Behandeling Neurochirurgische patient. Astrid Hoedemaekers Internist-Intensivist

Transcriptie

1 Behandeling Neurochirurgische patient Astrid Hoedemaekers Internist-Intensivist

2 Secundaire hersenschade Oxygenatie Circulatie Intracraniele druk Temperatuur Hb Milieu interne

3 Effect secundair insult op uitkomst (n = 9205) McHugh et al, J Neurotrauma 2007

4 Effect secundair insult op uitkomst McHugh et al, J Neurotrauma 2007

5 Luchtweg Verlies van slikfunctie Verlies van glottis sluiting Onvoldoende hoestprikkel Afname AMV met daling bewustzijn Risico op infectie, hypoxemie en hypercapnie

6 Beademing Oxygenatie Ventilatie

7 Hypoxie en hyperoxie zijn schadelijk Project IMPACT database Ontwikkeld door de SCCM Volwassen patiënten na reanimatie 1 e ABG na opname op de IC Hyperoxia: PaO 2 > 40kPa Normoxia Hypoxia: PaO 2 <8kPa of P/F<300 Kilgannon et al, JAMA 2010

8 Hyperoxie vs hypoxie Kilgannon et al, JAMA 2010

9 Kilgannon et al, JAMA 2010

10 Hoe meer hoe schadelijker Kilgannon et al, Circulation 2011

11 Effect dosis afhankelijk Kilgannon et al, Circulation 2011

12 Ventilatie: relatie CO2 en CBF

13 Beademing: CO 2 Coles et al, CCM 2002 Marion et al, CCM 2002

14 Effect van PaCO2 op CBF na reanimatie Bisschops et al, CCM 2010

15 Glucose regulatie bij neuro-ic patiënten Glucose is brandstof Glucose is toxisch

16 Glucose concentratie in hersenen is lager Meierhans et al, Crit Care 2010

17 Intensieve insuline therapie tijdens microdialyse Vespa et al, CCM 2006

18 Anaerobe verbranding bij glucose < 6 mmol/l Meierhans et al, Crit Care 2010

19 Hypoglycemie Stress respons Metabole ontregeling Toename cerebrale bloed flow Verlies van autoregulatie Oddo et al, CCM 2008

20 Hogere suikers beter? bloed glucose >7.8 mmol/l onafhankelijke risicofactor mortaliteit Schlenk et al, Neurocrit Care 2009

21 Glucose als vijand Toename van hersenschade tgv Inflammatie Afname CBF Toename lactaat en vrije radicalen Toename excitatoire aminozuren Mitochondriale dysfunctie Endotheel dysfunctie

22 Strakke glucose regulatie op de neuro-ic? Auteur Jaar N Aandoening Uitkomst Bilotta SAB Negatief Gray CVA Negatief Oksanen Postanoxisch Negatief Bilotta TBI Negatief Bilotta Neurochirurgie Negatief Bruno CVA Negatief Green NeuroIC Negatief Coester TBI Negatief Frequenter hypoglycemieen (afname infecties)

23 Welke glucose waardes nastreven? Voorkom hypoglycemieen Voorkom forse hyperglycemieen Streef glucose 8 mmol/l

24 Welk Hb nastreven? Hb 6,4 mmol/l: Hb < 4,5 mmol/l: Hb 4,5-6,3: geen PC wel PC PC als groot risico op cerebrale ischemie of beperkte cardiovasculaire reserve Leal et al, ICM 2006; COCC 2008

25 Conclusies Secundaire hersenschade belangrijke factor in prognose van patient Normoxie en normocapnie Adeqate cerebrale perfusie (geen plaats voor permissive hypotension) Sedatie en osmotherapie bij hoge ICP Voorkom hypoglycemieen

26 Tumorchirurgie Primaire hersentumoren Gliomen 50% Meningeomen 20% Hypofyse adenomen 15% Schwannomen 10% Rest 15% Gliomen Glioblastomen 55% Astrocytomen 20,5% (48%) Ependymomen 6% (8%) Medulloblastomen 6% (44%) Rest 9%

27 Post-operatieve zorg na trepanatie Localisatie tumor vs kliniek Complicaties (optreden nieuwe kliniek) Bloeding Hydrocephalus Insulten Meningitis Hyponatriemie Oedeem rond tumor

28 Vasogeen hersenoedeem J. H. Galicich L. A. French Kim et al, Biochem Biophys Res 20

29 Steroiden Afname vasogeen oedeem Herstel tight junctions (occludin) Remmen schade BBB door cytokines Upregulatie Ang-1 Verbetering endotheel functie Anti-neoplastisch effect Effect sterkst bij gliomen en metastasen

30 Peri-operatieve zorg bij SAB ISAT trial 2002 relative risico reductie dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 22 6% (95% CI ) (absoluut 6 9% ( ))

31 Long-term follow-up: ISAT 2005

32 Rebleed 5-10% 0-72 h Risico hoger bij slechte SAH grotere aneurysmas Sentinel bleeds Endovasculaire ingreep < 3 uur na ictus

33 Anti-fibrinolytica (langdurige toediening) Minder bloedingen Geen verbetering uitkomst Wrschl meer ischemische events

34 Anti-fibrinolytica (kortdurige toediening)

35 Algemene peri-operatieve maatregelen bij SAB Ongezekerd aneurysma Adequate bloeddruk controle, voorkom forse schommelingen Rust, zn met sedatie Adequate pijnbestijding Pneumatische kousen Controle stolling, zn correctie Cave hydrocephalus Gezekerd aneurysma Ascal na coiling Herstart nadroparine Alert op ischemie

36 Decompressie craniectomieen

37 Meta-analyse 2012 Verlaging ICP: direct en blijvend h ICPs lager dan voor DC 8-20% geen ICP daling: sterke associatie met slechte uitkomst Bor-Seng-Shu, JNS 2012

38 Bij TBI Cooper et al, NEJM 2011

39 Complicaties

40 Plaats in protocol Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. Controleer en behandel eventuele afwijkingen in ph en hyperthermie Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert 1e lijns therapie CSF drainage indien mogelijk Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout geen zekere voorkeur voor een van beide middelen, alhoewel hypertoon zout in combinatie met een zetmeel product een langere en grotere daling in de ICP veroorzaakt dan mannitol (Niveau C) NaBic 8.4% in bolus toediening van 100 ml verlaagt de intracraniele druk en is een alternatief in geval van metabole acidose Preventief gebruik is niet geïndiceerd, dus alleen toediening als bolus op indicatie Toediening gebeurt preferentieel via een centrale lijn maar kan ook perifeer Plasma osmolaliteit > 320 mosm/kg verhoogt het risico op nierfalen Dosering: Mannitol 20% ml per gift Hypertoon zout (NaCl 10%): dosering ml per gift 2e lijnstherapie Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) Inclusie ICP > 25 mmhg gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. Leeftijd 50 jaar ASA klasse 2 voor het trauma De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l. In principe dient een decompressie craniotomie overwogen te worden voor inductie van hypothermie. Evt kan milde hypothermie toegepast worden bij onvoldoende resultaat na decompressieve craniectomie Exclusie Bilaterale wijde lichtstijve pupillen sedert binnenkomst Mortaliteit 14 dagen 85% obv crash trial prognose ( Hypothermie

41 DC bij maligne media infarct Arnaout, neurosurg focus 2011

42 Zorg bij post-operatieve DC VPK zorg aanpassen aan botdefect Mobilisatie met helm Adequate perfusie Cave hydrocephalus Pas bij volledige ontzwelling terugplaatsing botflap