Rijnstate drs. G. de Bey, voorzitter Raad van Bestuur Postbus TA ARNHEM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch Rijnstate drs. G. de Bey, voorzitter Raad van Bestuur Postbus TA ARNHEM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 23 oktober 2013 Uw kenmerk nr. 13/2292/85.1/GG/abs Uw brief 13 december 2013 Geachte heer De Bey, Op 23 oktober 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden zijn verwerkt in deze vastgestelde afhandelingbrief. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Recentelijk heeft het ziekenhuis, in samenspraak met de stakeholders, haar meerjaren strategie bepaald, waarbij het uitgangspunt is geweest dat het ziekenhuis de topklinische zorg in de regio verzorgt. Bij het ontwikkelen van deze strategie is onder meer rekening gehouden met de te verwachten groei van oudere patiënten en is getracht de zorg op een zo efficiënt mogelijke wijze te organiseren, waarbij bijvoorbeeld zoveel mogelijk afspraken op eenzelfde dag gepland worden. Het ziekenhuis spreekt haar zorg uit aangaande de financiële consequenties van de vele projecten op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Dit betreft in het bijzonder de wildgroei in indicatoren, keurmerken en kwaliteitsregistraties. Deze ontwikkelingen vragen, zowel in financieel en in personeel opzicht, grote inspanning van het ziekenhuis, zonder dat hier een financiële vergoeding tegenover staat. Gezien het landelijk karakter van deze problematiek, zal dit bij de koepelorganisaties aan de orde moeten worden gesteld. In de afgelopen periode heeft het ziekenhuis een centraal ICT-systeem geïmplementeerd, waaruit alle informatie met betrekking tot kwaliteit en veiligheid kan worden gedestilleerd. Op deze wijze kan snel en adequaat inzicht in de risico s op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden verkregen. Deze ontwikkeling is mede in gang gezet naar aanleiding van het eerder uitgevoerde systeemtoezicht door de inspectie. Desgevraagd geeft de inspectie aan, dat het vervolg van het systeemtoezicht op dit moment onduidelijk is. Het is niet de verwachting dat deze pilot op korte termijn een Pagina 1 van 6

2 structureel karakter zal krijgen. Het ziekenhuis geeft aan graag betrokken te willen zijn bij de verdere ontwikkeling van dit systeemtoezicht, hetgeen de inspectie uiteraard waardeert. Het ziekenhuis geeft tot slot te kennen dat de ontwikkeling van een indicator voor het risicomanagement bijzonder wenselijk zou zijn. Het ziekenhuis vraagt zich af of er een rol voor de inspectie is weggelegd aangaande de uniformering en kwaliteit van softwarepakketten met betrekking tot elektronische dossiervoering en kwaliteitregistraties. De inspectie ziet in deze kwestie (vooralsnog) geen rol voor zichzelf weggelegd en beschouwt dit als een zaak tussen de ziekenhuizen en softwareleveranciers. In de komende periode gaat het ziekenhuis de patiëntenfolders standaardiseren, waarbij in deze folders standaard verwezen wordt naar de website van het ziekenhuis voor het verkrijgen van informatie omtrent complicaties bij ingrepen. De inspectie ontvangt graag nadere informatie over de precieze vormgeving/organisatie van dit belangrijke onderwerp. Het ziekenhuis meldt twee belangrijke bezwaren ten aanzien van de nieuw vastgestelde leidraad meldingen van de inspectie. Het eerste bezwaar betreft de termijn waarbinnen het ziekenhuis de calamiteit moet hebben afgehandeld. Dit is veranderd van acht weken naar zes weken, waarbij het ziekenhuis aangeeft dat deze termijn waarschijnlijk te krap zal zijn voor een kwalitatief goede analyse. Een tweede bezwaar betreft het aanleveren van het BIGnummer van de betrokken beroepsbeoefenaar. Het ziekenhuis verwacht dat dit een drempel zal zijn bij het melden van calamiteiten, omdat de betrokken beroepsbeoefenaars zich door het vermelden van hun registratienummers minder veilig zullen voelen. De inspectie geeft aan, dat deze wijziging te maken heeft met het uniformeren van de werkwijze tussen de verschillende programma s binnen de inspectie en dat hiermee de eerder bestaande uitzondering voor ziekenhuizen, is komen te vervallen. In het kader van de interne verwerking van inspectiedocumenten, vraagt het ziekenhuis zich af of deze documenten in het vervolg als tekstbestand kunnen worden aangeleverd in plaats van een pdf-bestand. Helaas is dit, gelet op de vaak gevoelige inhoud, niet mogelijk. De aandacht die het ziekenhuis besteedt aan de kwetsbare oudere patiënt heeft onder andere geresulteerd in het verkrijgen van het keurmerk Senior Friendly Hospital. IGZ Met ingang van januari 2014 zal de inspectie de behandeling van burgerklachten binnen alle zorginstellingen actief gaan volgen. Binnen de inspectie is daartoe een loket opgericht, waar burgers hun klachten aangaande de zorgverlening in de ziekenhuizen kunnen deponeren. De inspectie zal deze burgers vervolgens doorverwijzen naar het ziekenhuis en zal volgen of het ziekenhuis deze klachten op een adequate wijze heeft afgehandeld. Pagina 2 van 6

