Prognostisch gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt: uitgangspunt voor de behandeling

Transcriptie

1 Prognostisch gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt: uitgangspunt voor de behandeling G.M.M. Peeters MScMT and Prof.Dr.R.A.B. Oostendorp Inleiding Aantal whiplashpatie nten in Nederland tot per jaar Het aantal nieuwe whiplashpatie nten per jaar wordt in Nederland geschat op tot (Wismans & Huijskens, 1994). De kosten die hiermee gepaard gaan bedragen circa 600 miljoen gulden (Wismans & Huijskens, 1994). In het algemeen wordt aangenomen dat de prognose op zichzelf gunstig is: 80% van de patie n- ten heeft binnen zes maanden hun normale activiteiten weer opgepakt (Spitzer et al., 1995). Aan de hand van het soort en/of het aantal klachten van een patie nt is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de specifieke prognose van een patie nt. Hiervoor is het nodig dat gunstige en ongunstige prognostische factoren voor herstel inzichtelijk worden gemaakt. Gezondheidsprofiel Het gezondheidsprofiel leent zich hiervoor bij uitstek. Voor een uitgebreide beschrijving van het gezondheidsprofiel wordt verwezen naar de artikelen vanoostendorp en De Visser (1998). De opbouw van de onderhavige casus is gebaseerd op de fases van het methodisch handelen (Hagenaars et al., 2000). Achtereenvolgens worden besproken: diagnostisch proces: bestaande uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek aangevuld met het gebruik van enkele gevalideerde vragenlijsten; gezondheidsprofiel met prognostische factoren: opgesteld uit de gegevens van het diagnostische proces; therapeutische proces: bestaande uit de fysiotherapeutische behandeldoelen, het behandelen zelf en het evalueren. G.M.M. Peeters MScMT (*) fysiotherapeute, manueeltherapeute Verwijzing naar fysiotherapeut en hulpvraag Persisterende nek- en hoofdpijn Patie nte is verwezen door de huisarts wegens persisterende nek- en hoofdpijn en beperkingen in activiteiten (werk, hobby s en sport) na een verkeersongeval vier maanden geleden. Patie ntes hulpvraag is gericht op therapeutische adviezen en op evaluatie. Diagnostisch proces Anamnese Toedracht van het ongeval: een 25-jarige vrouw met een heao-opleiding raakte vier maanden geleden betrokken bij een verkeersongeval waarbij de auto bij een inhaalmanoeuvre frontaal tegen een andere auto is gebotst. Zij zat als medepassagier rechts voorin.een verkeersongeval vier maanden geleden Kenmerken van de toedracht van het ongeval waren: zij zag de tegemoetkomende auto aankomen, de voorzieningen van gordel en hoofdsteun zijn gebruikt (profijt?), zij heeft geen zichtbare letsels opgelopen en zij was meteen na het ongeval aanspreekbaar. Pree xistentie: het betreft het eerste ongeval van deze orde. Sinds 1995 heeft zij langdurige rugpijn en participatieproblemen in haar werk met regelmatig verzuim van enkele weken. Zij heeft geen soortgelijke preëxistente klachten. Beloop: vrijwel onmiddellijk na het ongeval gaf zij overal pijn aan, naast klachten van vermoeidheid en hoofdpijn. De pijnintensiteit direct na het ongeval was hoog. Zij is per ambulance naar een ziekenhuis vervoerd.geen afwijkingen zichtbaar op ro ntgenfoto s van de cervicale wervelkolom Er zijn ro ntgenfoto s van de cervicale wervelkolom gemaakt; hierop waren geen afwijkende bevindingen zichtbaar. Zij heeft advies gekregen om het enkele weken rustig aan te doen ; geen halskraag. Na vier weken heeft zij haar werk als voorlichter bij de G.M.M. Peeters MScMT and R.A.B. Oostendorp, Fysiotherapeutische casuı stiek, DOI / , Ó Bohn Stafleu van Loghum

