aan het ontstaan waarin de meldingsbereidheid hoog is. Frequent worden interne audits uitgevoerd en steeds vaker nemen afdelingen zelf het initiatief om hiermee de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Pagina 5 van 6

6 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Daarnaast toetste de inspectie enkele elementen aangaande de zorg voor kwetsbare ouderen. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met een arts-assistent, een afdelingshoofd en een kwaliteitsmedewerker. Tevens zag de inspectie enkele voorbeelden van elektronische patiëntendossiers in. Het antistollingsbeleid is deels op orde en de getoetste elementen met betrekking tot de zorg voor kwetsbare ouderen waren op orde. 5. Door het UMCG te ondernemen actie Naar aanleiding van het onaangekondigde afdelingsbezoek verzoekt de inspectie de raad van bestuur om de landelijke richtlijnen ten aanzien van antistolling meer structureel in de zorgorganisatie in te bedden. Pagina 6 van 6