Biopsychosociaal model binnen de behandeling van whiplash-patiënten Wendy Peeters, MScMT Dr. Arianne Verhagen Prof. dr. Rob Oostendorp 1 23-03-2001
Doel presentatie State of the art wetenschappelijke evidentie van manuele therapie en fysiotherapie bij whiplash-patiënten Actief beleid voeren Geen rust of halskraag Op weg naar best evidence practice 23-03-2001 2
Opbouw Systematische review - achtergrond - methode - resultaten - conclusies Overwegingen - biopsychosociaal model - gezondheidsprofiel Behandeling in fasen - richtlijn Whiplash Casus 23-03-2001 3
Whiplash: een systematische review Wendy Peeters, MScMT Dr. Arianne Verhagen Dr. Rob de Bie Prof. dr. Rob Oostendorp Spine 2001;26(4): E64-E73 4 23-03-2001
Achtergrond informatie Veel behandelvormen in de praktijk Geen/ weinig evidentie Zoeken naar gegevens over effectiviteit Bruikbaar in dagelijkse praktijk en voor het opstellen van richtlijnen 23-03-2001 5
Systematisch literatuuronderzoek Doel: samenvatten van aanwezige kennis Geeft overzicht van kennis en lacunes Cochrane Collaboration: systematisch verzamelen en beoordelen van RCTs Cochrane Library 23-03-2001 6
Hoofdvraagstelling Welke behandelvormen zijn effectief bij patiënten met Whiplash-Associated Disorders (WAD) graad I en II? 23-03-2001 7
Indeling van WAD (Spitzer et al., 1995) Graad Klinische presentatie 0 Geen klachten Geen objectiveerbare afwijkingen 1 Nekklachten: pijn, stijfheid, gevoeligheid Geen objectiveerbare afwijkingen 2 Nekklachten én Objectiveerbare afwijkingen 3 Nekklachten én Neurologische uitvalsverschijnselen 4 Nekklachten én Fracturen of dislocaties 23-03-2001 8
Methode Verschillende databases Inclusiecriteria: - RCT s - whiplash -patiënten - conservatieve behandeling - uitkomstmaten. pijn. global perceived effect. participatie 23-03-2001 9
Randomized Clinical Trial (RCT) Experimentele groep Patiënten Populatie R Analyse Resultaat Controle groep 23-03-2001 10
Methode Inclusiecriteria: RCT s - whiplash-patiënten - conservatieve behandeling - pijn/global perceived effect/ participatie als uitkomstmaat Beoordeling op methodologische kwaliteit Berekenen van drie kwaliteitsscores Baseren op acceptable validity 23-03-2001 11
Resultaten 11 studies Methodologische kwaliteit varieert van laag tot redelijk 3 studies acceptable validity 23-03-2001 12
Acceptable validity Eerste auteur Interventie Resultaat Foley-Nolan E: PEMT in halskraag C: placebo PEMT Vermindering pijn voor E op 2, 4 weken; geen verschil op 12 weken Provinciali E: multimodale FT C: fysische modaliteiten Verschil pijn, GPE, werk voor E op 1 en 6 mnd Borchgrevink E: act as usual C: rust, halskraag Vermindering pijn voor E op 6 mnd 23-03-2001 13
Effectiviteit? Mobilisaties =?? Manipulaties =?? Interferentie =?? Iontoforese =?? Massage/tractie/oefeningen =?? Fasische nekoefeningen =?? Halskraag = - Pulsed Electro Magnetic Therapy = +? Multimodale therapie = + Act as usual = + 23-03-2001 14
Conclusies review Methodologische kwaliteit is laag Tendens rust roest Actieve interventies zijn effectief Geen evidentie manipulaties Meer onderzoek naar: - patiëntenkenmerken - inhoud - tijdstip etc. 23-03-2001 15
Wetenschap versus praktijk enkele overwegingen Komt de onderzoekspopulatie overeen met de patiënt op de praktijk? Gelden resultaten voor groep van patiënten ook voor individu? Daarom Opstellen gezondheidsprofiel zinvol Gebruik biopsychosociaal model 23-03-2001 16
Gezondheidsprofiel te benoemen op niveau van (Stoornissen in) structuren en functies (Beperkingen in) activiteiten Participatie(problemen) Prognostische factoren voor herstel in relatie tot - de persoon - de omgeving Onderlinge verbanden 23-03-2001 17
Behandeldoelen en verrichtingen Aan de hand van gegevens uit gezondheisprofiel Op verschillende dimensies Biopsychosociaal model Keuze verrichtingen kennis over best evidence richting gevend Richtlijn Whiplash 23-03-2001 18
KNGF Richtlijn Whiplash Evidence based aanbevelingen Individuele gevolgen van whiplash Indeling in de tijd QTF-WAD - fase 1: < 4 dagen - fase 2: 4 dagen 3 weken - fase 3: 3 6 weken - fase 4: 6 weken 3 mnd - fase 5: > 3 mnd 23-03-2001 19
Fase 1 (0 4 dagen) Uitgangspunten Whiplashtrauma veroorzaakt weefselreactie met stoornissen, beperkingen en participtieproblemen Verband tussen stoornissen, beperkingen en participatieproblemen 23-03-2001 20
Onderlinge verbanden S P B bij normaal herstel 23-03-2001 21
Doelstellingen Fase 1 Verminderen van pijn Vergroten van kennis/ inzicht Verrichtingen Oefen en sturen van functies binnen de pijngrens Informeren, adviseren Pijnmedicatie 23-03-2001 22