3 Per 1 november 2013 zal mevrouw overdragen aan mevrouw. 2. Bespreking zorgpad haar taak als accounthouder Opname en verwijzing Heupfracturen Uit de aangeleverde indicatoren is gebleken dat patiënten met een heupfractuur en een ASA-klasse >2 sneller worden behandeld dan patiënten met een ASA-klasse <2. Dit wordt verklaard door de aanwezigheid van een afdeling geriatrische traumatologie en het feit dat patiënten met een ASAklasse > 2 met voorrang worden geopereerd. Aantal patiënten voor eerste administratieve consult cardiologie(eac) Het totaal aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich bij de cardioloog heeft gemeld voor een (EAC) is ruim tweemaal het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis heeft nog geen duidelijke verklaring voor het hoge aantal en zal dit nader analyseren, waarvan de resultaten aan de inspectie zullen worden toegezonden. Behandeling Borstsparende operatie bij mammacarcinoom Het ziekenhuis voert relatief weinig borstsparende operaties uit bij patiënten met een mammacarcinoom. Binnen het ziekenhuis bestaat juist een voorkeur voor het uitvoeren van borstsparende operaties, waardoor deze bevinding onlogisch lijkt. Het ziekenhuis zal derhalve deze uitkomst nader analyseren en de resultaten van de analyse aan de inspectie toezenden. Toename aantal CVA-patiënten De toename van het aantal CVA-patiënten die binnen het ziekenhuis werden behandeld is mogelijk het gevolg van een nieuwe behandelmethode. Namelijk de intra-arteriële trombolyse. Ondervoeding Al enige jaren scoort het ziekenhuis matig op de behandeling van ondervoeding bij zowel volwassenen als kinderen. In de afgelopen periode zijn mogelijke oorzaken hiervan geanalyseerd, waarbij zowel organisatorische als patiëntgebonden kenmerken aan deze lage score hebben bijgedragen. Op organisatorisch gebied zijn verbetermaatregelen ingezet, waarvan de eerste resultaten zichtbaar zijn. Het is dan ook de verwachting dat deze score voor de komende periode sterk zal verbeteren. EVS Het grootste knelpunt dat wordt ervaren rond het voorschrijven van medicatie, is de overdracht van gegevens van en naar externe zorgverleners. Het blijkt vrijwel onmogelijk dat alle zorgverleners (in de keten) toegang hebben tot een volledig en actueel medicatieoverzicht van de betreffende Pagina 3 van 6

