Jasper Kal Anesthesioloog-pijnspecialist Pijncentrum OLVG

Transcriptie

1 Jasper Kal Anesthesioloog-pijnspecialist Pijncentrum OLVG

2 Pijncentrum OLVG

3 AIOS Huisartsgeneeskunde

4 Kengetallen pijncentrum OLVG Oost 1300 eerste polikliniek bezoeken 4000 herhaalbezoeken 100 intercollegiale consulten palliatief team (wekelijks) multidisciplinaire bespreking (maandelijks) -revalidatie-arts -klinisch psycholoog -neuroloog -maatschappelijk werker -psychiater Wekelijkse neuro-radiologie bespreking

5 Aandeel lage rugklachten: 65%

6 Pijn verwijzing Uitgebreide pijnvragenlijst word toegestuurd Intake + behandelvoorstel 30 minuten Poliklinische controle 15 minuten Telefonische medicatie-effect controle Directe huisartsen brief na intake en na behandeling

7 Pijnbehandeling - keypoints 1. Nociceptieve versus neuropatische pijn 2. Adequate pijnbestrijding van acute pijn kan chronische pijn voorkomen 3. Aanpak volgens bio-psycho-sociale model en multidisciplinaire behandeling 4. Behandeling gericht op het verbeteren van functie en niet alleen op pijnvermindering

8 De patient

9 Aspecifieke lage rugklachten??? Vaak helemaal niet zo aspecifiek Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Differentiaal diagnose lumbago zonder uitstraling Myogeen Facetartrose Discogeen (discopathie/annular tear) WK afwijkingen (lysis/listhesis/degeneratief) Kanaalstenose SI artrose Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)

10 De Nociceptieve twee belangrijkste en neuropathische pijnsoorten pijn Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een inflammatoire of niet-inflammatoire respons op een duidelijke of mogelijke weefselbeschadigende prikkel 1 Neuropathische pijn Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel 2 1. Bewerkt naar Julius D et al. In: McMahon SB en Koltzenburg M. Wall en Melzack s Textbook of Pain. 5th ed. Londen: Elsevier; 2006, pg Bewerkt naar Merskey H, Bogduk N, uitgevers. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994, pg 212

11 Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn Nociceptieve pijn Gemengde pijn Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor Neuropathische pijn Webster LR. Am J Manag Care 2008;14 (5 Suppl 1):S Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2:

12 Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten Nociceptief Neuropathisch Definitie Mechanisme Plaats Kwaliteit van de symptomen Behandeling (conventionele analgetica) Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren Natuurlijke fysiologische respons Plaatselijke en gerefereerde pijn Gewone pijnlijke gewaarwording Goede respons Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel Centrale en perifere hypersensitisatie In eerste instantie beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuwstructuur of door centrale sensitisatie steeds grotere gebieden Nieuwe, vreemde gewaarwordingen Slechte respons Bewerkt naar Serra J. In: Serra J, ed. Tratado del dolor neuropático. Madrid: Panamericana, 2006

13 Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185 90

14 Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom HNP Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent 1 Lendenwervels Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent 2 1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2): Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185 90

15 Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug 2 Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten Stekende, brandende pijn in de voet 2,3 Laesie Activering van plaatselijke nociceptoren 1 Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel 2 1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2): McMahon SB en Koltzenburg M. Wall en Melzack s Textbook of Pain. 5th ed., Londen: Elsevier; 2006; pg Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185 90

16 Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische symptomen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel Positieve symptomen (door overmatige activiteit) Negatieve symptomen (door deficiënte functie) Spontane pijn Allodynie Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie Hypo-esthesie Anesthesie Hypoalgesie Analgesie Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van symptomen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie) Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001;429:1 11 Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175: Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:1 8

17 Vereenvoudigde pathofysiologie van neuropathische pijn Perifere mechanismen Perifere neuronale hyperexcitabiliteit Centrale mechanismen Verlies van inhibitieve controle Abnormale ontladingen NeP Centrale mechanismen Centrale neuronale hyperexcitabiliteit (centrale sensitisatie) Boyce-Rustay JM et al. Curr Pharm Des 2009;15: Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175:265 75

18 Chronische LBP gaat bijna altijd gepaard met neuropatische pijn

19 Niet-farmacologische behandeling van (neuropathische) pijn Overweeg niet-farmacologische behandelingen 1 Eventueel dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een farmacologische-behandeling 2 Voorbeelden van niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden 2 Fysiotherapie Pijnmanagementprogramma's Acupunctuur TENS TENS, transcutane elektrische zenuwstimulatie 1. Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175: Pardo-Fernández J et al. Rev Neurol 2006;42:451 4

20 Medicatie eerste lijn Verschil maken tussen neuropatische en mechanische pijn Mechanisch: WHO/NHG-stappenplan Neuropathisch: eerder overstappen op overige pijnmedicijnen Kennis van chronische pijnbehandeling : Oorzaak is perifere en centrale sensitisatie Combineren van medicatiesoorten Overige medicatiesoorten: TCA s, anti-epileptica en duloxetine Langzaam titreren; bijwerking vs werking Capsaïcine bij neuropathische component overwegen Adequate (hoge) pijnmedicatie op acuut moment (UMC Maastricht)

