UMCU t.a.v. de heer prof. dr. J.L.L. Kimpen Voorzitter Raad van Bestuur Postbus GA UTRECHT

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus NN Amsterdam UMCU t.a.v. de heer prof. dr. J.L.L. Kimpen Voorzitter Raad van Bestuur Postbus GA UTRECHT Werkgebied Noordwest Kabelweg Amsterdam Postbus NN Amsterdam T F Onderwerp V63563 afhandelingbrief jaargesprek Geachte heer Kimpen, Op 4 december 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: inspectie) plaats. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie zal een brief sturen met een nadere toelichting op de nieuwe Leidraad. Het ziekenhuis geeft aan dat de nieuwe termijnen moeilijk haalbaar zijn. De inspectie merkt op dat ook zij een oplossing zoekt hiervoor. Gezien het feit dat er veel vragen vanuit de ziekenhuizen over de nieuwe leidraad zijn gekomen, zal de inspectie de ziekenhuizen te zijner tijd een brief sturen met een nadere toelichting op de nieuwe leidraad. Ziekenhuis In juni 2013 heeft het ziekenhuis de accreditatie van de Joint Commission (JCI) behaald, hier zijn ze erg trots op. Bij de accreditatie was het onderdeel onderwijs en opleiding ook opgenomen. Het ziekenhuis heeft een aantal onaangekondigde bezoeken gehad van de inspectie, eentje daarvan was kritisch. De anderen waren positief. Het ziekenhuis heeft de indruk dat de JCI doorwerkt in kwaliteit en veiligheid. De bestuurder geeft aan het instrument van onaangekondigde bezoeken een goed middel te vinden. Bezoeken aan de werkvloer ervaart het ziekenhuis als positief. De anonieme melding over een oogarts heeft niet geleid tot het constateren van disfunctioneren. De betrokken medisch specialist heeft op eigen initiatief ontslag genomen. De anonieme melder heeft de publiciteit gezocht, het ziekenhuis heeft dit adequaat afgehandeld. Het ziekenhuis streeft naar een jointventure met het NKI/AVL. De oncologie zal het komende jaar een aparte divisie worden. Vanaf 2015 zal deze divisie een aparte stichting vormen. Pagina 1 van 5

2 De melding gaat binnenkort naar de ACM. De verwachting is dat door de samenwerking onder andere het aantal overdrachtsmomenten zal verminderen. De samenwerking met het Prinses Maxima Centrum (PMC) is nog niet rond. Het PCM zal een apart centrum worden voor kinderen met kanker, het maakt geen onderdeel uit van het UMCU. De patiëntenstroom zal uit alle UMC s moeten komen. Het ziekenhuis moet nog gebouwd worden. De bedoeling is dat vanaf halverwege 2014 de kinderen met vaste tumoren overgeplaatst worden. Het WKZ zal ruimte maken voor deze opstart zolang de nieuwbouw niet klaar is. Het UMCU ziet risico s voor deze tijdelijke constructie en vraagt de inspectie om ook te gaan spreken met het bestuur van PCM. Het lijkt alsof de kinderen zijn opgenomen in het WKZ maar in werkelijkheid (organisatorisch) is dat dan niet zo. Binnen de raad van toezicht (RVT) is een nieuw lid aangenomen. Momenteel zijn er nog twee openstaande vacatures. Sinds kort is een kwaliteitscommissie samengesteld binnen de RVT. Na iedere vergadering volgt een werkbezoek aan één van de afdelingen. 2. Bespreking zorgpad van een fictieve patiënt die is opgenomen met een myocardinfarct waarvoor een PCI en later valt. Hierdoor ontstaat een heupfractuur waarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk is. Daarnaast ontstaan ritmestoornissen waarvoor een ICD geïndiceerd is. De patiënt krijgt last van een delier en decubitus. De hoogtepunten van de bespreking van deze patiënt zijn hieronder weergegeven. - Indicatiestelling, Opname en verwijzing Indicatiestelling vindt bij acute PCI s plaats in de ambulance. De door-toneedle time (aankomst ambulance, tot aan naald in patiënt plaatsen) is binnen UMCU kort. De tijden worden bij de centra verschillend gehanteerd. Dit wordt nu nader uitgezocht. Dit jaar zijn steekproefcijfers aangeleverd, volgend jaar zal dit niet meer het geval zijn. De interne complicatiebespreking vindt vier maal per jaar plaats. Om dit regionaal te organiseren blijkt lastiger. Het streven is minstens eenmaal per jaar een regionale bijeenkomst te organiseren. De inspectie wijst op het feit dat het UMCU voor twee perifere PCI-centra het vaste hartchirurgische centrum is waar mee wordt samengewerkt, en vindt het in die zin bijzonder dat met name deze ziekenhuizen niet aansluiten. In totaal zijn er vijf FTE interventiecardiologen aanwezig. De inspectie vraagt naar de aantallen ingrepen per interventiecardioloog. De volumenormen worden goed gehaald. Het UMCU is van mening dat de uitvoering van de samenwerking met de perifere centra ook een verantwoordelijkheid is van de specialisten uit die centra. Wat betreft de heupfracturen: De registratie van de ASA classificatie is aan het verbeteren, het ziekenhuis heeft de meest recente cijfers getoond. Momenteel is nog bij 13% van de patiënten geen ASA klasse in het systeem geregistreerd voorafgaand aan de ingreep. Dit blijkt met name voor te komen bij de acute zorg. Dan dient er achteraf geregistreerd te worden, de betreffende specialist krijgt automatisch een mail waarmee hij wordt herinnerd aan de registratie. Dit blijkt wel effectief te zijn. Pagina 2 van 5

