Slingeland Ziekenhuis T.a.v. de heer G.P.M. Huisman, Algemeen directeur Postbus AD DOETINCHEM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle Slingeland Ziekenhuis T.a.v. de heer G.P.M. Huisman, Algemeen directeur Postbus AD DOETINCHEM Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V concept afhandelingbrief jaargesprek Geachte heer Huisman, Op 15 januari jongstleden heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Bijlagen -- Uw kenmerk dir/gh/u Uw brief 7 april 2014 Met de verwerking van uw reactie d.d. 7 april 2014 op de conceptafhandelingsbrief stel ik hiermee deze brief vast als definitief. 1. Mededelingen en actualiteiten 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het besluit tot nieuwbouw is genomen; uiterlijk 2022 zal er een nieuw Slingeland Ziekenhuis (SZ) zijn. Basis voor het programma van eisen is het, in overleg met huisartsen en ouderenzorg gemaakte, nieuwe functieprofiel SZ. Het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) verleende een heraccreditatie tot 1 april De IGZ complimenteert het SZ met dit resultaat. Door de reorganisatie lag de focus in 2013 sterk op de herinrichting van de organisatie, waarbij medici en management meer gezamenlijk verantwoordelijk zijn geworden voor de zorg. Er is nu weer extra aandacht voor kwaliteit- en patiëntveiligheid. De samenwerking met de ziekenhuizen Rijnstate in Arnhem en Gelderse Vallei in Ede is met name gericht op oncologie, waarbij een ingreep in een ander ziekenhuis kan plaatsvinden dan de diagnostiek en de nazorg. Protocollen worden afgestemd en zorgpaden ingericht. Dit omvat een gezamenlijk MDO en ontsluiting van de dossiers voor alle betrokken behandelaars. Er is veel aandacht voor continuïteit en begeleiding van de individuele patiënt. Dit proces verloopt naar tevredenheid. Een volgende stap in deze samenwerking zou de complexe acute zorg kunnen zijn. Recent is een gezamenlijke traumadienst orthopedie en chirurgie gestart. Gepland zijn afstemming van protocollen en gezamenlijke complicatiebespreking. Het SZ wijst op een brief aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), inclusief toetsingskader IGZ betreffende overdracht van patiënten tussen behandelaars in de keten, die voor alle ziekenhuizen interessant Pagina 1 van 6

2 kan zijn. De Inspectie gaat na wat passende verspreiding voor deze brief zou zijn Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) In de structuur van de agenda van dit jaargesprek is het zorgpad van een specifieke patiënt centraal gesteld. De aandoeningen van de patiënt vindt de IGZ relevant op basis van de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren. In verband met criteria die de IGZ hanteert voor de duur van het accounthouderschap is niet uit te sluiten dat in 2014 een nieuwe accounthouder aan het SZ toegewezen wordt. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt die binnenkomt met een CVA dat behandeld wordt met trombolyse en die vervolgens getroffen wordt door een acuut coronair syndroom waarvoor een dotterbehandeling geïndiceerd is Opname en verwijzing Het SZ startte in 1999/2000 als tweede ziekenhuis met trombolyse en is grondlegger van de regionale SCU (Stroke Care Unit) opleiding voor verpleegkundigen. Opname en verwijzing vinden plaats volgens de landelijke (CBO-)richtlijnen. Het ambulanceprotocol wordt breed gedragen. Op de richtlijn van de NVN die naar verwachting in 2015 beschikbaar komt wordt geanticipeerd. Het proces van aanmelding en verwijzing is in een helder stroomschema vastgelegd, waarbij inmiddels ook SEH-artsen zorgen voor de eerste opvang op de SEH; zij zijn echter nog niet voldoende in aantal om 24/7 de SEH te bezetten. Na melding mogelijke CVA vindt parallelle actie plaats (onder andere vrijmaken CT-scan en oproepen neuroteam) opdat alles zo snel mogelijk verloopt. De neuroloog is vanaf het begin van het proces zelf aanwezig en komt buiten kantooruren meteen in huis. Het ziekenhuis participeert in een trial waarin de meerwaarde van intra-arteriële trombolyse wordt onderzocht met het UMCG). Bij afsluiting van grote vaten volgt doorverwijzing naar ziekenhuis Rijnstate. Verder neemt het ziekenhuis deel aan de CVA-zorgketen West Achterhoek, met huisartsen en ouderenzorg, en de