21 Formularium neuropatische pijn. Neuropathische en/of chronische pijn; (ook DM-neuropathie) Amitriptyline = (Tryptizol ) 10mg AN starten; na een week naar 20mg ophogen tot voldoende effect of onacceptabele bijwerkingen Niet bij cardiale voorgeschiedenis -> pregabaline Nortriptyline (= Nortrilen ) 10mg 1dd starten (ochtend), ophogen naar 10mg 2dd Pregabaline (= Lyrica ) 75mg 2dd Gabapentine (= Neurontin ) dag 1: mg 1dd, dag 2: mg 2dd, dag 3: mg 3dd Zo nodig om de 2 3 dagen (in stappen van 300 mg) verhogen tot max mg per dag in drie gelijke giften. Cave: nierfunctie Carbamazepine (= Tegretol ) (mn bij trigeminusneuralgie) 100mg 1dd, geleidelijk ophogen tot max 200mg 3-4dd Duloxetine (= Cymbalta ) 60mg, max 120mg

22

23 Invasieve pijnbehandelingen Wervelkanaalstenose Epidurale steroid injectie Lage rugpijn obv facetartrose Facetdenervatie SI-gerelateerde pijn SI-infiltratie Radiculair syndroom: Transforaminale zenuwblokkade Infiltratie Radiofrequente zenuwmodulatie Epiduraal infiltratie.

24 Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Diagnose Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen Beter lichamelijk functioneren Betere psychische toestand Minder pijn Verbeterde slaapkwaliteit Verbeterde algehele kwaliteit van leven Hoe eerder de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001;5: ; Nicholson B et al. Pain Med 2004;5 (Suppl 1):S9 S27; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:573 8; Johnson L. Br J Nurs 2004;13:1092 7; Haanpää ML et al. Am J Medicine 2009;122:S13 S21

25 De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn Angst en depressie Functiebeperking Slaapstoornis Nicholson B et al. Pain Med 2004;5 (Suppl 1):S9 S27

26 EFNS-richtlijnen voor de farmacologische behandeling van neuropathische pijn Pijnaandoening Eerste keus Tweede keus Pijnlijke diabetische neuropathie Duloxetine Gabapentine Pregabaline Tricyclisch antidepressivum Venlafaxine ER Tramadol Opiaten Postherpetische neuralgie Gabapentine Pregabaline Lidocaïne, topisch (voor klein pijngebied met allodynie) Tricyclisch antidepressivum Capsaïcine Opiaten Trigeminusneuralgie Oxcarbazepine Operatie Carbamazepine Centrale pijn Amitriptyline Cannabinoïd Gabapentine Pregabaline Lamotrigine Opiaten Richtlijnen gebaseerd op beoordeling van het bewijs van gecontroleerde klinische studies. Voorschrijvers moeten zich bewust zijn van de contra-indicaties en voorzorgen bij het gebruik van bepaalde middelen bij bepaalde patiënten (bijv. ouderen). EFNS, European Federation of Neurological Societies; Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2010 revision European Journal of Neurology :

27 Actuele ontwikkelingen MINT studie Onderzoek in OLVG bij patienten met een acuut radiculair syndroom

28 MINT studie Doel: Het evalueren van de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een pijnblokkade als toevoeging aan een multidisciplinair pijnprogramma voor patiënten met chronische mechanische lage rugpijn 13 pijncentra in NL ZON MW subsidie Experiment met voorwaardelijke financiering

29 MINT studie opzet: 3 groepen: facetgebonden LBP: facetblokkade SI gerelateerde LBP: SI denervatie Gecombineerde LBP MinT-behandelprogramma versus MinTbehandelprogramma + interventie Uitkomst: pijn, functioneren, tevredenheid na 3 maanden. Follow up van een jaar.

30 MINT studie resultaten: Significant minder pijn, meer tevredenheid, beter functioneren na 3 maanden in interventie-groep Geen verschil na een jaar (echter niet voor gepowered) Discussie: Zorg Instituut Nederland (adviesorgaan VWS): Invasieve pijnbestrijding voor mechanische lage rugklachten uit basispakket Per 1 januari 2016!

31 Verwijzing naar Pijncentrum Behandeling mechanische lage rugpijn in de eerste lijn Overweeg verwijzing naar Pijncentrum bij: Complexere problematiek (bio-psychosociaal, neuropatische component) Monodisciplinaire behandeling stagneert Hoge lijdensdruk Of combinatie van: Chronische pijn (meer dan 3 maanden) mechanische lage rugpijn symptomen NRS 6 (schaal 0-10) Geen verbetering van symptomen na beweegprogramma

32 Verwijzing naar Pijncentrum Behandeling acuut radiculair syndroom Overweeg verwijzing naar Pijncentrum bij: Duidelijke radiculaire pijn (zonder neurologische uitval) Bij hevige pijnklachten, niet reagerend op medicatie Hoge lijdensdruk, functioneel (ernstig) beperkt

33 Vragen?