FARMACOLOGIE VAN CHRONISCHE PIJN

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "FARMACOLOGIE VAN CHRONISCHE PIJN"

Joris Vink
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 NEUROBIOLOGIE EN FARMACOLOGIE VAN CHRONISCHE PIJN BART MORLION DOELSTELLING Inzicht verwerven in de processen van perifere/centrale sensitisatie en descenderende modulatie als basismechanismen voor het ontstaan en onderhouden van chronische pijn en de co-morbiditeit. De eigenschappen van de NMDA receptor kunnen beschrijven. Neurofarmacologisch het werkingsmechanisme van pregabaline, antidepressiva en α-2 agonisten kunnen verklaren. OVERZICHT Definitie chronische pijn Klinische pijnsyndromen Perifere mechanismen van sensorische transmissie na weefsel- en zenuwschade Calciumkanalen en neurotransmitters Spinale transmisse en amplificatie Verwerking van nociceptieve informatie in het brein Descenderende facilitatie en inhibitie DEFINITIE CHRONISCHE PIJN Chronische pijn wordt gedefinieerd als pijn die langer dan 3 maanden bestaat of pijn die langer blijft bestaan dan de verwachte hersteltijd. Voor klinisch onderzoek wordt meestal een termijn van 6 maanden gehanteerd. KLINISCHE PIJNSYNDROMEN Nociceptieve pijn ontstaat ten gevolge van een rechtstreekse stimulatie van de nociceptoren (pijnreceptoren) door schadelijke prikkels. Dit kunnen mechanische, chemische of thermische stimuli zijn. Indien deze pijn ontstaat ter hoogte van de pijnreceptoren in de huid, de botten, de spieren of het tussenliggend weefsel,

2 spreken we van somatische pijn. Ook ter hoogte van de holle organen zoals de maag, het darmstelsel, het hart en de urineleiders bevinden zich pijnreceptoren. Pijn in deze organen wordt viscerale pijn genoemd. Vermits de meeste vormen van nociceptieve pijn gepaard gaan met inflammatieprocessen, wordt dit ook vaak inflammatoire pijn genoemd en is nociceptieve pijn voor sommige auteurs uitsluitend de korte waarschunwingspijn waarbij geen inflammatie ontstaat. Samenvattend kunnen we dus stellen dat nociceptieve pijn ontstaat door de prikkeling van het normale waarschuwingssysteem. Hiertegenover staat de neuropathische pijn, beter gekend als zenuwpijn. Deze pijn ontstaat na beschadiging van de zenuwen, het ruggenmerg of de hersenen. We spreken dus niet meer over een normaal waarschuwingsproces. Typische voorbeelden van zenuwpijn zijn een brandende pijn na het doormaken van gordelroos, pijnlijk brandende voeten bij diabetici, aanrakingspijn na een ongeval of een operatie, blijvende ischiaspijn na een discushernia, enzovoort. Zenuwpijn evolueert meestal naar een chronisch pijnprobleem en kan in vele gevallen niet genezen worden. Over het laatste type pijn, de functionele pijn, bestaat internationaal geen consensus. Soms liggen de wetenschappelijke, medische opvattingen zelfs lijnrecht tegenover elkaar. Patiënten met disfunctionele pijn uiten meestal pijnklachten over het gehele lichaam (chronic widespread pain) terwijl er in de meeste gevallen met de huidige stand van de medische diagnostiek geen organische oorzaak kan aangetoond worden. PERIFERE MECHANISMEN VAN SENSORISCHE TRANSMISSIE NA WEEFSELSCHADE De transmissie van acute pijn verloopt via activering van sensorische receptoren op dunne, niet-gemyeliniseerde C-vezels, de nociceptoren. In het nociceptief systeem bestaan verschillende types stimulus specifieke receptoren: receptoren die reageren op thermische en mechanische stimuli. Bovendien bestaan er talrijke chemische receptoren die op algogene substanties reageren die vrijkomen bij weefselschade (prostaglandines, bradykinine, ATP, serotonine). Deze substanties spelen een belangrijke rol in de sensitisatie en activatie van C-vezels. Ook zenuwgroeifactoren (BDNF, NGF) en cytokines wijzigen de eigenschappen (fenotype) en prikkelbaarheid van de nociceptoren. Deze processen leiden tot aanhoudendende perifere sensitizatie, persisterende input in het ruggenmerg en dragen zo bij tot centrale sensitisatie. Het gevolg is daling van de pijndrempels en verhoogde gevoeligheid in het weefsel (primaire hyperalgesie). PERIFERE MECHANISMEN VAN SENSORISCHE TRANSMISSIE NA ZENUWSCHADE Na zenuwschade kan een sensorisch deficit ontstaan met persisterende pijn bij stimulatie. Ectopische ontladingen kunnen echter bijkomend tot blijvende input in het ruggenmerg leiden wat zich uit als spontane stimulus onafhankelijke pijn. In deze

