Late chronische pijn na een operatie voorkomen door goede perioperatieve pijnbestrijding

STAND VAN ZAKEN Late chronische pijn na een operatie voorkomen door goede perioperatieve pijnbestrijding Monique A.H. Steegers en Oliver H.G. Wilder-Smith Chronische pijn na een chirurgische ingreep is een aanzienlijk medisch en maatschappelijk probleem, maar wordt nog weinig erkend. Er zijn veel risicofactoren voor het krijgen van chronische pijn na een chirurgische ingreep beschreven, zoals de aanwezigheid van pijn vóór de operatie, veel pijn na de operatie en jonge leeftijd. In de laatste decennia is het begrip van het mechanisme van pijn sterk toegenomen, maar de effectiviteit van de behandeling van acute en chronische pijn is achtergebleven. Men moet het mechanisme van pijn bestuderen om preventie- en behandelstrategieën te kunnen ontwikkelen voor chronische pijn na een chirurgische ingreep. Te onderscheiden zijn patiënt- en operatiegerelateerde mechanismen. Belangrijk in de ontwikkeling van chronische pijn na een chirurgische ingreep is sensitisatie van het centrale zenuwstelsel, die leidt tot overgevoeligheid voor pijn (hyperalgesie). De mate van centrale sensitisatie hangt af van de balans tussen centrale excitatoire en inhibitoire processen. Persisterende postoperatieve hyperalgesie en zenuwbeschadiging tijdens de operatie zijn waarschijnlijk de belangrijkste factoren voor het ontstaan van chronische pijn. Er zijn aanwijzingen dat men een deel van de chronische pijn na operaties kan voorkómen door de behandeling van pijn en van hyperalgesie rondom de operatie te verbeteren. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Zorg, onderzoeksgroep Pijn en Nociceptie, Nijmegen. Drs. M.A.H. Steegers en dr. O.H.G. Wilder-Smith, anesthesiologen. Contactpersoon: dr. O.H.G. Wilder-Smith (o.wildersmith@anes.umcn.nl). Een aanzienlijk deel van alle chirurgische patiënten, namelijk 40-70%, heeft na de operatie matige tot ernstige pijn, en bijna een kwart vindt dat artsen deze pijn onvoldoende bestrijden. 1 Dat is belangrijk, want heftige postoperatieve pijn kan overgaan in chronische pijnklachten. 2 Circa 10-50% van de patiënten zou na een operatie chronische pijn krijgen. 3 Die beïnvloedt bij een groot deel van deze patiënten de kwaliteit van leven. Bovendien is deze pijn vaak moeilijk te behandelen. Aangezien meer dan 1,5 miljoen patiënten per jaar in Nederland een chirurgische interventie ondergaan, is chronische pijn na een operatie een aanzienlijk maatschappelijk en medisch probleem. In dit artikel behandelen wij een model van patiënt- en operatiegerelateerde mechanismen die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van chronische pijn na een chirurgische ingreep. Tevens bespreken wij de mogelijkheden om deze mechanismen te beïnvloeden door middel van pijnbestrijding rondom de operatie. DEFINITIE VAN CHRONISCHE PIJN NA EEN CHIRURGISCHE INGREEP De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert chronische pijn na een chirurgische ingreep als pijn die meer dan 3 maanden na een operatie aanwezig is op de plek van de operatie en die verschilt van de pijn vóór de operatie. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B168 1

TABEL 1 Prevalentie van chronische pijn na verschillende chirurgische ingrepen 6,11-22 ingreep prevalentie van chronische pijn na de ingreep (in %) amputatie 12 51-67 (fantoompijn) mammaoperatie 13,14 23-56 thoracotomie 11 52 implanteren van een totale knieprothese 15 7-33 hysterectomie 16 15-32 laparoscopische/open cholecystectomie 17 5-31 liesbreukoperatie 18 30 implanteren van een totale heupprothese 19 28 coronaire bypassoperatie 6 25 vasectomie 20 15 sectio caesarea 21 6-12 tandheelkundige ingreep 22 12 RISICOFACTOREN VOOR CHRONISCHE PIJN NA EEN CHIRURGISCHE INGREEP Risicofactoren geven geen causaal verband weer, maar kunnen helpen om patiënten of ingrepen met een hoog risico op postoperatieve pijn te identificeren. Zo kan de kloof tussen de theorie en de klinische praktijk worden overbrugd. Verscheidene klinische factoren gaan gepaard met een verhoogde prevalentie van chronische pijn na een chirurgische ingreep: 2 jongere leeftijd, 5,6 heftige en chronische pijn vóór de operatie, 7,8 angst en depressie, 9 overdreven negatieve opvattingen ( catastrofering ) 10 en heftige pijn en aanzienlijk analgeticagebruik in de eerste dagen na de operatie. 6,11 Bovendien is het type operatie zeer bepalend voor de prevalentie van postoperatieve chronische pijn (tabel 1). 