focusgroep CVA van het ROAZ (Regionaal Overleg Acute Zorg) Regie Hoofdbehandelaar is de neuroloog. Medebehandelaar: cardioloog en vaatchirurg. Overige behandelaars: arts-assistenten en verpleegkundig specialist. Bij presentatie met acuut coronair syndroom wordt verwezen naar Arnhem voor beoordeling voor een dotterbehandeling Behandeling CVA Ook de behandeling is in een stroomschema en protocollen vastgelegd. Na onderzoek volgen diagnose, informed consent en interventie, waarna de patiënt opgevangen wordt op de stroke-unit door SCU-verpleegkundigen. De neuroloog maakt een verslag. De radioloog beoordeelt en meldt bijzonderheden de volgende ochtend wanneer de maatschap neurologie alle patiënten doorneemt. Alle hoofdbehandelaars (alle poortspecialismen) en alle aanvragers (bijvoorbeeld arts-assistent), ontvangen het verslag van de radioloog rechtstreeks en paraferen Pagina 2 van 6

3 dit voor gezien. Dit proces waaronder het ordermanagement wordt strikt gehanteerd. Dit gebeurt mede naar aanleiding van een calamiteitenmelding. De volgende ochtend na de controles kan de patiënt uit bed. Beoordeling vindt plaats door fysiotherapie, logopedie, ergotherapie. Als de patiënt vervolgens klaagt over pijn op de borst verzoekt de neuroloog/ verpleging om beoordeling door de dienstdoend cardioloog of, buiten kantooruren, de dienstdoend arts-assistent. Bij verdenking acuut coronair wordt de cardioloog, die al medebehandelaar was, nu de hoofdbehandelaar ACS (Acuut Coronair Syndroom) Onderzoek en verwijzing vinden plaats volgens de landelijke richtlijnen NVVC en zijn in een helder stroomschema en protocollair vastgelegd. Dit geldt ook voor het protocol aanmelden voor primaire PCI (dotterbehandeling) binnen en buiten kantooruren. Bij een acuut coronair syndroom vertrekt een patiënt voor de dotterprocedure in principe naar Rijnstate te Arnhem. De relatie met Arnhem is goed. In incidentele gevallen gaan patiënten naar het Radboud UMC in Nijmegen of MST te Enschede. Bij verwijzing naar een dottercentrum stemmen neuroloog en cardioloog de medicatie af. Bij rechtstreekse verwijzing naar een dottercentrum wordt medicatie al in de ambulance toegediend. Er is een goede samenwerking binnen het ROAZ. Bij 2 patiënten in 2012, zonder directe verwijzing, ontstond het hartinfarct (STEMI) in het SZ, waarna zij na reanimatie getrombolyseerd zijn en alsnog in Arnhem gedotterd konden worden. Dit is in beide gevallen goed verlopen. Ook risico-inschatting, diagnosticering en behandeling van een non-stemi is protocollair en in een helder stroomschema vastgelegd. Na de dotterprocedure vindt nabehandeling plaats op de CCU in het SZ. Als er geen sprake is van een CVA dan wordt gestart met hartrevalidatie. Afhankelijk van de restverschijnselen van het CVA wordt op indicatie hiervan revalidatie ingezet. Voor bepaling van het vervolgtraject is een, voor alle betrokkenen (ook de verpleeghuisarts) toegankelijk, digitaal MDO formulier ontwikkeld in het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD). Hierin komen ook de overdrachten bij overplaatsing. De verpleegkundige voert de regie. Het SZ is trots op deze zelf ontwikkelde werkwijze, die in bepaalde gevallen in de plaats kan komen van een volledige teambespreking. De staf zal de mogelijkheden voor bredere toepassing onderzoeken. Ten slotte vindt nazorg plaats door de verpleegkundige op de Nazorg Poli Zorg en monitoring In het SZ worden uitkomsten van zorg geregistreerd en gebruikt voor verbetering. Knelpunt is de fase van invoering van het elektronisch zorgdossier. Op het moment van het jaargesprek is het kerndossier ingevoerd en een start gemaakt met het medisch dossier. Volledige invoering van het elektronisch medisch dossier is voorzien voor begin EVS: klinisch ingevoerd, polikliniek volgt in Cardiologie: risico-inschatting bij pijn op de borst gebeurt met de heartscore. Registratie is aandachtspunt. Gestreefd wordt naar opname in het elektronisch dossier. De door-to-baloon time in Arnhem is bekend en scoort goed. Pagina 3 van 6