3 - Regie Het hoofdbehandelaarschap is goed vastgelegd. Indien een patiënt veel verplaatst moet worden, is de operateur de hoofdbehandelaar. Het hartteam overlegt dagelijks op een vast tijdsstip. Er is minstens 1 interventiecardioloog en 1 hartchirurg aanwezig. Alle niet-spoed patiënten komen aan bod. Naast een technische afweging of er wel/ geen ingreep kan worden gedaan wordt de vitaliteit van de patiënt in de bespreking ook meegenomen. Inderdaad wordt niet standaard een geriater hierin geconsulteerd. Overigens is dit bij de overweging voor een operatieve aortaklepvervanging of een percutane ingreep (zogenaamde TAVI) wel standaard het geval. Uit het inspectiebezoek rond het onderwerp sedatie bleek dat een cardioloog zich onttrok aan de time- out. De betrokkene is hierop aangesproken door de leiding. Daarnaast is bij het zorgpad opnieuw een tracer uitgevoerd. - Behandeling De inspectie vraagt aandacht voor de betrokkenheid van de specialist bij de introductie van nieuwe technologie. Binnen het UMCU is de afdeling medische technologie overal bij betrokken. Het inzetten van prospectieve risicoanalyses is aangescherpt. Het afgelopen periode is er een toename geweest van ICD, CRT-D s implantaties. Dit komt o.a. door toename verwijzing geweest vanuit de periferie. De stijging is nader toegelicht, en komt ook door het verruiming van de indicatiestelling, volgens de nieuwe Europese richtlijnen. Alleen de implantatie en het overlijden van de patiënt wordt geregistreerd in de landelijke database. Alle andere registraties vinden intern plaats. Het ziekenhuis is voorstander van een landelijk registratie systeem van alle problemen tijdens de follow-up bij pacemakers en ICD s. Elke drie maanden vinden device-complicatiebespreking plaats. De conclusie van de bespreking wordt vastgelegd met verbeteringen erbij. De inspectie vraagt aandacht voor de borging van deze afspraken. - Zorg en monitoring Het ziekenhuis geeft toelichting op de indicator van de MDL scopie binnen 24 uur, het betreft geen steekproef maar de werkelijke aantallen. De delierscore is toegenomen omdat het ziekenhuis meer aandacht besteedde aan dit onderwerp. In totaal zijn er vier geriaters aanwezig, het onderwerp delier is niet bij hen belegd. Het ziekenhuis vindt dat ze de registratie inzichtelijk moet kunnen maken, inhoudelijk ligt de verantwoordelijkheid bij de hoofdbehandelaar. De inspectie benadrukt de noodzaak om de geriaters te betrekken bij het beleid om de problematiek (waaronder delier van de oudere patiënt op andere afdelingen vorm te geven). - Uitkomsten van zorg Van alle patiënten die overlijden binnen het eerste jaar na het eerste administratieve consult (Cardiologie) wordt het dossier nader bekeken om te zien wat er heeft plaatsgevonden. Het ziekenhuis geeft aan dat de verschillen in de getallen tussen de hartchirurgische centra groot zijn, waarschijnlijk betreft het hier een definitieprobleem. Pagina 3 van 5