6,11-22 MOGELIJKE MECHANISMEN De laatste jaren is het begrip van het mechanisme van pijn sterk toegenomen. Hier maken wij een onderscheid tussen patiënt- en operatiegerelateerde mechanismen (figuur). Patiëntgerelateerde mechanismen. Een belangrijk inzicht van de afgelopen periode is dat het zenuwstelsel door de input van schadelijke prikkels (nociceptie) continu verandert; dit wordt neuroplasticiteit genoemd. Bij een operatie doen zich schadelijke pijnstimuli voor, waardoor neuronen in het ruggenmerg steeds gemakkelijker worden geprikkeld. 23 Deze toegenomen gevoeligheid voor pijnprikkels noemt men sensitisatie van het centrale zenuwstelsel. Door de aanhoudende en overweldigende hoeveelheid prikkels die tijdens een operatie eerst het ruggenmerg bereikt en vervolgens de hersenstam en de hersenen zal de sensitisatie zich over het gehele centrale zenuwstelsel uitbreiden. De beïnvloeding (modulatie) van dit proces van sensitisatie vanuit de hersenen wordt in de figuur schematisch weergegeven. De beïnvloeding verloopt via remmende en faciliterende banen. Zo wordt uiteindelijk de pijngevoeligheid van het gehele lichaam beïnvloed. 24 Patiënten bij wie zich na de operatie een langdurige overgevoeligheid voor pijn (hyperalgesie) ontwikkelt, lijken een grotere corticale sensitisatie +/+ dalende faciliterende banen +/+ thalamus- en hersenstamsensitisatie spinale sensitisatie / dalende remmende banen / operatie zenuw- en weefselschade FIGUUR De verwerking van schadelijke prikkels door het centrale zenuwstelsel en de invloed hierop (modulatie) vanuit de hersenen. Er zijn vanuit de hersenen remmende (groene) en faciliterende (rode) banen actief. De remmende banen verhogen de prikkeldrempel van neuronen van de hersenstam en het ruggenmerg en verminderen daardoor de gevoeligheid voor pijn van het gehele lichaam. De faciliterende banen verlagen de prikkeldrempel van neuronen, waardoor de gevoeligheid van het gehele lichaam voor pijn toeneemt. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B168

TABEL 2 Voorstel voor een behandelschema ter preventie van chronische pijn na een chirurgische ingreep vóór de operatie tijdens de operatie na de operatie verhoogd risico verhoogd risico verhoogd risico patiënten met chronische pijn door amputatie van been of arm patiënten met hevige pijn na lage rugklachten mammaoperatie met okselkliertoilet thoracotomie complex regionaal pijnsyndroom thoracotomie abdominale ingreep ziekte van Crohn implantatie van totale knieprothese operatie wegens hernia nuclei pulposi colitis ulcerosa hysterectomie angina pectoris liesbreukoperatie fibromyalgie migraine reumatoïde artritis patiënten met jonge leeftijd angst depressie catastrofering * langdurig opioïdgebruik patiënt voorbehandelen met vóór de incisie beginnen met patiënt behandelen met antidepressiva locoregionale techniek gecontinueerde locoregionale techniek amitriptyline 10 mg/dag, eventueel opbouwen tot 50 mg/dag epidurale analgesie epidurale analgesie venlafaxine 37,5 mg/dag, eventueel opbouwen tot 150 mg/dag spinale analgesie NSAID s of COX-2-remmers anti-epileptica esketamine 5-10 mg/h i.v. diclofenac 50 mg 3 dd pregabaline 75 mg/dag, eventueel opbouwen tot 300 mg/dag opioïden (niet remifentanil) esketamine 5-10 mg/h i.v. per continu infuus gabapentine 300 mg/dag, eventueel opbouwen tot 2400 mg/dag opioïden ervaren chirurg door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) COX = cyclo-oxygenase. *Overdreven negatieve opvattingen. kans te hebben om na de ingreep gedurende een lange periode pijn te houden. 25-27 Wij denken dat een tekortschietend remmend systeem vanuit de hersenen een grote rol speelt bij het ontstaan van deze hyperalgesie en chronische pijn. Er moet nog veel onderzoek worden gedaan, maar bij veel chronische pijnsyndromen is al wel een gegeneraliseerde hyperalgesie van het gehele lichaam beschreven. 28,29 Operatiegerelateerde mechanismen. Dat de ene operatie meer chronische pijn veroorzaakt dan de andere, kan worden verklaard doordat bepaalde prikkels een agressievere invloed op het pijnsysteem hebben dan andere. Zenuwschade lijkt bijvoorbeeld een zeer belangrijke oorzaak van sensitisatie en hyperalgesie. 30 Vaak worden operaties met een grote kans op zenuwschade dus ook gevolgd door chronische pijn. Voorbeelden van dergelijke ingrepen zijn: thoracotomie, een okselkliertoilet bij een borstkankeroperatie, en een liesbreukoperatie (zie tabel 1). 5,13,31,32 Een ervaren chirurg veroorzaakt wellicht minder zenuwschade; dit kan verklaren waarom patiënten na een operatie wegens borstkanker in klinieken waar weinig van deze ingrepen plaatsvinden, meer kans hebben op chronische pijn dan patiënten met dezelfde aandoening die zijn geopereerd in klinieken waar vaak borstkankeroperaties worden verricht. 