2 Prognostisch gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt: uitgangspunt voor de behandeling 185 gemeente hervat.toename van hoofdpijn In verband met toename van klachten (hoofdpijn) heeft zij het werk na e e n week onderbroken; sindsdien geen participatie in werk en geen noemenswaardige participatie in andere activiteiten (huishouden, hobby s, sport) en algemene bewegingsactiviteiten. Wegens persoonlijke omstandigheden is de huisarts ongeveer zes weken na het ongeval voor het eerst geraadpleegd. Er is pijnmedicatie voorgeschreven en na twee weken een verwijzing fysiotherapie. De poging om de fysiotherapie (massagetherapie en warmtetherapie) na drie weken om te zetten in een meer actieve therapie is na twee weken beëindigd in verband met toename van klachten.massage- en warmtetherapie Inmiddels ontvangt zij acht weken fysiotherapeutische behandeling bestaande uit massagetherapie en warmtetherapie. De behandeling bewerkstelligt kortdurende verlichting van pijn. Patie nte geeft, in het beloop van de tijd vanaf het moment van verwijzing door de huisarts tot op heden, geen substantie le verandering aan in de klachten (in het bijzonder hoofdpijn en nekpijn) en weet zelf ook niet welke factoren haar functioneren bevorderen dan wel belemmeren. Status praesens In de status presens zijn geen aanwijzingen voor zintuiglijke stoornissen: geen draaiduizeligheid, geen evenwichtsstoornissen, geen cognitieve stoornissen. Zij heeft laagfrequent voorkomende hoofdpijn (ongeveer eenmaal per week) occipitaal gelokaliseerd, zonder begeleidende verschijnselen van misselijkheid en braken. Houding en beweging hebben geen noemenswaardige invloed op de klachten.bewegingsangst om blokkeringen van de nek te voorkomen Zij geeft plotseling opkomende blokkeringen van de nek aan met persisterende nekpijn. Zij heeft angst voor bewegen om blokkeringen van de nek te voorkomen. Zij is weinig gericht op activiteiten en op fysieke belasting, wel op klachten en op beperkingen in activiteiten. Overdag rust zij veel en brengt de dag verder door zonder noemenswaardige algemene bewegingsactiviteiten zoals wandelen en/of fietsen. Ook haar werk en sport (tennis) heeft zij nog niet hervat. Zij doet nauwelijks iets aan haar hobby s (lezen en computeren). Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek heeft bestaan uit: houdingsinspectie; functieonderzoek van decwk en schoudergordel beoordeeld op bewegingsvrijheid, pijnprovocatie en stabiliteit; spierfunctieonderzoek van decwk beoordeeld op musculaire stabiliteit. Geen aanwijzingen voor standsafwijkingen De inspectie geeft geen aanwijzingen voor standsafwijkingen van hoofd, nek en schouderregio. Ook zijn er geen aanwijzingen voor volume- en contourveranderingen in het nek-/ schoudergebied. Lichte rotatievermindering naar linkshet functieonderzoek van decwk geeft, beoordeeld op bewegingsvrijheid, functioneel voldoende bewegingsvrijheid met een lichte rotatievermindering naar links; een verschil van 15 ten opzichte van rechts; beoordeeld op provocatie, geen cefale provocatie (hoofdpijn en duizeligheid) en geen brachiale provocatie; beoordeeld op stabiliteit, geen aanwijzingen voor instabiliteit van het hoogcervicale bewegingscomplex. Het aanvullend functieonderzoek van decwk geeft geen aanwijzingen voor stoornissen in bewegingsvrijheid van de cervicale bewegingssegmenten. Het functieonderzoek van de schoudergordel geeft geen afwijkende bevindingen beoordeeld op bewegingsvrijheid, op brachiale provocatie en op stabiliteit van het glenohumerale gewricht. Verminderde musculaire stabiliteit bewegingssegmenten C4-C5 en C5-C6 Het spierfunctieonderzoek van decwk geeft, beoordeeld op musculaire stabiliteit, een verminderde musculaire stabiliteit te zien van de bewegingssegmenten C4-C5 en C5-C6. Dit wordt onderzocht door de patie nt in rugligging te plaatsen en per bewegingssegment een lichte druk naar ventraal te geven. De patie nt wordt gevraagd deze druk te beantwoorden met een lokale adequate motorische respons. De test wordt positief beoordeeld wanneer er geen reactie van de cervicale musculatuur plaatsvindt, of wanneer er in plaats van een lokale reactie een globale reactie van de cervicale musculatuur plaatsvindt. Uit onderzoek vanverhagen et al. (1996) is gebleken dat de sensitiviteit en specificiteit van deze test bij whiplashpatie nten goed is (> 0,80). Vragenlijsten Teneinde meer inzicht te krijgen in prognostische factoren voor herstel op het gebied van de activiteiten, externe en persoonlijke factoren is een aantal gevalideerde vragenlijsten afgenomen. De vragenlijsten kunnen relevante, objectieve en betrouwbare informatie leveren voor het opstellen van het gezondheidsprofiel.vragenlijstenvoor informatie