4 patiënt. In de praktijk blijkt het een langdurig en frustrerend proces te zijn, om van een patiënt een actueel medicatieoverzicht te verkrijgen. Zorg en monitoring Pijnmeting verkoever Uit de aangeleverde indicatoren is gebleken dat het ziekenhuis bij relatief weinig patiënten op de verkoever een pijnmeting uitvoert. Deze lage score wordt waarschijnlijk onder andere veroorzaakt doordat er in het ziekenhuis veel ECT-behandelingen worden uitgevoerd (expertisecentrum). Deze patiënten verblijven na de behandeling wel op de verkoever, maar pijnmeting is bij deze patiënten niet geïndiceerd. Delirium Ten aanzien van de screening en observatie op delirium is een aantal verbetermaatregelen ingezet die inmiddels tot een verbetering van de cijfers in 2013 hebben geleid. Er is extra aandacht besteed aan de bewustwording van het onderwerp en het uitvoeren van registraties. Screeningspercentages worden nu regelmatig teruggekoppeld aan de afdelingen, zodat deze voortdurend op het onderwerp worden gewezen en hierdoor meer betrokkenheid krijgen. Infectiebeleid Begin 2013 heeft het ziekenhuis een softwaremodule (Chipsoft) aangeschaft voor de registratie van infecties volgens PREZIES. Ten aanzien van de postoperatieve wondinfecties zijn vijf ingrepen geselecteerd. Binnen het ziekenhuis is meer aandacht geschonken aan het onderwerp lijnsepsis, waarbij er regelmatig wordt gerapporteerd over het optreden van lijnsepsis binnen het ziekenhuis. De continuïteit van registraties, bij een patiënt die wordt overgedragen van de intensive care naar de verpleegafdeling, is nog een aandachtspunt. De verhoogde aandacht voor het infectiebeleid binnen het ziekenhuis zal naar verwachting leiden tot een daling van de infecties. Uitkomsten van zorg HMSR De HSMR zal zeer binnenkort worden bekendgemaakt en tevens aan de inspectie worden toegezonden. De inspectie gebruikt hiervoor een aparte uitvraag. De SMR wordt gebruikt om de verschillende vakgroepen te monitoren en zo nodig gerichte analyses uit te voeren. Onverwacht lange opnameduur Informatie met betrekking tot de onverwacht lange opnameduur is reeds aan de inspectie toegezonden. Het ziekenhuis scoort met 11,4% iets beter dan het gemiddelde. Nadere analyse heeft uitgewezen dat er geen specialismen zijn die significant van het gemiddelde afwijken. Graag ontvangt de inspectie nadere informatie over de bijbehorende analyse. Pagina 4 van 6

5 Aansturing kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid wordt per kwartaal gemonitord, waarbij de verantwoordelijkheden zijn belegd bij het lijnmanagement en de medische staf. Het kwaliteitsbureau draagt zorg voor de ondersteuning en de coördinatie van het kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsbeleid is breed verankerd in de organisatie, waarbij er veel dwarsverbanden bestaan tussen diverse gremia die zich bezighouden met kwaliteit en veiligheid. Zo is er structureel overleg tussen de kwaliteitscommissie van de medische staf, waarin alle specialismen vertegenwoordigd zijn, de VIM- commissie, het kwaliteitsbureau en de nieuw aangestelde medisch directeur. Alle maatschappen worden geacht jaarlijks een bijdrage aan het te ontwikkelen kwaliteitsbeleid te leveren. Evaluatie van zorg VMS Nadere informatie over de stand van zaken met betrekking tot de implementatie van het VMS zal aan de inspectie worden aangeleverd. Calamiteitafhandeling Calamiteiten worden gemeld in het VIM-systeem, waarna de calamiteit wordt doorgestuurd naar de calamiteitencommissie. De calamiteitencommissie staat volledig los van de VIM-commissie. Bij de afhandeling van calamiteiten worden door het ziekenhuis geen knelpunten ervaren. Artsen die betrokken zijn bij een calamiteit kunnen rekenen op goede nazorg, waarin een vertrouwenspersoon een belangrijke rol speelt. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Necrologiecommissie Binnen het ziekenhuis worden structureel dossiers van overleden patiënten onderzocht op vermijdbare zorggerelateerde schade, volgens de NIVELmethode. De necrologiecommissie is een interne commissie, waarbij indien nodig gebruikgemaakt wordt van externe expertise. In de commissie hebben standaard twee arts-assistenten zitting. Onderzoek heeft onder andere tot verschillende verbeteringen geleid voor het stollingsbeleid, reanimatiebeleid en antibioticabeleid. Regionale samenwerking Binnen de regio wordt intensief met veel verschillende partijen samengewerkt. De belangrijkste samenwerkingspartners zijn hierbij het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem en het ziekenhuis de Gelderse vallei te Ede. Het is de verwachting dat deze samenwerking in de toekomst zal worden geïntensiveerd, zonder dat dit tot een fusie zal leiden. Regiomaatschappen Binnen het ziekenhuis zijn, behoudens microbiologie en pathologie geen regiomaatschappen gevormd. Pagina 5 van 6

6 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Naar aanleiding van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: de inspectie nadere informatie aangaande de wijze van patiëntenvoorlichting met betrekking tot complicaties bij ingrepen. de inspectie een nadere analyse aangaande het hoge aantal patiënten van 70 jaar en ouder dat zich voor een EAC op de afdeling cardiologie heeft gemeld. de inspectie een nadere analyse aangaande het relatief lage aantal borstsparende operaties bij patiënten met een mammacarcinoom. de inspectie een nadere analyse van de onverwacht lange opnameduur binnen de verschillende vakgroepen. de inspectie nadere informatie met betrekking tot de implementatie van het VMS. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, senior inspecteur Pagina 6 van 6