4 Resultaten van de zorg worden onder andere gemonitord met de golden five. Mortaliteitscijfers zijn bekend. Fluctuering vormt aanleiding tot nader onderzoek en/of actie. Met de cardiologen uit andere ziekenhuizen (MST, Rijnstate) vinden casuïstiekbesprekingen plaats. Het is niet bekend of alle andere betrokken vakgroepen dit op een vergelijkbare wijze aanpakken Uitkomsten van zorg Het SZ is lid van het kennisnetwerk CVA Nederland binnen welk verband benchmarking van uitkomsten plaatsvindt. Het SZ neemt verder deel aan Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). Handmatig is er de afdelingsregistratie Neurologie. Registratie van complicaties en door-to-needle time (DNT) gebeurt in EZIS. in 2011 gaf de door-to-needletime van 52 minuten aanleiding om actie te ondernemen. Daarmee heeft het ziekenhuis de DNT teruggebracht naar 32 minuten in Tevens is het aantal trombolyses binnen een uur toegenomen en is het trombolysepercentage relatief hoog. Vergeleken met landelijke cijfers een mooi resultaat. Succesfactoren zijn waarschijnlijk de reeds lange ervaring, het aanpassen van de werkwijze, een laagdrempelige indicatietelling en het benaderen van patiënten via de media om zich snel te melden bij klachten. Er zijn vanuit dit zorgpad geen calamiteiten te melden geweest. Het SZ maakt zich zorgen over de kwaliteitswinst van de inzet op concentratie door de zorgverzekeraars, die gevolgen heeft voor nu goed georganiseerde zorg. HSMR en SMR s zijn bekend en vormen, indien noodzakelijk, aanleiding tot actie, De necrologiecommissie wordt gerevitaliseerd. Bij het dossieronderzoek (met behulp van de DHD (Dutch Hospital Data)- triggertool) is een externe onderzoeker betrokken. Uitkomsten op registratie- en inhoudelijk gebied vormen aanleiding tot verbeteracties. Juiste registratie is een stafonderwerp. Streven is een koppeling met de ontslagbrieven. De nieuwe uitkomsten zijn naar verwachting eind december bekend, waarna in overleg met de staf een plan van aanpak volgt. Het SZ nam eerder deel aan het Nivel-EMGO onderzoek monitor zorggerelateerde schade en scoorde goed Evaluatie van zorg De staf heeft een vertegenwoordiger kwaliteit en patiëntveiligheid aangewezen die lid is van de stuurgroep kwaliteit en veiligheid van de staf. Deze stuurgroep bewaakt ziekenhuisbreed de zorg door middel van onder andere enquêtes en veiligheidtoetsen. Gevraagd wordt naar complicaties, IFMS, uitkomsten visitaties en borging (van verbetering) van de zorg. Hiervoor zijn nog geen expliciete minimum uitkomstnormen vastgesteld. De patiënttevredenheid wordt gemeten met PROM s (Patient Reported Outcome Measures) en met suggestiekaarten. De uitkomsten zijn bekend en worden gebruikt voor verbeteracties. De complicatieregistratie wordt, op 1 of 2 vakgroepen na, gedaan in EZIS. Complicatiebespreking vraagt nog aandacht. IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten): het doel van 2013, alle specialisten een eerste gesprek, is verschoven naar De stagnatieproblemen zijn opgelost. Alle specialisten hebben een eerste of tweede afspraak in In het toegezonden overzicht zijn de lopende procedures niet opgenomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor plastische chirurgie, urologie en klinische chemie. Er zijn geen Pagina 4 van 6

5 achterblijvende specialisten. IFMS is onderwerp in de jaarlijkse gesprekken met de bestuurder. Er zullen in mensen als gespreksleider opgeleid zijn. Het SZ beraadt zich hoe medisch specialisten die vanuit een afzonderlijke organisatie hun diensten leveren in IFMS moeten worden betrokken. Het gaat hierbij om medisch microbiologen en pathologen. 3. Ziekenhuispecifieke onderwerpen 3.1. Regiomaatschappen Er is geen sprake van grote maatschapsfusies door specialisten van het SZ. De IGZ spreekt haar zorg uit over de gevolgen van grote maatschapsfusies voor de bestuurlijke verantwoordelijkheid kwaliteit en patiëntveiligheid en benadrukt om bij een voornemen tot maatschapsfusie een prospectieve risicoanalyse uit te voeren gericht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid en naar de uitkomst daarvan maatregelen te nemen. Bestuurder en staf van het Slingeland ziekenhuis zijn zich hiervan bewust Naar aanleiding van beantwoording van de tevoren gestelde vragen - Door dat veel patiënten in aanmerking komen voor een robotgeassisteerde cystectomie in Rijnstate loopt het aantal cystectomieën in Doetinchem terug. Overwogen wordt in Doetinchem met de ingreep te stoppen