3 186 G.M.M. Peeters MScMT and R.A.B. Oostendorp over de methodologische kwaliteit van enkele vragenlijsten wordt verwezen naar het artikel vanpeeters et al. (1999).In deze casus zijn de volgende vragenlijsten gekozen: Multidimensionele Pijnvragenlijst; Pijn Coping Inventarisatielijst; Neck Disability Index. De Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DV) geeft als eindclassificatie dysfunctional. Dit betekent: een hoge pijnintensiteit een laag niveau van activiteiten en weinig zelfcontrole. Pijn Coping Inventarisatielijst De Pijn Coping Inventarisatielijst (PCI) geeft de volgende scores: transformeren (= gedachte veranderen, doen alsof de pijn er niet is) 6 op maximaal 12 punten; ontspannen 7 op maximaal 20 punten; verminderen van eisen 6 op maximaal 12 punten; terugtrekken 15 op maximaal 28 punten; catastroferen (= denken dat er iets ernstigs aan de hand is) 26 op maximaal 36 punten; rusten 14 op maximaal 20 punten. Patie nte vertoont af en toe tot frequent een actief copinggedrag (transformeren, ontspannen en verminderen van eisen) en zeer frequent een passief copinggedrag (terugtrekken, catastroferen en rusten). Neck Disability IndexDe Neck Disability Index (NDI) geeft een somscore van 17 op 50 punten op de ernstschaal en valt in de klasse matige beperkingen. Het gezondheidsprofiel Naar aanleiding van het diagnostische proces bestaande uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het invullen van een aantal gevalideerde vragenlijsten kan het prognostische gezondheidsprofiel van de patie nt worden opgesteld. De classificatie van deicidh-2 ( International Classification of Functioning and Disability ) is in staat om de gevolgen van een whiplashletsel in kaart te brengen in termen van structuren, functies, activiteiten, participatie, externe en persoonlijke factoren (WHO, 1999;RIVM, 1999).Gezondheidsprofiel benoemt aantal gunstige en ongunstige prognotische factoren Het gezondheidsprofiel kenmerkt zich bovendien door de benoeming van een aantal gunstige en ongunstige prognostische factoren ten aanzien van herstel. Deze prognostische factoren bepalen mede het beloop in de tijd. Het is belangrijk om na te gaan of deze factoren al dan niet beonvloedbaar zijn door fysiotherapie. De beonvloedbare prognostische factoren vormen naast de aanwezige stoornissen in anatomische structuren, de stoornissen in fysiologische en/of psychische functies, de beperkingen in activiteiten en de participatieproblemen het uitgangspunt voor de fysiotherapeutische interventie. Prognostisch gezondheidsprofiel van deze patiënt Vier maanden geleden is een 25-jarige vrouw met een- HEAO-opleiding betrokken geweest bij een frontale botsing, waarbij zij nekletsel van het whiplashtype heeft opgelopen. Zij zat als medepassagier voorin de auto en gaf een hoge pijnintensiteit aan direct na het ongeval. Het ro ntgenonderzoek van decwk toonde geen afwijkende bevindingen. Het was voor haar het eerste ongeval van deze orde. Zij had pree xistente rugklachten met perioden van werkverzuim, geen soortgelijke pree xistente klachten. Momenteel heeft zij persisterende nek- en hoofdpijn en angst voor blokkeringen van de nek. Haar activiteitenniveau is laag, zij participeert niet in haar werk en sport en nauwelijks in hobby s (lezen en computeren). Zij heeft weinig zelfcontrole over haar klachten. In de tijd is er geen substantie le verandering in de klachten en het niveau van activiteiten