Traumatic Brain Injury (PACT module)

Transcriptie

1 Traumatic Brain Injury (PACT module) Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care Traumatic Brain Injury

2 Incidentie / inwoners per jaar 10 à 15% met dodelijke afloop USA /jaar & restschade Hoogste incidentie in leeftijd jaar Man > Vrouw

3 Oorzaken overlijden en risicofactoren Stewart RM, et al. J Trauma 2003;54:66-71 N = 753: 58% risicofactor (geen helm, gordel etc) & 28% alcohol

4 Het belang van de ketenzorg Plaats van ongeluk EHBO CT-scan OK complex Specialist - Intensivist Intensive Care

5 Hersentrauma Primair Trauma vaatletsel contusie diffuus axonaal letsel Gesloten Open? Infectie Epilepsie Secundair trauma

6 Secundair trauma Systemische oorzaken Hypotensie Hypoxemie Hypercapnie, Hyperglycemie, Hypocapnie Coagulatie stoornissen Infectie Cerebrale oorzaken Hematoom Oedeem Infectie Insulten Cellulaire en moleculaire reactie

7 Post-traumatische schade Neurotrauma Cerebrale uitkomst Minuten Enkele uren Uren tot dagen Afname cerebrale bloodflow Energie falen Ionenpomp falen Exitotoxiciteit Vrije radicalen Ontstekingsreactie Stress gerelateerd eiwit

8 De eerste opvang (1) Gerichte anamnese ATLS richtlijn Airway (Indicatie intubatie & techniek?) Breathing (PaCO 2?) Circulation (Autoregulatie?) Disability Evaluation Bewaking (algemeen + specifiek) Laboratoriumonderzoek + Radiologie

9 Morfinomimetica en ICP/CPP Albanese J, et al. Crit Care Med 1999;27:

10 Geneesmiddelen en ICP ICP CPP CMRO 2 Antiepileptisch Preventie ICP Morfine = of = 0 + Benzodiazepinen = of = + + Propofol = of + + Barbituraten + + Etomidaat = 0 + Ketamine = of = Spierrelaxantia = of = 0 0 +

11 Effecten van hypocapnie Laffey JG, et al. N Engl J Med 2002;347:43-53

12 Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30: CBF < 10 ml/100 gr/min PaCO 2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO 2 70% PaCO 2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO 2 58%

13 Hyperventilatie en microdialyse Marion DW, et al. Crit Care Med 2002;30:

14 Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:

15 Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:

16 Samenvatting hyperventilatie PaCO 2 daling leidt tot een globale afname van de cerebrale bloedstroom PaCO 2 daling leidt tot een regionale toename van kritische hypoperfusie Globale oxygenatieparameters (SjbO 2 en AVDO 2 ) zijn ongeschikt om deze regionale hypoperfusie vast te stellen

17 CBF na neurotrauma Obrist WD, et al. J Neurosurg 1984;61: CBF A-J b DO uur > 12 uur tot tot Autoregulatie frequent afwezig - CBF afhankelijk van CPP Duur, frequentie en ernst van hypotensie zijn geassocieerd met slechte uitkomst Zenati MS, et al. J Trauma 2002;53:

18 De normale autoregulatie MAP 90 mm Hg MAP 60 mm Hg ICP 20 ICP 30

19 Gestoorde autoregulatie MFV ACM (cm/sec) Time after Cardiac Arrest (hours) 3 2,5 Pulsatility Index 2 1,5 1 0, Time after Cardiac Arrest (hours) Sundgreen C, et al. Stroke 2001;32: Endotheline NO (cgmp )

20 De eerste opvang (2) Indicaties CT-scan GCS 8 (25-45% intracranieel hematoom) Neurologische symptomen/achteruitgang Schedelfractuur en penetrerend letsel

21 De eerste opvang (3) Neurologisch onderzoek Glasgow Coma Scale Pupillen Cornea, geconjugeerde oogbewegingen Hoest- en braakreflex GCS 3 t/m 8 = ernstig (10%) GCS 9 t/m 12 = matig (10%) GCS 13 t/m 15 = licht (80%)

22 Secundaire hersenschade Vaatletsel Contusie Axonenletsel SAB Neurotransmitters Axonentransport Hypotensie Hematoom Vaatspasme Oedeem Oedeem Hypoxemie CPP ICP CBF ICP ICP Apoptosis Cerebrale ischemie Celdood

23 Intracraniële oorzaken secundaire schade Diffuse schade (1) - geen schade zichtbaar Diffuse schade (2) - cisternen open, ML shift 0-5 mm Diffuse schade (3) - compressie cisternen, ML 0-5 mm Diffuse schade (4) - ML > 5 mm Geëvacueerde laesie - gedraineerde chirurgische laesie Niet geëvacueerde laesie - hoog densiteit laesie > 25 cc

24 Interpretatie CT-scan Weke delen (zwelling) Schedel (fractuur: vaker IC hematoom) Intracranieel Hyperdensiteit bloed intra/extraduraal Gemengd densiteit bloed/oedeem contusie Hypodensiteit oedeem contusie/ischemie

25 Supratentoriële massa Vernauwen ipsilaterale SA ruimte + ipsilaterale ventrikel Transtentoriële herniatie Shift ventrikel naar contralateraal Compressie + verplaatsen 3de ventrikel