14 Ook viscerale prikkeling heeft een zeer irriterende invloed op het centrale zenuwstelsel. Dat zal vooral een rol spelen bij chronische pijn na een cholecystectomie, hysterectomie, sectio caesarea of coronaire bypassoperatie. 6 Op basis van dit model zal men, om chronische pijn na een chirurgische ingreep te verminderen of te voorkomen, met de therapie moeten beginnen in de fase rondom de operatie; men zal zich moeten richten op het afremmen van hyperalgesie bij de individuele patiënt, rekening houdend met het type ingreep. PREVENTIE De preventie van chronische pijn na een chirurgische ingreep zal volgens ons gericht moeten zijn op de patiënten de operatiegerelateerde mechanismen. In tabel 2 stellen we een behandelschema voor. Dit voorstel is gebaseerd op de volgende pijlers. De eerste pijler is een risico-inschatting voor elke operatie, die zou moeten leiden tot een weloverwogen besluit NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B168 3

om al dan niet tot opereren over te gaan. De patiënt moet op de hoogte zijn van het risico op acute en chronische pijn, de chirurg kan zijn of haar techniek aanpassen en de anesthesioloog kan de perioperatieve strategie bepalen. De tweede pijler is het tegengaan van hyperalgesie door stimulatie van het remmend systeem. Dit kan vooral nuttig zijn bij patiënten die al vóór de operatie chronische pijn hebben. Men kan het remmend systeem verbeteren door antidepressiva te geven, bijvoorbeeld amitriptyline of venlafaxine. 33,34 De derde pijler is het effectief afremmen van chirurgische prikkels tijdens de operatie, bijvoorbeeld door middel van locoregionale anesthesie. Epidurale en spinale anesthesie hebben bewezen hyperalgesie te verminderen en de prevalentie van chronische pijn te verlagen na abdominale ingrepen zoals een colonoperatie, hysterectomie of sectio caesarea. 21,25,35 De vierde pijler is het afremmen van hyperalgesie vlak na de operatie. In een aantal klinische studies leidde dit tot een reductie van chronische pijn. 25,26,36 Dit resultaat is aangetoond bij het geven van opioïden vóór de incisie 37 en bij het geven van esketamine tijdens de operatie. 25,38 In een experimenteel model is bij vrijwilligers aangetoond dat cyclo-oxygenase(cox)-2-remmers en anti-epileptica zoals pregabaline hyperalgesie verminderen. 39,40 Verder is aangetoond dat anti-epileptica zoals gabapentine en pregabaline pijn na de operatie verminderen, mits ze worden gegeven vóór de ingreep. 41 CONCLUSIE Chronische pijn na een chirurgische ingreep komt vaak voor. Het risico op chronische pijn is verhoogd bij bepaalde patiënten en bepaalde ingrepen. Er is steeds meer bekend over patiënt- en operatiegerelateerde mechanismen van het pijnsysteem die zouden kunnen leiden tot chronische pijn. Daarom zijn wij van mening dat de preventie van chronische pijn na een chirurgische ingreep gebaseerd zou moeten worden op die kennis. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 april 2008 Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B168 LEERPUNTEN Chronische pijn na een operatie hangt samen met risicofactoren bij de patiënt (de aanwezigheid van pijn vóór de ingreep, jonge leeftijd, angst en depressie) en met het type operatie (amputatie, mammaoperatie, thoracotomie). Het ontstaan van chronische postoperatieve pijn kan men tegengaan door vóór elke operatie een risico-inschatting te maken, door hyperalgesie tegen te gaan met gerichte voorbehandeling van de patiënten, door chirurgische prikkels te verminderen en door na de operatie hyperalgesie af te remmen. > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk LITERATUUR 1 Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-40. 2 Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000;93:1123-33. 3 Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth. 2001;87:88-98. 4 Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1986;3:S1-226. 5 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367:1618-25. 6 Steegers MA, van de Luijtgaarden A, Noyez L, Scheffer GJ, Wilder-Smith OH. The role of angina pectoris in chronic pain after coronary artery bypass graft surgery. J Pain. 2007;8:667-73. 7 Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD, Fillingim RB, Maixner W. Idiopathic pain disorders - pathways of vulnerability. Pain. 2006;123:226-30. 8 Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Arendt-Nielsen L. Preoperative back pain is associated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain. 2002;9:189-94. 9 Young Casey C, Greenberg MA, Nicassio PM, Harpin RE, Hubbard D. Transition from acute to chronic pain and disability: a model including cognitive, affective, and trauma factors. Pain. 2008;134:69-79. 10 Edwards RR, Fillingim RB, Maixner W, Sigurdsson A, Haythornthwaite J. Catastrophizing predicts changes in thermal pain responses after resolution of acute dental pain. J Pain. 2004;5:164-70. 11 Pluijms WA, Steegers MA, Verhagen AF, Scheffer GJ, Wilder-Smith OH. Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:804-8. 12 Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JH, Elzinga A, van der Schans CP. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain. 2000;87:33-41. 13 Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 2008;9:813-22. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B168