4 - Evaluatie van zorg Het ziekenhuis beschikt over dashboards met kwaliteitsinformatie, deze zijn getoond en sinds het voorjaar operationeel. Het dashboard geeft een helder beeld wat de huidige stand is en wat de wenselijke stand is. Het aantal vimmeldigen is stijgende, dit is een goede ontwikkeling. De MIP- commissie heeft een goed beeld van de ontwikkelingen bij de decentrale commissies. Het aantal meldingen bij de specialisten neemt ook toe. Het aantal calamiteitmeldingen stijgt en dit past bij de toename van het aantal vimmeldingen. De klachtenbehandeling wordt zoveel mogelijk via bemiddeling opgelost, ongeveer 90%. Tweemaal per jaar is er overleg met raad van bestuur en de divisieleiding waar trends in klachten worden besproken. Het aantal klachtmeldingen is stabiel laag, dit geldt ook voor het aantal claims. De hoge HSMR over 2011 was aanleiding om nader onderzoek uit te voeren. De HSMR- commissie doet nader onderzoek naar dossiers bij specifieke SMR s (acute cerebrovasculaire aandoening, intracraniaal letsel, pneumonie). Daarnaast is er aandacht geweest voor de registratie van nevendiagnose, dit gebeurde te weinig. Voor de onderzochte dossiers is niet veel bijvangst ontdekt. Het ziekenhuis overweegt om de wijze van dossieronderzoek aan te passen, bijvoorbeeld met de trigger methode, het team dat het onderzoek doet wordt hierin bijgeschoold. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen - Functioneren stafbestuur Het stafconvent is een onafhankelijk orgaan met gekozen leden (alle afdelingen zijn vertegenwoordigd), dit is verwoord in het nieuwe reglement. Onderwerpen als (potentieel) disfunctioneren, ontwikkeling EPD zijn onder andere bespreekpunten. De terugkoppeling naar de afdeling vindt plaats via het gekozen lid. Het dagelijks bestuur van het stafconvent spreekt maandelijks met de raad van bestuur. Indien noodzakelijk kan er direct worden overlegd. - Functioneren zorgprofessionals en vakgroepen binnen divisiestructuur. Het stafconvent kan ingrijpen indien blijkt dat een individu of afdeling stelselmatig problemen vertoont. Het stafconvent wordt veelal individueel benaderd met eventuele signalen. Op een actieve wijze laat het strafconvent zich bijvoorbeeld informeren via visitatierapporten of uitkomsten van individueel functioneren. Het afgelopen jaar zijn er geen specifieke zorgen geweest over iemand of een afdeling. Het afgelopen jaar zijn er geen medisch specialisten vertrokken vanwege disfunctioneren. Drie afdelingen draaien proef met het instrument van 360 graden feedback. Het percentage jaargesprekken ligt op 65% en moet omhoog. Het ziekenhuis werkt hieraan. Pagina 4 van 5

5 - Grenzen aan het zorgprofiel van het UMCU De maagoperaties en de cystectomie voldoen niet aan de volumenormen. Het ziekenhuis gaat deze in de toekomst niet meer uitvoeren en uitbesteden aan andere ziekenhuizen als de volumenormen definitief niet gehaald kunnen worden. Indien dit gevolgen heeft voor de opleiding dan zal hier een oplossing voor gezocht moeten worden. De inspectie wil graag geïnformeerd worden wanneer een visitatie voor twee jaar is afgegeven in plaats van vijf jaar. - Follow up thematische onderzoeken Het afgelopen jaar zijn meerdere thema s uitgevoerd door de inspectie niet alles was in één keer goed. Bij de herbezoeken wat dit wel het geval. Het ziekenhuis vindt de onaangekondigde bezoeken een goed instrument. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De stand van zaken rondom follow up calamiteiten stuurt het ziekenhuis op voor 1 februari Het ziekenhuis stuurt voor 1 februari 2014 de lijst met actiepunten op die voortkwamen uit de JCI accreditatie. - Het ziekenhuis meldt bij de inspectie als het PMC definitief haar deuren opent. Het ziekenhuis stelt zich op het standpunt dat dat primair de verantwoordelijkheid is van het bestuur van het PMC. - De interventiecardiologen leveren voor 1 februari 2014 een lijst aan met het aantal uitgevoerde interventies per cardioloog. - Dit geldt ook voor het aanleveren van uitkomsten die voortkomen uit het dossieronderzoek bij patiënten die overlijden binnen het eerste jaar na het eerste administratieve consult (cardiologie). - De cardiologen sturen voor 1 februari 2014 een lijst op met geleerde lessen uit de complicatiebesprekingen over de afgelopen drie jaar. - Volgend jaargesprek zal de inspectie het onderwerp delier agenderen. Het ziekenhuis zal dan meer over de uitkomsten en vervolgstappen toelichten. - Het ziekenhuis meldt voor 1 februari 2014 aan de inspectie hoe zij vorm geeft aan de volumenorm bij maagresecties en cystectomie. De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 5 van 5