tenzij een voorstel van de urologen uit Arnhem en Doetinchem uitwijst dat de open operaties in Doetinchem een toegevoegde waarde hebben en op een verantwoorde wijze uitgevoerd kunnen worden. Het SZ zal de IGZ van een eventuele doorstart proactief op de hoogte brengen. De beide geplande ingrepen begin 2014 vormen voor de IGZ geen probleem zolang zij onderdeel blijven van de afbouwfase en niet verder worden uitgesteld. - Maag-, Darm-, Leverziekten: verbetering van de registratie zal volgend jaar wel betrouwbare cijfers opleveren. De IGZ vraagt zich af in hoeverre transparantie van vakgroepen over resultaten onderwerp van gesprek is in de medische staf en benadrukt het belang hiervan. - Lijnsepsis: de IGZ krijgt inzage in de aanbevelingen uit het validatierapport van PREZIES. Deze aanbevelingen zijn allen overgenomen en doorgevoerd in het SZ. Registratie vindt plaats op de OK en op de IC. De IC-verpleegkundige blijft, na overplaatsing, de lijnen controleren. Naleving van de bundel voor lijnen die elders geplaatst zijn is nog een aandachtspunt. - Longchirurgie: de operaties uit het samenwerkingsverband met Arnhem en Ede worden uitgevoerd in Arnhem en Doetinchem. De volumes worden in beide ziekenhuizen op peil gehouden. De IGZ verzoekt het ziekenhuis om te reflecteren op de resultaten van monitoring van zorg zoals die inmiddels mede via de DICAregistratie tot stand komt. - Interne audits conform NIAZ: de audits laten nog bepaalde lacunes zien die door het ziekenhuis worden toegeschreven aan keuzevrijheid van de auditoren. Zo zijn bepaalde vakgroepen en de poliklinieken nog onvoldoende aan bod gekomen. Inmiddels zijn de auditoren geïnstrueerd om de audits naar inhoud en dekking representatief uit te voeren High riskmedicatie Het SZ herkent zich niet geheel in de conclusies in de rapportage van 24 december 2013 van een onderzoek op 3 oktober 2013 door de IGZ naar high riskmedicatie. Hier komen op punten veel onvoldoende scores in voor. Al eerder is er een plan van aanpak opgesteld en scholing georganiseerd. Het ziekenhuis Pagina 5 van 6

6 verwacht daarom dat bij het follow-upbezoek in april de scores duidelijk verbeterd zullen zijn Resterende afspraken vorige jaargesprek - Bij de visitatie van de IC (december 2013), op basis van de huidige richtlijn voor level 2, zijn geen grote knelpunten vastgesteld. Wel waren er vragen over het aantal intensivisten- anesthesiologen en hun inzet op zowel de IC als de OK. - Digitale screening Kwetsbare Ouderen is op orde, met terugkoppeling voor management per kwartaal en real time op afdelingsniveau. Dit geeft nu een goede input om een aantal parameters verder te verbeteren. - Complicatieregistraties: op basis van de beleidsgesprekken met de vakgroepen is er inzicht in het leereffect naar aanleiding van complicaties. Het is de bedoeling dit ook in de jaarverslagen van de vakgroepen terug te laten komen. Het is nog niet mogelijk om de complicatieregistraties via het ziekenhuisdashboard met stuurinformatie te volgen. - Er zijn op dit moment geen zorgen over maatschappen of vakgroepen die aan de IGZ gemeld moeten worden. Wel is er een discussie gaande over handchirurgie tussen plastisch chirurgen en traumatologen. Dit levert geen gevaar op voor de patiëntveiligheid. De directie en het stafbestuur hebben inmiddels een advies van een extern deskundige ontvangen en bewaken dat de discussie binnen zeer afzienbare termijn wordt afgerond. 4. Afspraken en door het ziekenhuis te nemen acties - Het SZ zal de IGZ van een eventuele doorstart cyctectomiën proactief op de hoogte brengen. - Het ziekenhuis zal reflecteren op de resultaten van monitoring van zorg bij de longchirurgie. De IGZ doet hiernaar te gelegener tijd navraag. - Het SZ beraadt zich hoe medisch specialisten die vanuit een afzonderlijke organisatie hun diensten leveren in IFMS moeten worden betrokken. Het gaat hierbij om medisch microbiologen en pathologen. De IGZ laat zich te gelegener tijd informeren over de uitkomst hiervan. - Het ziekenhuis zal entameren dat complicatieregistratie en bespreking bij alle relevante vakgroepen wordt geëffectueerd volgens de standaarden van het ziekenhuis. 5. Openbaarmaking De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur Pagina 6 van 6