opgetreden.stoornissen in fysiologische functies Er zijn geen aanwijzingen voor stoornissen in anatomische structuren (geen lokaal nocisensorische bron op basis van het eerder doorgemaakte nekletsel van het whiplashtype), wel zijn er stoornissen in fysiologische functies in bewegingsvrijheid van de cervicale wervelkolom (rotatierichting) en in de musculaire stabiliteit op de bewegingssegmenten C4-C5, C5-C6. Deze stoornissen in fysiologische functies zijn op dit moment niet voldoende verklarend voor de persisterende klachten, voor de beperkingen in activiteiten en voor de participatieproblemen. Waarschijnlijk spelen factoren als angst voor bewegen, het vertonen van een overwegend passief copinggedrag en het hebben van weinig zelfcontrole een meer doorslaggevende rol. Prognostische factoren Er zijn in de literatuur gunstige en ongunstige prognostische factoren voor het beloop na een whiplashletsel bekend (Harder et al., 1998;Spitzer et al., 1995;Stovner, 1996).Ongunstige factoren voor herstel In het gezondheidsprofiel bij de onderhavige casus liggen de volgende ongunstige factoren voor herstel opgesloten: het vrouwzijn, medepassagier in de auto, hoge pijnintensiteit direct na het ongeval, pree xistente rugpijn, de aanwezigheid van bewegingsangst, het vertonen van een overwegend passief copinggedrag, het hebben van weinig zelfcontrole en een laag activiteitenniveau.gunstige prognostische factoren voor herstel De gunstige prognostische factoren voor herstel in deze casus zijn: de leeftijd, het opleidingsniveau, geen afwijkende bevindingen op ro ntgenonderzoek, geen soortgelijke pree xistente klachten en het eerste ongeval

4 Prognostisch gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt: uitgangspunt voor de behandeling 187 van deze orde. In het analyseproces wordt vervolgens beoordeeld of de (on)gunstige prognostische factoren te beonvloeden zijn door fysiotherapie en zo ja, of dit doelstellingen voor therapie kunnen zijn. Het therapeutische proces Fysiotherapeutische behandeldoelen De doelstellingen voor de behandeling in deze periode (vier maanden na het ongeval) liggen op het niveau van functies, activiteiten, participatie en persoonlijke factoren. Er kan onderscheid worden gemaakt in serie le en parallelle behandeldoelen.serie le en parallele doelen Serie le behandeldoelen volgen elkaar op in de tijd, parallelle behandeldoelen worden gelijktijdig gerealiseerd. Via de serie le en de parallelle behandeldoelen wordt getracht het einddoel van de behandeling te behalen. Einddoel van de behandeling: het verhogen van participatie in werk, hobby s en sport binnen de grenzen van de belastbaarheid. In tabel 1 zijn de serie le en parallelle behandeldoelen weergegeven. De serie le behandeldoelen volgen elkaar op in de tijd, zo is bijvoorbeeld behandeldoel 5 serieel aan de behandeldoelen 1 t/m 4 en behandeldoel 6 serieel aan de behandeldoelen 1 t/m 5. Het behandelen Actieve participatie van patie nte vereist Om de fysiotherapeutische doelstellingen te bereiken is een actieve participatie van patie nte vereist in het herstelproces. In overleg met haar is een behandelepisode van ongeveer tien weken afgesproken met een behandelfrequentie van twee keer per week in de eerste vier weken en een keer per in de volgende zes weken met de volgende verrichtingen die zijn gerelateerd aan de behandeldoelen: het informeren en adviseren; het bieden van steun; het sturen en oefenen van de functie musculaire stabiliteit; het sturen en oefenen van activiteiten volgens het graded activity -programma (wandelen, fietsen en computeren). Balans belasting-belastbaarheid Via het graded activity -programma worden activiteiten die gerelateerd zijn aan de hulpvraag stapsgewijs niet op geleide van pijn maar volgens tevoren afgesproken stappen opgebouwd. Het basisniveau van de activiteiten wordt vooraf bepaald Tabel 1 De seriële en parallelle fysiotherapeutische behandeldoelen.

