Anesthesie en Ouderen

Transcriptie

1 Dr B T Veering Afd Anesthesiologie LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM

2 Rembrandt

3

4 I. Inleiding II. Peri-operatief risico III. Intraoperatief IV. Postoperatieve periode verkoeverkamer V. Conclusie and perspectieven

5 Demografie

6 Chirurgie van de oudere patiënt Westerse wereld 50% of the bevolking ouder dan 65 jaar zal een operatie ondergaan patiënten ouder dan 85 jaar : snelst groeiende groep

7

8 Functionele orgaan reservecapaciteit Organ System Functional Reserve

9 Niet alle ouderen zijn hetzelfde

10 Incidentie co-morbiditeiten bij ouderen

11 Chirurgische Uitkomst Chirurgische morbiditeit Chirurgische mortaliteit Turrentine et al. J Am Coll Surg 2006; 2003;

12 Mortaliteit versus leeftijd chirurgische ingrepen Finlayson et al. Arch Surg 2003; 138:721-5

13 Uitkomst chirurgie hoge incidentie van co-morbiditeiten: 30% van patiënten: 3 of meer 80% van patiënten: 1 spoedeisende ingrepen ingrepen - bovenbuik, intrathoracale operaties

14 Belangrijkste fysiologische veranderingen Neuronale and neurotransmitter dichtheid and activiteit Arteriële compliantie en cardiac output Sensitiviteit van de respiratoire centra voor hypoxia en hypercapnia Glomerulaire filtratiesnelheid, tubulaire excretie and reabsorptie, renale metabolisme en klaring van geneesmiddelen Hepatische klaring van geneesmiddelen

15 Leeftijd en Peri-operatieve Stress leeftijd Veranderde anatomie Orgaan dysfunctie Veranderde fysiologie Functionele stress reserve capaciteit Perioperatieve stress Co-morbiditeiten Cardiale ziekten Pulmonale ziekte diabetes

16 Lichaamssamenstelling en veroudering

17 Distributie Lichaams gewicht Vet percentage Langere werking van vet-oplosbare medicijnen Totaal lichaams water Hogere plasma concentratie voor water-oplosbare medicijnen Eliminatie Klaring van de lever en nieren Verminderde eliminatie van medicijnen

18 leeftijd farmacokinetiek variabiliteit farmacodynamie gevoeligheid voor anesthetica

19 Dosering verminderen met 30 50% in oudere patiënten Jonge Patiënt Oudere Patiënt Propofol mg/kg 1-2 mg/kg Fentanyl 1-2 µg/kg µg/kg Morfine µg/kg µg/kg Sufentanil µg/kg µg/kg Rocuronium mg/kg mg/kg

20 Verkoeverkamer

21 lgehele Anesthesie or Regionale Anesthesie+ Algehele Anesthesie Postoperative Pijn behandeling PCA-morfine iv analgetica PCEA LA + opioid

22 Pijn in ouderen Experimentele Pijn Pijn detectie drempel Pijn tolerantie drempel Klinische pijn Lagere pijn intensiteit? Helme et al. Neuroscience Letters 2004; 361:144-6

23 Postoperatieve Pijnmeting Jongere vs oudere patiënten PCA postop morfine Oudere niet verwarde chirurgische patiënten prefereren Gagliese et al. Pain 2005; 117: Numerieke Rating Schaal (NRS)

24 Postoperative Pijn Behandeling PCA morfine Jongere vs oudere chirurgische patiënten Dosis Oudere < jongere patiënten Gebruik Oudere >jongere patiënten Gagliese et al. Pain 2003; 103:11-20 Gagliese et al. Anesthesiology 2000; 93:601-10

25 Stap 1 Non-opiaten Acetaminophen = paracetamol - Dosis jongere= oudere persoon NSAID s - Gebruik = Complicaties Anesthesie en Ouderen Stap 2 zwakke opiaten korte halfwaardetijden Oxycodin Codeine Stap 3 sterke opiaten Morfine fentanyl Gebruik de laagst effectieve dosis

26 Epidurale Analgesia: Pulmonale Uitkomst Postoperatieve analgesie Pulmonale complicaties pneumonia atelectasis Postoperatieve PaO2 Ballantyne et al. Anesth Analg 1998;86:

27 Postoperative Pain Mean severity of worst pain for 3 days: Severe to very severe Mean severity of average pain for 3 days: Severe to very severe Patients with moderatesevere pain receiving inadequate analgesia Mean daily dose of parenteral morphine sulfate equivalents Cognitively intact (%) No. (N=59) Dementia (%) No. (N=38) Not measurable ( 67 ) 45 Not measurable ( 44 ) 24 Not measurable ( 50 ) (5.6) mg 1.5 (2.01) mg * J Pain Symptom Manage 2000

28 Pijn in dementie Tolerantie Pijndrempel hetzelfde Pijn tolerantie met de ernst van Alzheimer Benedetti et al. Pain 1999;80:377-82

29 Gezichtsuitdrukkingen Anesthesie en Ouderen

30 Respiratie

31 Temperatuur Vaughan et al. 1981

32 Hypothermie Vassilief et al. Anesthesiology 1995;83:1162-6

33 Bewustzijn

34 Emergence = ontwaken verlaagd hypoaktief - solomnentie postoperatief bewustzijn hyperaktief hyperaktief - emergence delirium

35 Postoperatief bewustzijn Somnolentie effect van anesthetica, benzodiazepines centraal anticholinergisch syndroom - atropine, scopolamine

36 Postoperatieve verwardheid

37 Niet cardiale chirurgische patiënten ( n=1868) RASS = Richmond Agitation Sedation Scale Inadequate emergence (ontwaken) 8.2% -2 Hypoactief Solomnentie 3.2% +1 Hyperaktief Delirium 5% Radtke 2010

38 Emergence delirium in verkoeverkamer Duur kort, fluctueert niet Risicofactoren premedicatie benzodiazepines etomidaat hoge postoperatieve pijnscores heupchirurgie, leeftijd >64 test RASS - CAM Nu-DESC na ontslag risico postoperatief delirium 38

39 Emergence delirium in verkoeverkamer Nursing Delirium Screening Scale(Nu-DESC Oriëntatie Hallucinaties Agitatie Angst Paroxysmaal zweten Radtke et al. Br J Anaesth 2008; 101:338-43

40 Conclusie

41 Conclusie Aantal ouderen (65 jaar en ouder) aantal operaties Morfologische en fysiologische veranderingen in orgaansystemen Capaciteit en effectiviteit van de fysiologische processen stressgevoeligheid voor operaties en anesthesie

42 Ouderen en Anesthesie Operatierisico soort ingreep moment van de ingreep ernst van de comorbiditeit Emergence delirium kort durend, fluctueert niet risico postoperatief delirium Nu- Delirium Screening Scale

43 Conclusie dosering individueel aanpassen titreren tot klinisch effect grote interindividuele verschillen

44

45 Vragen?