Traumatologie NIVAZ 2013 Deel II
Samenvatting Vrouw 24 jaar - HET auto versus boom Mogenlijk TS - TCA Geïntubeerd voor bedreigde luchtweg en longcontusie Hemodynamisch nu stabiel na fixateur externe + embolisatie bekken Femur fractuur R
Bij aankomst op IC Tube goede positie Saturatie 96% bij FiO2 60% en PEEP 12 RR 100/60 mmhg, HF 84/min, goede perifere circulatie, ECG: normaal Diep gesedeerd stop - isocore pupillen Circulatie rechter been intact Temperatuur 34.9 0 C BH
Propofol 2 uur stop... Nog niet wakker Linker pupil 4 mm met trage reactie op licht, rechts 2 mm Verder geen lateralisatie
Propofol 2 uur stop... Nog niet wakker Linker pupil 4 mm met trage reactie op licht, rechts 2 mm Verder geen lateralisatie Waar denkt u als eerste aan? Welk onderzoek moet nu direct plaatsvinden?
Meest waarschijnlijk... Epiduraal hematoom Subduraal hematoom Cerebrale contusiehaard Mild GCS 14-15 Matig GCS 9-13 Ernstig GCS < 9 1-3% 3-12% 25-45% Intracranieel posttraumatisch hematoom
Epiduraal hematoom Subduraal hematoom Bloederige contusiehaard
Intracranieel hematoom Epiduraal Subduraal
Soms conservatief Epiduraal < 15 mm dik of < 30 cm 3, < 5 mm midline shift GCS > 8 zonder focale uitval Subduraal < 15 mm dik < 5 mm midline shift Vaak expansie maar nooit meer na 36 uur Aanbevolen na 6 uur CT te herhalen Servadei F. Curr Opin Crit Care 2007;13:163-168
Wintermark M. Radiology 2004;232:211-220
Hersencontusie Vaak toename bloedingscomponent in de eerste uren vooral bij: Traumatische SAB Hogere leeftijd Mannelijk geslacht Stollingsstoornissen
Vervolg ziektebeloop Tijdens het wachten op de CT-scan neemt de pupil snel in wijdte toe GCS 1-1-1
Vervolg ziektebeloop Tijdens het wachten op de CT-scan neemt de pupil snel in wijdte toe GCS 1-1-1 Waar bent u nu direct bang voor? Welke maatregelen neemt u dan ook direct?
Intracraniële druk Druk Hersenweefsel Bloed Liquor Volume Monro & Kellie doctrine
Herniatie syndromen Falx cerebri Uncus herniatie 3 de hersenzenuw ARAS - Coma Tentorium Foramen magnum Infratentoriële herniatie medulla compressie coma
Bloedvolume hoofd Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Flow Cerebrale Perfusie Druk Cerebrale zuurstof behoefte Autoregulatie + Autoregulatie - Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Flow CO2 spanning Cerebrale oxygenatie CaO2 PaO2
Tijdelijke behandeling Verminder de zuurstofbehoefte van de hersenen(sedatie/pijnstilling) Voorkomen hypercapnie en hypoxemie Voldoende Hb gehalte Osmotherapie (mannitol/hypertoon zout) Hypothermie
Hyperventilatie CBF < 10 ml/100 gr/min PaCO 2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO 2 70% PaCO 2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO 2 58% Coles JP. Crit Care Med 2002
Vervolg ziektebeloop Patiente heeft een groot epiduraal hematoom Operatie verloopt succesvol - neurologisch uiteindelijk restloos herstel Enkele uren na terugkomst opnieuw massale bloeding uit bekken. Angiografie lukt niet
Vervolg ziektebeloop Patiente heeft een groot epiduraal hematoom Operatie verloopt succesvol - neurologisch uiteindelijk restloos herstel Enkele uren na terugkomst opnieuw massale bloeding uit bekken. Angiografie lukt niet Waaruit bestaat de zogenaamde driehoek des doods?