14 Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic post-treatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol. 1999;25:38-43. 15 Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learnmonth ID. Total knee replacement: is it really an effective procedure for all? Knee. 2007;14:417-23. 16 Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kejlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology. 2007;106:1003-12. 17 Bisgaard T, Rosenberg J, Kehlet H. From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow-up analysis. Scand J Gastroenterol. 2005;40:1358-64. 18 Poobalan AS, Bruce J, King PM, Chambers WA, Krukowski ZH, Smith WC. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg. 2001;88:1122-6. 19 Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:495-500. 20 Manikandan R, Srirangam SJ, Pearson E, Collins GN. Early and late morbidity after vasectomy: a comparison of chronic scrotal pain at 1 and 10 years. BJU Int. 2004;93:571-4. 21 Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:111-6. 22 Polycarpou N, Ng YL, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K. Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing. Int Endod J. 2005;38:169-78. 23 Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288:1765-9. 24 Edwards RR. Individual differences in endogenous pain modulation as a risk factor for chronic pain. Neurology. 2005;65:437-43. 25 Lavand homme P, de Kock M, Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology. 2005;103:813-20. 26 De Kock M, Lavand homme P, Waterloos H. The short-lasting analgesia and long-term antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg. 2005;101:566-72. 27 Lavand homme P, de Kock M. The use of intraoperative epidural or spinal analgesia modulates postoperative hyperalgesia and reduces residual pain after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Belg. 2006;57:373-9. 28 Wilder-Smith OH, Arendt-Nielsen L. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance. Anesthesiology. 2006;104:601-7. 29 Melzack R, Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL. Central neuroplasticity and pathological pain. Ann N Y Acad Sci. 2001;933:157-74. 30 Vanegas H, Schaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or facilitatory? Brain Res Brain Res Rev. 2004;46:295-309. 31 Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain a clinical perspective. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-106. 32 Vera-Portocarrero LP, Zhang ET, Ossipov MH, Xie JY, King T, Lai J, et al. Descending facilitation from the rostral ventromedial medulla maintains nerve injury-induced central sensitization. Neuroscience. 2006;140:1311-20. 33 Levine JD, Gordon NC, Smith R, McBryde R. Desipramine enhances opiate postoperative analgesia. Pain. 1986;27:45-9. 34 Bonicalzi V, Canaveros S, Cerutti F, Piazza M, Clemente M, Chió A. Lamotrigine reduces total postoperative analgesic requirement: a randomized double-blind, placebo-controlled pilot study. Surgery. 1997;122:567-70. 35 Lavand homme P. Postcesarean analgesia: effective strategies and association with chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:244-8. 36 De Kock M, Lavand homme P, Waterloos H. Balanced analgesia in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain. 2001;92:373-80. 37 Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Crul BJ, Arendt-Nielsen L. Quantitative sensory testing and human surgery: effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity. Anesthesiology. 2003;98:1214-22. 38 De Kock M, Lavand homme P. The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21:85-98. 39 Chizh BA, Göhring M, Tröster A, Quartey GK, Schmelz M, Koppert W. Effects of oral pregabalin and aprepitant on pain and central sensitization in the electrical hyperalgesia model in human volunteers. Br J Anaesth. 2007;98:246-54. 40 Koppert W, Wehrfritz A, Körber N, Sittl R, Albrecht S, Schüttler J, et al. The cyclooxygenase isozyme inhibitors parecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans. Pain. 2004;108:148-53. 41 Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:237-47. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B168 5