VRAGENLIJST Beste mantelzrger, Deze vragenlijst is bedeld vr u. Dr het invullen van bijgaande vragenlijst krijgt u inzicht in de rzaken van uw belasting. Het maakt u bewust van uw situatie. In de vragenlijst staan vragen ver uw persnlijke situatie zals uw gezndheid en uw cntacten met familie, vrienden en kennissen. Aan het eind van de vragenlijst vindt u algemene tips ver mgelijke ndersteuning. We raden u aan m eerst de vragenlijst in te vullen, alvrens u het advies leest. Als u advies wilt dat is tegespitst p uw gemeente, adviseren wij u m de digitale vragenlijst in te vullen p www.zichtpmijnmantelzrg.nl Het invullen van de vragenlijst kst u ngeveer 20 minuten. Onder 'mantelzrger' verstaan we een persn die vr een naaste zrgt. Een naaste is een dierbare persn die uw zrg ndig heeft dr een aandening, ziekte f beperking. Zrg zijn de werkzaamheden waarmee u uw naaste helpt, zals huishudelijk werk, verzrging, verver, enz. De vrbeelden hiervan staan in vraag 3. Als u een telichting wilt geven, p één van uw antwrden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst den. De bedeling is dat u de vragenlijst invult vr uw huidige leven/situatie. Als u vr meerdere naasten mantelzrger bent, kunt u de vragenlijst het beste invullen vr de situatie die u als meest belastend ervaart. Aan het einde van de vragenlijst zijn twee vragen pgenmen ver de vragenlijst zelf. De vragenlijst is ng in ntwikkeling en we willen dus graag weten wat u ervan vindt. Ok ntvangen we graag (een kpie) van de ingevulde vragenlijst. Uw naam f andere gegevens wrden niet gevraagd, behalve als u aan de evaluatie mee wilt werken. U kunt de ingevulde vragenlijst sturen naar: Zicht p mijn mantelzrg, t.a.v. Anita Huis in t Veld, antwrdnummer 5467, 4760 VN Zevenbergen. Een pstzegel is niet ndig. Als het invullen van de vragenlijst prblemen geeft f als u anderszins vragen heeft, kunt u cntact pnemen met de prjectmedewerker, Anita Huis in 't Veld. U kunt haar maandag tt en met vrijdag van 9 tt 17 uur bereiken. Telefn: 0651982679 Email: a.huisveld@hmndersteuning.nl Deze vragenlijst is nderdeel van het prject Zicht p mijn mantelzrg. Het prject wrdt uitgeverd dr HOOM, met financiering van het ministerie van VWS. Op dit mment is er ng weinig bekend ver mantelzrg. Daarm wrden de annieme antwrden p de vragenlijst bewaard en misschien gebruikt vr nderzek. Op die manier ntstaat er meer bekendheid ver mantelzrg in West Brabant. Uw antwrden p de vragen zijn niet tt uw persn herleidbaar. De adviezen zijn met zrg samengesteld en bij de gemeenten nagevraagd. Aan de adviezen kunnen geen rechten wrden ntleend Deze vragenlijst is ntwikkeld dr Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Vragenlijst 1. Aan wie verleent u mantelzrg? Partner Ouder Schnuder Kind Brer f zus Grtuder Ander familielid Vriend f kennis Buurman f buurvruw Anders, namelijk: 2. Wat is de ziekte, aandening f beperking van uw naaste? (meerdere antwrden mgelijk) Algemene beperkingen vanwege uderdm Dementie Een andere vrm van Niet Aangebren Hersenletsel Verstandelijke beperking Lichamelijke beperking Verslaving Psychsciale prblemen Psychiatrische prblematiek Chrnische ziekte Anders, namelijk: 3. Waarmee helpt u uw naaste? (meer antwrden mgelijk) Hulp bij het huishuden, bijvrbeeld schnmaken, de was den, bdschappen Persnlijke verzrging, bijvrbeeld wassen, aankleden Verpleegkundige hulp, bijvrbeeld klaarzetten/tedienen van medicijnen, wndverzrging Administratieve hulp / aanvragen en regelen van vrzieningen Onderhud van huis en tuin Verver en begeleiding bij bezeken, bijvrbeeld aan arts, kapper, familiebezek Gezelschap, trst, afleiding, het bespreken van prblemen Structuur bieden, tezicht huden en aanwezig zijn Anders, namelijk: ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 2 zicht p mijn mantelzrg 2 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