Driehoek des doods Warm houden Hypothermie Stolling corrigeren Stoornissen in de stolling Shock bestrijden Metabole acidose
Welke vloeistof? Geen duidelijk verschil tussen NaCl 0.9% en albumine Albumine slechter dan NaCl 0.9% bij (ernstig) hersentrauma HES 130/0.4 (Voluven/Volulyte) niet meer geven E/P/T = 1:1:1?????
HES vs Ringer Ringer HES 130/04 60 P = 0.03 P = 0.03 P = 0.09 P = 0.04 45 30 15 0 Dood/Dialyse D 90 Dood D 90 Ernstige bloeding Dialyse Geen verschil in hoeveelheid infuusvloeistof Perner A. N Engl J Med 2012;367:124-134
AKI en HES 130/0.4 Placebo HES 130/0.4 10 8 6 4 2 0 5,8 P = 0.04 RRT 7 Myburgh JA. N Engl J Med 2012;367:1901-1911
Start Versterking
Oorzaak afwijkende stolling Proteïne C TRAUMA Geactiveerd Proteïne C F V en F VIII inactivatie Hyperfibrinolyse + Resuscitatie met kristallijne/colloïdale vloeistof = Bloedingsneiging
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen?
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR aptt
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR aptt Fibrinogeen
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR aptt Fibrinogeen Trombocyten aantal
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR aptt Fibrinogeen Trombocyten aantal D-dimeren
Welke testen kent u? En wat zijn de nadelen? PT en INR aptt Fibrinogeen Trombocyten aantal D-dimeren Bloedingstijd
Waarschijnlijk beter
Normaal beeld Weefselfactor activatie Contact activatie Stolsel vorming Fibrine polymerisatie Fibrinolyse Stolsel vorming Fibrine polymerisatie Fibrinolyse Fibrinogeen status Snelle detectie fibrinolyse Weefselfactor activatie en plaatjes remming Weefselfactor activatie en aprotinine
Wat is echt bewezen?
Wat is echt bewezen? Helaas niet veel!...maar toch wel iets
Tranexamine Tranexamine 1 gr in 10 min gevolgd door 1 gr in 8 uur Tranexamine Placebo 20 P = 0.0035 P = 0.0077 P = 0.096 Percentage 15 10 5 14,5 16 4,9 5,7 0 Mortaliteit Dood door bloeding Vaatocclusie 1,7 2 20211 volwassen trauma slachtoffers CRASH 2 Trial collaborators. Lancet 2010;376:23-32
Tranexamine Moet wel binnen 3 uur na binnenkomst zijn gegeven anders schadelijk Is kosteneffectief Is effectief in alle risicogroepen
Fibrinogeen Recente literatuur suggereert een grotere bloedingsneiging bij fibrinogeen < 1.5-2 gr/l Geen definitief bewijs Aantal getransfundeerde eenheden Voor toediening fibrinogeen Na toediening fibrinogeen Erythocyten FFP Thrombocyten
Fibrinogeen suppletie Als FFP (bevat ± 2 gram per liter) Als gepasteuriseerd fribrinogeen concentraat (Haemocomplettan )
Prothrombine complex Heeft de voorkeur bij gelijktijdig gebruik van Vitamine K antagonisten Geen definitief bewijs bij trauma Kan in hoge dosering tromboembolische complicaties geven (50 E/kg)
Factor VIIa Slecht 1 fase III trial - vroegtijdig gestopt na 573 patiënten wegens ontbreken van effect Patiënten behandeld met F VIIa kregen gemiddeld 1.3 E PC minder and 4.5 E FFP minder Gebruik F VIIa dus alleen met de rug tegen de muur Hauser CJ. J Trauma 2010;69:489-500
Factor VIIa Significante toename van arteriële trombose 6 Factor VIIa Placebo P = 0.003 P = 0.002 P = 0.39 Percentage 4 2 0 Totaal Myocard infarct CVA Levi M. N Engl J Med 2010;363:1791-1800
Bloedverlies > 50% + diffuse bloeding ROTEM Temp > 35 0 C Ca > 1.15 mmol/l ph > 7.2 Ht > 0.21 MAP 55-60 mmhg FIBTEM < 7 mm INTEM (CT/CFT ) HEPTEM Normaal INTEM/EXTEM - H APTEM Normaal Fibrinogeen 2-4 gr Protamine Tranexamine Voortgaande bloeding INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM < 7 mm Fibrinogeen tot 6 gr F XIII 15 E/kg INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM > 7 mm / Tr < 50 Trombocyten INTEM/EXTEM CT/CFT verlengd 4-factoren 1000-2000 E Voortgaande massale bloeding FVIIa 60 μg/kg
Vervolg ziektebeloop De dagen erna wordt zij getransfundeerd met 20 E erythrocyten, 15 E FFP, 3 maal 5 donoren trombocyten, 2000 E 4-FC, en 2 gram fibrinogeen De beademing verloopt moeizaam en de diurese neemt af
Vervolg ziektebeloop De dagen erna wordt zij getransfundeerd met 20 E erythrocyten, 15 E FFP, 3 maal 5 donoren trombocyten, 2000 E 4-FC, en 2 gram fibrinogeen De beademing verloopt moeizaam en de diurese neemt af Welke oorzaken overweegt U?