5 188 G.M.M. Peeters MScMT and R.A.B. Oostendorp door de patie nten de opdracht te geven de activiteit zo lange tijd uit te voeren totdat zij vanwege de pijn niet meer verder kunnen. Er wordt een gemiddelde tijdsduur berekend en het beginniveau wordt ongeveer 25-30% onder dit gemiddelde genomen waardoor de balans belastingbelastbaarheid wordt gerespecteerd. Vervolgens wordt een stapsgewijze opbouw gemaakt van het beginniveau naar het te bereiken doel, daarbij gebruikmakend van gedragsgeorie nteerde principes met inachtneming van hersteltijd (Vlaeyen et al., 1996). De bewaking van de factor tijd speelt een belangrijke rol. Patie nten leren activiteiten, in dit geval wandelen, fietsen en computeren, tijdgebonden uit te voeren waardoor wordt getracht het activiteitenniveau en de mate van zelfcontrole te verhogen. Informatie wordt gegeven over het (gunstige) natuurlijk beloop van het whiplashletsel, de afwezigheid van ernstige pathologie, de invloed van andere factoren zoals angst en inactiviteit op pijn en het belang van het afwisselen van perioden van belasting met (korte) perioden van herstel. vergelijking tot het intake-moment.patie nte scoorde als eindclassificatie adaptive coper Op dempi-dv scoorde zij als eindclassificatie adaptive coper, hetgeen betekent: weinig pijn, een hoog activiteitenniveau en voldoende controle over de klachten. DeNDI gaf een somscore van 6 op 50 punten; klasse milde beperkingen. Met name de items werk en autorijden leverden nog problemen op. De test naar musculaire stabiliteit van de bewegingssegmenten C4-C5, C5-C6 gaf geen afwijkende bevindingen. Momenteel was patie nte in staat om 15 minuten te joggen waarbij zij een aangegooide bal kon terugkoppen. Patie nte gaf zelf aan dat zij meer controle over haar klachten heeft gekregen en haar werk wil hervatten. In overleg met patie nte is besloten voorlopig geen fysiotherapeutische behandelingen af te spreken; wel een controleafspraak ter eindevaluatie over zes weken. In deze tussenliggende periode probeerde zij onder begeleiding van de bedrijfsarts haar werkzaamheden als voorlichter bij de gemeente volledig te hervatten. Op het eind-evaluatiemoment (14 weken na aanvang van de behandeling) participeerde patie nte volledig in haar werk. Follow-up en evaluatie De eerste weken van de behandelepisode is systematisch informatie gegeven om tot gedragsverandering te komen. Patie nte heeft een dagschema van activiteiten gemaakt om een basislijn van activiteiten vast te stellen. Dit dagschema gaf haar inzicht in haar niveau van activiteiten en de manier waarop zij met haar klachten omging. Zij zag dat zij in staat was diverse activiteiten uit te voeren en dat het langer volhouden van deze activiteiten een toename van klachten veroorzaakte. Ook zag zij dat zij dikwijls en voor een lange tijd (60 minuten) ging rusten. De doelstellingen voor de behandeling werden door haar begrepen en zij was bereid om actief deel te nemen aan het programma. Al snel, binnen drie weken, kon zij de factor tijd zelfstandig bewaken en was zij in staat om onder begeleiding haar activiteiten in tijdsduur uit te breiden. De angst voor bewegen was eveneens sterk verminderd: zij leerde dat bewegen een middel tot herstel kon zijn. De functie musculaire stabiliteit werd onder verhoogde belastende omstandigheden zowel thuis als op de praktijk geoefend, waarbij dubbeltaken en opdrachten werden gegeven. Na acht weken was het eerste evaluatiemoment afgesproken waarbij de afgesproken behandeldoelen zijn gee valueerd. Opnieuw zijn de Pijn Coping Inventarisatielijst (PCI), de Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DV) en de Neck Disability Index (NDI) en de test naar cervicale musculaire stabiliteit afgenomen. Uit depci bleek dat patie nte frequenter een actief copinggedrag vertoonde in Beschouwing Het gezondheidsprofiel van deze whiplashpatie nte wordt gekenmerkt door een aantal fysiotherapeutisch beı n- vloedbare ongunstige prognostische factoren voor herstel. De prognose kan geleidelijk worden omgebogen naar een meer gunstige prognose wanneer patie nte in staat is haar activiteiten geleidelijk uit te breiden en te verlengen met inachtneming van voldoende hersteltijd. Het tijdgebonden uitvoeren van activiteiten met voldoende zelfcontrole is van belang. Whiplash Stichting Nederland Volgens de Whiplash Stichting Nederland (WSN) is het beleid vier maanden na een whiplashletsel voornamelijk gericht op activiteiten en gedrag. Getracht wordt om de patie nt inzicht te geven in zijn/haar grenzen van belastbaarheid en deze grenzen stapsgewijs te verleggen. Wanneer dit niet lukt is een multidisciplinaire behandeling te overwegen. Uit systematisch literatuuronderzoek lijkt een positieve tendens naar voren te komen dat actieve interventies zoals het advies om normale activiteiten te hervatten en de toepassing van actieve oefentherapie effectiever zijn dan passieve interventies zoals het adviseren van rust en/of het gebruik van een halskraag, gee valueerd aan de hand van pijnvermindering, participatie in activiteiten en ervaren klachten vermindering van de patie nt (Peeters et al., 2000/ 2001). Zelfs voor whiplashpatie nten met langdurige pijn en beperkingen in activiteiten is de functionele prognose van een whiplashletsel gunstig (Olivegren et al., 1999).