26 Epiduraal hematoom Verschillen met subduraal hematoom?

27 Subduraal hematoom

28 Intracerebraal hematoom ± contusie Volume laesie > 25 cc Grootte later zichtbaar Herhaal CT < 48 uur

29 Penetrerend hersenletsel Schotwonden vaak aan het uiteinde van neurologisch spectrum

30 Diffuus axonaal letsel Comateuze patiënt met normale CT MRI sterk afwijkend Neuropathologisch meerdere letsels Letsel C. Calosum ± intraventriculaire bloeding Focale beschadiging hersenstam Microscopische axonschade + bloedingen

31 Hersenoedeem Primair letsel Intracranieel Extracranieel Oedeem Ischemie ICP Herniatie CBF Secundair letsel

32 Hersenoedeem Vasogeen Cytotoxisch Interstitieel Pathofysiologie B-H barrière beschadigd door weefsel necrose Toxische celschade Toegenomen intraventriculaire druk Vaatpermeabiliteit Toegenomen Onveranderd Onveranderd Oedeemvloeistof Eiwitrijk Geen Eiwitarm Morfologie Extracellulaire ruimte witte stof Celzwelling Extracellulaire ruimte periventriculair

33 Neurologische bewaking op de IC Standaard Neurologisch onderzoek, ICP, CPP Specifiek SjbO2, PbtO2, TCD, SSEP, microdialyse

34 Intracraniële druk Intracranieel volume (bloed, liquor, hersenen en massa ) is constant Relatie intracranieel volume en ICP is exponentieel CPP = MABP - MICP Normaalwaarden ICP Volwassenen < 15 mm Hg Kinderen < 10 mm Hg Pasgeborenen < 7.5 mm Hg Plaats meting? Voor- en nadelen?

35 Indicaties ICP meting The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17: GCS 8 + abnormale CT-scan GCS 8 + normale CT-scan indien > 2 Leeftijd > 40 Uni- of bilaterale strekkrampen Systolische bloeddruk < 90 mm Hg

36 ICP golfvorm Respiratoire en circulatoire variatie A-B-C golven Interpretatie Zijn de pulsatiele componenten aanwezig? Compressie V. Jugularis Leidt drainage tot daling van de druk? Past het klinisch beeld? Invloed PEEP? Invloed intra-abdominale druk?

37 Effect van PEEP op ICP McGuire G, et al. Crit Care Med 1997;25: ICP (mm Hg) ** ** 5 0 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15 ICP normaal ICP toegenomen

38 Effect van PEEP op ICP en CPP Huynh T, et al. J Trauma 2002;53: mm Hg PEEP 0 tot 5 PEEP 6-10 PEEP ICP CPP

39 Intra-abdominale druk en ICP Citero G, et al. Crit Care Med 2001;29:

40 Intra-abdominale druk en ICP

41 Therapeutische handelingen Intracraniële hypertensie Chirurgische ingrepen Intracraniële infectie Insulten

42 Intracraniële hypertensie The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17: ICP < 20 mm Hg en CCP > 70 mm Hg Basaal Sedatie, analgesie, normothermie, normocapnie, elevatie van het hoofd Eerste maatregelen Drainage, mannitol, PaCO mm Hg Noodmaatregelen Decompressie, barbituraten, PaCO 2 < 30 mm Hg, hypothermie, hypertoon NaCl

43 De effecten van decompressie Stiefel MF, et al. J Neurosurg 2004;101:

44 CPP of ICP strategie? Robertson CS, et al. Crit Care Med 1999;27:

45 Neurotrauma en hypothermie Harris OA, et al. Arch Neurol 2002;59:

46 Hypertoon NaCl (3%) en ICP Khanna S, et al. Crit Care Med 2000;28:

47 Chirurgie Grote hematomen Kwab contusie Schedelimpressie Penetrerend letsel

48 Intracraniële infectie Impressie #, schedelbasis # en schot- & steekwonden Preventie Wondtoilet Antibiotica?

49 Insulten Na chirurgie, penetrerend letsel, focale neurologische afwijkingen, infectie Preventie? Behandeling?

50 Algemene maatregelen Voeding Vloeistof- en electrolietstoornissen Hypernatriëmie (DI, Mannitol) Hyponatriëmie (SIADH, CSW) Stress ulcus profylaxe

51 Cerebral Salt Wasting Singh S, et al. Crit Care Med 2002;30: Negatieve Na + balans > 2 mmol/kg

52 Transport van de patiënt Organisatie, coördinatie, communicatie Stabilisatie voor transport Personeel Apparatuur en medicatie Verslaglegging

53 Complicaties en prognose Post-traumatische hydrocephalus (<5%) Intraventriculaire bloeding, meningitis Langzaam progressief over 4-6 weken V-P of V-A drain Post-traumatische meningitis Risicofactoren? Verwekkers? Gebruikelijke diagnostiek en therapie Fistel tussen A. Carotis en Sinus Cavernosus

54 Uitkomst na ernstig neurotrauma Dood Vegetatief Ernstige schade Matige schade Goede uitkomst 30% 2% 15% 20% 33% Leeftijd Diepte & duur coma Voorafgaande gezondheid Aard van de intracerebrale schade Intensiteit van de zorg