Oorzaken ARDS bij longcontusie/shock met ATN Abdominaal compartiment syndroom
Oorzaken ARDS bij longcontusie/shock met ATN Abdominaal compartiment syndroom Wat is de normale druk in de buik? Hoe gaat u aantonen dat de druk verhoogd is?
Definitie Normale buikdruk 5-7 mm Hg Intra-abdominale hypertensie Aanhoudende IA druk 12 mm Hg Grade 1: 12-15, Grade 2: 16-20, Grade 3: 21-25, Grade 4: > 25 Abdominaal compartiment syndroom IA druk > 20 mm Hg samen met nieuw orgaan falen
Meting Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004
Meting In de blaas - eind-expiratoir - platliggend Continu meten - nullen mid-axillaire lijn Klein volume in blaas - 25 ml Niet meten bij massa in kleine bekken Meet ook abdominale perfusiedruk (MAP - IAP) welke > 60 mm Hg moet blijven Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004
Het komt veel voor IAH = 58.8% ACS = 8.2% 40 Percentage patients 30 20 10 18 19 36 13 8 0 3 0-4 4-8 8-12 12-16 16-20 > 20 Maximale IAP (mm Hg) Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004
Welke oorzaken ken je?
Welke oorzaken ken je?
Welke organen gaan falen?
Welke organen gaan falen?
Voorbeeld - beademing Beademingsdruk Blaasdruk Teugvolume mm Hg en cm H 2 O Decompressie 50 350 200 400 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Uren
Voorbeeld - circulatie CVD Decompressie Blaasdruk 50 Cardiac output 7.2 3.8 8.4 Lactaat 2.1 12 4.6 40 mm Hg 30 20 10 Diurese 220 0 20 200 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Uren
Volume therapie bij ACS CVD CO Blaasdruk 30 30 20 20 10 10 0 4,0 5,0 3,5 4,5 0
Voorbeeld - ICP ICP CPP Blaasdruk 100 Decompressie 75 mm Hg 50 25 0 0 2 4 6 8 10 12 15 16 18 20 22 24 26 28 30 Uren
Behandeling
Behandeling Bedenk alle mogelijkheden om de druk in de buik te verlagen zonder dat de chirurg er aan te pas komt
Behandeling Bedenk alle mogelijkheden om de druk in de buik te verlagen zonder dat de chirurg er aan te pas komt Non-surgical Evacuatie darminhoud Evacuatie extraluminale inhoud Sedatie en spierverslapping Correctie van positieve vloeistofbalans
Spierverslapping IAP CVD 20 15 10 5 0 T=0 T=15 T=30 T=60 T=120 Tijd na cisatracurium toediening (minuten) De laet I. Intensive Care Med 2007;33:1811-1814
Nadelen open buik?
Nadelen open buik? Overmatig vochtverlies Infectie Enterocutane fistels Buik hernia Kosmetisch
Vervolg ziektebeloop Conservatieve behandeling middels maagzuig drainage, clysmeren, tijdelijke verslapping en restrictief vochtbeleid Femurpen Langdurige ontwenning Restloos herstel Langdurige psychiatrische nazorg