Introductie van Rapid Recovery voor primaire THP. een retrospectieve cohort studie

Transcriptie

1 Introductie van Rapid Recovery voor primaire THP een retrospectieve cohort studie Y.M. den Hartog N.M.C. Mathijssen dr. S.B.W. Vehmeijer Afdeling Orthopedie en Traumatologie Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

2 Rapid Recovery Focus Pijn behandeling Vroege mobilisatie Doel Sneller postoperatief herstel Afname morbiditeit

3 Rapid Recovery in Reinierde GraafGasthuis Introductie januari 2009 Preoperatieve voorlichting patiënten Mobilisatie op dag van operatie Pijn protocol, inclusief Local Infiltration Analgesia Geen drains, geen urine katheters, geen steunkousen Tweemaal daags checken behalen ontslagcriteria

4 Methodes Retrospectieve cohort studie 1 Juli Juni 2012 Primaire Totale Heup Prothese 3 verschillende benaderingen 15 orthopedisch chirurgen

5 Methodes Verdeeld in 3 groepen op basis van invoering RR Groep 1 Groep 2 Groep 3 Voor de introductie van RR 1 juli december 2008 Introductie RR 1 Januari januari 2011 RR volledig ingevoerd 1 Februari juni 2012

6 Methodes Geen exclusie criteria Alle patiënten zelfde behandeling Zelfde ontslag criteria Opnameduur: aantal nachten p < 0.05

7 Ontslag criteria Patiënt is in staat 30 meter lopen met krukken Trap lopen Zelfstandig aankleden Zelfstandig toiletbezoek Adequate pijnstilling VAS < 3 in rust VAS < 5 gedurende mobilisatie

8

9

10

11

12

13 Group 1 Group 2 Group 3

14 1% 7% 12% 10% 17% 37% 37% 99% 93% 88% 53% 46%

15 Outliers )

16 Discussie Significante afname van opnameduur: 4.62 naar 2.85 nachten Het percentage patiënten dat 2 nachten of korter opgenomen ligt, stijgt van 1% naar 54% Geen verandering in % complicaties, heropnames en her-operaties

17 Discussiepunten binnen rapid recovery

18 LIA bij THP Zin of onzin?

19 LIA heup zin of onzin? Postoperatieve pijn als gevolg van weefselschade in operatiegebied Beperkt postoperatieve mobilisatie en revalidatie Doel: Effectieve pijnstilling met minimale bijwerkingen

20 LocalInfiltrationAnalgesia Populariteit sinds 2008 als gevolg van Kerr&Kohan Infiltratie langwerkend lokaal anestheticum in operatie gebied Consensus over effect bij TKP Discussie over effect bij THP

21 LIA heup zin of onzin? Literatuur LIA heup zonder controlegroep LIA heup versus geen behandeling LIA heup versus placebo LIA heup versus alternatieve pijnbestrijding 10 studies

22 2 case series N = 108 Follow up tot ontslag LIA heup zonder controle groep 2/3 patiënten geen opiaten nodig (< 24h) Satisfactory paincontrol : NRS 0-3/10 51% opnameduur van 1 nacht VAS in rust < 33 D. R. Kerr and L. Kohan, Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients, Acta Ortho-paedica, vol. 79, no. 2, pp , K. S. Otte, H. Husted, L. Ø. Andersen, B. B. Kristensen, and H. Kehlet, Local infiltration analgesia in total knee arthroplasty and hip resurfacing: a methodological study, Acute Pain, vol. 10, no. 3-4, pp , 2008.

23 1 RCT N = 64 Follow up 6 weken LIA heup versus geen behandeling Geen catheter. Standaard PCA. Lagere pijnscores Minder PCA gebruik C.A.Busch,M.R.Whitehouse,B.J.Shore,S.J.MacDonald,R. W. McCalden, and R. B. Bourne, The efficacy of periarticular multimodal drug infiltration in total hip arthroplasty, Clinical Orthopaedics and Related Research, vol. 468, no. 8, pp , 2010.

24 LIA heup versus placebo 1 RCT N = 40 Follow up 6 weken Lagere pijnscores in rust en bij bewegen Afname gebruik opiaten Toename functie en vermindering stijfheid Hogere tevredenheid patiënt L. J. Andersen, T. Poulsen, B. Krogh, and T. Nielsen, Post-operative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration, Acta Orthopaedica, vol. 78, no. 2, pp , 2007.

25 LIA heup postoperatieve katheter versus placebo 1 RCT N = 60 Follow up 3 dagen Geen verschil pijnscores Geen verschil opiaten gebruik Geen verschil ligduur K. Specht, J. S. Leonhardt, P. Revald et al., No evidence of a clinically important effect of adding local infusion analgesia administrated through a catheter in pain treatment after total hip arthroplasty, Acta Orthopaedica, vol. 82, no. 3, pp , 2011.