Fase 2 (4 dagen 3 weken) Verband tussen stoornissen, beperkingen en participatieproblemen Doelstellingen Vergroten van kennis/ inzicht Verbeteren van functies Verhogen van activiteiten en participatie Verrichtingen Informeren, adviseren, stimuleren Oefenen en sturen van functies en activiteiten Geen halskraag of advies rust!! 23-03-2001 23
Fase 3 ( 3 6 weken) Uitgangspunten Functies, activiteiten, participatie verder opbouwen Let op prognostische factoren voor herstel Onderscheid - patiënten met normaal herstel - patiënten met vertraagd herstel 23-03-2001 24
Normaal versus vertraagd herstel Normaal: Activiteiten en participatie nemen toe in de tijd - prognostische factoren Vertraagd: Activiteiten en participatie nemen niet/ gering toe in de tijd - verbanden worden zwakker - prognostische factoren 23-03-2001 25
Prognostische factoren Vertraagd herstel afgenomen bewegingsvrijheid van de nek direct na het ongeval eerdere nek-traumata oudere leeftijd vrouwelijk geslacht passieve coping angst inadequate cognitie pijn 23-03-2001 26
Doelstellingen Fase 3 Vergroten van kennis/ inzicht - reconceptualiseren - bewegen werkt herstellend Verbeteren van functies, activiteiten en participatie Veranderen van coping Verrichtingen Informeren, adviseren, stimuleren Oefenen en sturen van functies en activiteiten Gedragsgeoriënteerde begeleiding 23-03-2001 27
Fase 4 en 5 (> 6 weken) Uitgangspunten Prognostische factoren meer en meer van belang - persoon - omgeving Verbanden worden steeds zwakker Na 6 maanden: chroniciteit en kans op herstel steeds kleiner 23-03-2001 28
Onderlinge verbanden S B P bij vertraagd herstel 23-03-2001 29
Zwakke verbanden Manuele therapie in engere zin ter discussie Geringe invloed op andere dimensies Prognostische factoren doorslaggevend 23-03-2001 30
Doelstellingen Fase 4, 5 Vergroten van kennis/ inzicht Verbeteren activiteiten en participatie Veranderen van coping, zelfcontrole en zelfeffectiviteit Verrichtingen Informeren, adviseren, stimuleren Oefenen en sturen van activiteiten Gedragsgeoriënteerde begeleiding 23-03-2001 31
Graded activity principe basislijn TEST TRAINING 23-03-2001 32
Beschouwing Centraal het oefenen en sturen en het begeleiden Overeenkomstig best evidence Rekening houden met individuele patiëntkenmerken en prognostiche factoren Accenten uit gezondheidsprofiel Behandeling patiënt-specifiek op verschillende dimensies 23-03-2001 33
Besluit State of the art over behandeling whiplash-patiënten Helpen bij het nemen van therapeutische beslissingen Actief beleid voeren Positie van manuele therapie in engere zin onduidelijk Biopsychosociaal model met mens centraal 23-03-2001 34
Anamnese Vrouw van 31 jaar; HEAO; manager 5 maanden geleden achter-aanrijding; autogordel; hoofdsteun Hoofdpijn, nekpijn en verminderde bewegingsvrijheid cervicaal Manuele therapie < 2 dagen Toename van klachten in de tijd; afname van activiteiten en participatie Angst voor bewegen Geen werkhervatting Hulpvraag: pijnverminderen en werkhervatting 23-03-2001 35
Lichamelijk onderzoek Inspectie Functieonderzoek cwk provocatie bewegingsvrijheid bewegingsgedrag Musculaire stabiliteit Activiteiten 23-03-2001 36
Vragenlijsten Voor aanvullende informatie over prognostische factoren Pijncoping Inventarisatielijst (PCI) Tampa-schaal Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DV) Neck Disability Index 23-03-2001 37
Gezondheidsprofiel Stoornissen in (structuren en) functies - bewegingsvrijheid C4-C5, C5-C6 - musculaire stabiliteit, pijn - cognitie over pijn Beperkingen in activiteiten - tillen, volhouden van leeshouding, autorijden Participatieproblemen - werk, sport Prognostisch ongunstige factoren - passief coping, angst, weinig zelfcontrole Prognostisch gunstige factoren - leeftijd, geen eerdere perioden werkverzuim Verbanden 23-03-2001 38 - gering
Behandeldoelen gerelateerd aan gezondheidsprofiel Verminderen van (bewegings)angst Verbeteren van kennis/ inzicht Veranderen van coping Verbeteren van zelfcontrole Verlengen van tijdsduur van activiteiten Opheffen van stoornissen in bewegingsvrijheid, stabiliteit en pijn Bevorderen van participatie in werk en sport 23-03-2001 39
Verrichtingen Begeleiden Oefenen en sturen van activiteiten Oefenen en sturen van functies Geen manipulatie Geen halskraag 23-03-2001 40
Evaluatie Tijdgebonden Gerelateerd aan de behandeldoelen - verschillende dimensies - niet alleen pijn Meest geschikte meetinstrumenten - overeenkomstig het gezondheidsprofiel bij intake 23-03-2001 41
Dank voor uw aandacht 23-03-2001 42