6 Prognostisch gezondheidsprofiel van de whiplashpatiënt: uitgangspunt voor de behandeling 189 Samenvatting Op het moment van verwijzing voor fysiotherapeutische adviezen en evaluatie is een 25-jarige vrouw vier maanden geleden betrokken geweest bij een auto-ongeval waarbij zij nekletsel van het whiplashtype heeft opgelopen. Zij heeft persisterende nek- en hoofdpijn, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen in werk, hobby s en sport.volgens de classificatie van de Quebec Task Force betreft het een WAD-graad II Volgens de Classificatie van de Quebec Task Force betreft het een wadgraadii. Het beloop in de tijd wijkt af van het natuurlijk beloop. Het lage niveau van activiteiten, het vertonen van een overwegend passief copinggedrag en de aanwezigheid van bewegingsangst zijn prognostisch ongunstige factoren voor herstel. De doelstellingen voor de behandeling zijn afgeleid van het prognostisch gezondheidsprofiel en liggen in deze periode voornamelijk op het niveau van activiteiten en gedrag. Volgens het graded activity -programma waarbij gebruik wordt gemaakt van gedragsgeorie nteerde principes wordt het activiteitenniveau stapsgewijs opgebouwd en de mate van zelfcontrole verbeterd. Prognostisch ongunstige factoren voor herstel liggende op het terrein van de fysiotherapie worden omgebogen tot prognostisch gunstige factoren voor herstel in een behandelepisode van acht weken. Literatuur Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut, Harder S, Veilleux M, Suissa S. The effect of socio-demographic and crash-related factors on the prognosis of whiplash. J Clin Epidemiol 1998;51: Olivegren H, Jerkvall N, Hagstro m, et al. The long-term prognosis of whiplash-associated disorders (WAD). Eur Spine J 1999;8: Oostendorp RAB, Visser DC de. Het gezondheidsprofiel van de whiplashpatie nt. Uitgangspunt voor behandeling, deel 1. Issue 1998;2:12-7. Oostendorp RAB, Visser DC de. Het gezondheidsprofiel van de whiplashpatie nt. Uitgangspunt voor behandeling, deel 2. Issue 1998;3:14-7. Peeters GGM, Hurkmans JCAM, Steen CWM van der, Visser AC de, Oostendorp RAB. De toegevoegde waarde van vragenlijsten in het gezondheidsprofiel van de whiplash -patie nt. Issue 1999;3:3-5. Peeters GGM, Verhagen AP, Bie RA de, Oostendorp RAB. The efficacy of conservative treatment in whiplash patients. A systematic review of clinical trials. Spine 2000/2001. RIVM. Internationale Classificatie van het menselijk functioneren. Nederlandse vertaling van het Beta-2 voorstel. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ WHO Dutch Collaboration Centre for the ICIDH, Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders. Redefining whiplash and it s management. Spine 1995;20 (8Suppl):8S-58S. Stovner LJ. The nosologic status of the whiplash syndrome. A critical review based on a methodological approach. Spine 1996;21: Verhagen AP, Lanser K, Bie RA de, Vet HC de. Whiplash: Assessing the validity of diagnostic tests in a cervical sensory disturbance. JMPT 1996;19: Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Eek H van. Chronische pijn en revalidatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, WHO. International Classification of Functioning and Disability. Beta-2 draft. Geneva: Wold Health Organization, July Wismans KSHM, Huijskens CG. Incidentie en prevalentie van het whiplash -trauma. Delft: TNO report 94. R.B.V.041.1/JW, TNO Road-Vehicle Research Institute, WSN. Beleid eerste opvang whiplash-patie nten. Bunnik: Whiplash Stichting Nederland, 1999.