26 2 RCT s N = 132 Follow up 48 uur & 8 uur LIA heup versus placebo Pijnscores gelijk Opiaten gebruik gelijk Multimodaal pijnprotocol paracetamol, gabapentine PCA 48h L. Ø. Andersen, K. S. Otte, H. Husted, L. Gaarn-Larsen, B. Kristensen, and H. Kehlet, High-volume infiltration analgesia in bilateral hip arthroplasty, Acta Orthopaedica, vol. 82, no. 4, pp , T. H. Lunn, H. Husted, S. Solgaard et al., Intraoperative local infiltration analgesia for early analgesia after total hip arthro-plasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 36, no. 5, pp , 2011.

27 1 RCT N = 29 Follow up 72 uur LIA heup versus morfine iv Afname ligduur Lagere pijnscores Afname gebruik rescue medicatie M. Bianconi, L. Ferraro, G. C. Traina et al., Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery, British Journal of Anaesthesia, vol. 91, no. 6, pp , 2003.

28 LIA heup versus PCA 1 RCT N = 71 Follow up 3 maanden Lagere pijnscores Toename functie Afname ligduur H. K. Parvataneni, V. P. Shah, H. Howard, N. Cole, A. S. Ranawat, and C. S. Ranawat, Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections. A prospective randomized study, Journal of Arthroplasty, vol. 22, no. 6, pp , 2007.

29 1 RCT N = 80 Follow up 96 uur LIA heup versus epiduraal Afname morfinegebruik Lagere pijnscores Toename functie Afname opnameduur Afname bijwerkingen: braken, urineretentie, obstipatie K. V. Andersen, M. Pfeiffer-Jensen, V. Haraldsted, and K. Søballe, Reduced hospital stay and narcotic consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical trial of an intraarticular technique versus epidural infusion in 80 patients, Acta Orthopaedica, vol. 78, no. 2, pp , 2007.

30 LIA heup zin of onzin? Relatief klein aantal studies 2 case series 8 RCT s Relatief laag inclusie aantal

31 LIA heup zin of onzin? Bewezen beter dan Geen infiltratie Placebo infiltratie (NaCL) Morfine iv PCA Epiduraal anesthesie Niet duidelijk bewezen aanvullende werking bij multimodaal analgetica protocol

32 Conclusie LIA bij THP is een effectieve analgetische methode

33 Tranexaminezuur Doen of duur?

34 Tranexaminezuur doen of duur? TKP en THP bekend om bloedverlies en risico op transfusies Transfusie risco s Immunologische reactie Intravasculaire hemolyse Nierfalen Overlijden

35 Tranexaminezuur Synthetisch aminozuur dat fibrinolytisch systeem remt T 1/2 = 3 uur Vermindering postoperatief bloedverlies Echter mogelijk risico op DVT en longembolie

36

37 15 RCT s Hoge kwaliteit (Jadad score 3 punten) N= lage dosering (10-50mg/kg) 1 hoge dosering (150mg/kg)

38 Bloedverlies 14 studies N=817 Peroperatief Zuigapparaat en gazen Postoperatief Drains Hb verschil

39 Bloedverlies

40 Bloedtransfusies 6 studies N=348 Aantal bloedtransfusies per patiënt

41 Bloedtransfusies

42 13 studies N=722 Diep veneuze trombose

43 Diep veneuze trombose

44 6 studies N=349 Longembolie

45 Longembolie

46 4 studies N=316 Protrombinetijd(PT)

47 Protrombinetijd(PT)

48 Geactiveerd partiële tromboplastinetijd 5 studies N=346 (APTT)

49 Geactiveerd partiële tromboplastinetijd (APTT)

50

51 11 RCT s N= 505 Hoge kwaliteit 14-24/24 11 lage dosering (10-30mg/kg)

52 Bloedverlies Peroperatief: Zuigapparaat en gazen 5 studies N=259 Postoperatief: drains 7 studies N=350

53 Bloedverlies

54 7 studies N=346 Bloedtransfusies

55 Bloedtransfusies

56 Bijwerkingen DVT 10 studies N=464 Geen significant verschil (p=0.46) Longembolie N=3 Geen significant verschil (p=0.76)

57 Conclusie Afname bloedverlies en bloedtransfusies Geen veranderingen in PT en APTT Geen toename DVT en/of longembolie

58 Conclusie Tranexaminezuur is effectief en veilig voor TKP en THP

59 Dank voor uw aandacht