3 processen spelen spanningsafhankelijke natriumkanalen een centrale rol: met name Na v 1.7 en Na v 1.8. Klinisch presenteert zich neuropathische pijn vaak met allodynie en hyperalgesie. CALCIUMKANALEN EN NEUROTRANSMITTERS Presynaptische Voltage-gated calcium channels (VGCC) spelen een rol bij de vrijzetting van neurotransmitters en verhogen zo de transmissie van de nociceptieve informatie vanuit het ruggenmerg naar hogere hersencentra. Vooral de α 2 δ-subunit van deze calciumkanalen worden up-regulated bij zenuwschade en persisterende nociceptieve input. De analgetische werking van gabapentine en pregabaline wordt verklaard door hun interactie met deze α 2 δ-subunit. SPINALE TRANSMISSE EN AMPLIFICATIE De vrijzetting van neurotransmitters in de dorsale hoorn van het ruggenmerg activeert spinale neuronen die op hun beurt locale motorische reflexen triggeren en naar de hogere hersencentra projecteren, waar de sensorisch-discriminatieve en cognitief-affectieve componenten van de pijnlijke ervaring ontstaan. Alhoewel er aanwijzingen bestaan uit dierexperimenteel onderzoek dat de processen van perifere en centrale sensitisatie tot permanente anatomische veranderingen in het zenuwstelsel kunnen leiden met persisterende pijn tot gevolg, is dit op humaan klinisch vlak niet bewezen. De belangrijkste neurotransmitter in perifeer sensorische zenuwvezels zijn glutamaat en enkele peptiden, waaronder substantie P en CGRP (calcitonine gene related proteins). In het centraal zenuwstelsel werden verschillende receptoren voor glutamaat geïdentificeerd: NMDA (N-methyl-D-aspartaat) ; AMPA (α-amino-3- hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionzuur), kaïnaat en metabotrope glutamaatreceptoren. Bij een korte acute stimulatie van receptoren in C-vezels wordt initieel vooral de AMPA receptor geactiveerd. Indien deze stimulatie voortduurt of in intensiteit toeneemt zullen substantie P en andere peptiden de magnesium blokkade van het NMDA kanaal verwijderen en worden in een 2 e tijd vooral NMDA receptoren geactiveerd. De activering van NMDA receptoren speelt een centrale rol in het ontstaan en onderhouden van chronische pijn. Farmacologisch is dit een belangrijk doelwit voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. De beschikbare NMDA antagonisten (ketamine, methadon, dextropethorphaan enz.) zijn klinisch moeilijk inzetbaar wegens hun ongunstig nevenwerkingprofiel. VERWERKING VAN NOCICEPTIEVE INFORMATIE IN HET BREIN Spinale neuronen projecteren naar verschillende hersengebieden. Spino-thalamocorticale projecties leiden tot de sensorische aspecten van pijn (pijnlokalisatie en pijnintensiteit). Parallelle banen projecteren naar de hersenstam en het mesencefalon. Hier ontstaan vooral de emotionele aspecten van pijn: angst, autonome reacties, depressie, slaapstoornis en eetlust. DESCENDERENDE FACILITATIE EN INHIBITIE

4 Verbindingen van het nociceptieve systeem met de hersenstam ter hoogte van de RVM (rostroventrale medulla) mediëren serotonerge faciliterende banen naar 5-HT3 receptoren in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Theoretisch staat deze facilitatie in evenwicht met inhibitie via noradrenerge α-2 adrenoreceptoren. Maar spijtig genoeg schieten bij chronische pijn deze inhiberende banen tekort door het overwicht aan excitatie vanuit de faciliterende banen. Door deze netwerkverbindingen is er een directe link tussen emoties, slaapstoornissen enz. en de intensiteit van pijn. Deze processen verklaren ook waarom chronic widespread pain bestaat zonder perifere pathologie. Dit is waarschijnlijk een mechanisme van pijn bij fibromyalgie. Wegens de talrijke processen van pijnamplificatie is een effectieve behandeling van chronische pijn enkel mogelijke door een combinatie van farmacologische en nietfarmacologische strategieën. Op farmacologisch vlak is meestal een multitarget strategie noodzakelijk, waarbij geneesmiddelen met verschillende geneesmiddelen gecombineerd worden.

Vergelijkbare documenten

1 De neurofysiologie van acute en chronische pijn

1 De neurofysiologie van acute en chronische pijn Jo Nijs en C. Paul van Wilgen Om educatie over pijnfysiologie toe te passen bij patiënten met chronische pijn is een gedegen kennis van pijnfysiologie