4. Op heveel kilmeter wnt u van uw naaste? (inclusief reistijd) Ik wn in hetzelfde huis als mijn naaste. 0-5 km 6-25 km 26-50 km 51-100 km Meer dan 100 km 5. Heveel uur verleent u gemiddeld per week zrg aan uw naaste? 0 tt 2 uur 2 tt 8 uur 8 tt 16 uur 16 tt 48 uur 48 tt 80 uur 80 uur f meer 6. Is dit gemiddeld aantal uren zrg de afgelpen drie maanden veranderd? Nee, hetzelfde gebleven Ja, het is minder gewrden Ja, het is meer gewrden Ja, het is altijd wisselend 7. Kunt u uw naaste met een gerust hart alleen laten? Nee, helemaal niet Ja, maximaal 1 uur Ja, maximaal 4 uur Ja, maximaal 8 uur Ja, maximaal 12 uur Ja, maximaal 24 uur (een dag en een nacht) Ja, het alleen laten van mijn naaste is geen prbleem Anders, nl. 8. Welke mensen zrgen, naast u, vr uw naaste? (meerdere antwrden mgelijk) Er is niemand anders die vr mijn naaste zrgt Er is hulp van anderen uit de mgeving, zals familie, vrienden en/f buren Er is hulp van vrijwilliger(s) Er is prfessinele hulp, bijvrbeeld van de wijkverpleegkundige, dagpvang/schl, crisispvang, lgeerhuis Mijn naaste wnt in een instelling. Anders, namelijk ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 3 zicht p mijn mantelzrg 3 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
9a. Kunt u de zrg cmbineren met een betaalde baan? Nee, helemaal niet Ja, znder prblemen 0 niet van tepassing 9b. Kunt u de zrg cmbineren met vrijwilligerswerk? Nee, helemaal niet Ja, znder prblemen 0 niet van tepassing 9c. Kunt u de zrg cmbineren met uw eigen huishuden? Nee, helemaal niet Ja, znder prblemen 0 niet van tepassing 9d. Kunt u de zrg cmbineren met uw eigen gezin? Nee, helemaal niet Ja, znder prblemen 0 niet van tepassing ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 4 zicht p mijn mantelzrg 4 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
9e. Kunt u de zrg cmbineren met tijd vr uzelf (hbby's, sprt en ntspanning)? Nee, helemaal niet Ja, znder prblemen 0 niet van tepassing 10. Heeft het zrgen vr en begeleiden van uw naaste invled p uw cntact met familie, vrienden en kennissen? invled Psitieve invled 11. Is dr het zrgen uw band met uw naaste veranderd? Nee Ja, beter gewrden Ja, slechter gewrden Ja, de relatie is veranderd, maar niet beter f slechter gewrden 12. Heeft het karakter/gedrag van uw naaste invled p de mantelzrgsituatie? invled Psitieve invled 13a. Heeft het zrgen invled p uw eigen lichamelijke gezndheid? invled Psitieve invled ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 5 zicht p mijn mantelzrg 5 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
13b. Heeft het zrgen invled p uw nachtrust? invled Psitieve invled 13c. Heeft het zrgen invled p uw gemedstestand/ stemming? invled Psitieve invled 13d. Heeft het zrgen invled p uw tekmstplannen en -ideeën? (dingen die u wenst te realiseren, zals carrière f vakantie, ideeën ver de tekmst) invled Psitieve invled 13e. Heeft het zrgen invled p uw financiële situatie? invled Psitieve invled 14. Heeft u de infrmatie die u ndig heeft ver de ziekte, aandening, beperking van uw naaste en he hiermee m te gaan? Ja Nee ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 6 zicht p mijn mantelzrg 6 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
15. Ontvangt u persnlijk zelf als mantelzrger ndersteuning? Ja, daar ben ik tevreden mee Ja, maar ik zu graag meer ndersteuning willen Nee, maar daar heb ik k geen behefte aan Nee, maar ik zu wel ndersteuning willen Anders, nl. 16. He zwaar vindt u het geven van zrg aan uw naaste p dit mment? Geef p de meetschaal hiernder aan he zwaar u het vindt. De 0 betekent dat u het helemaal niet zwaar vindt. de 10 dat u het eigenlijk veel te zwaar vindt. helemaal veel niet te zwaar zwaar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 7 zicht p mijn mantelzrg 7 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Cnclusies en adviezen Wij raden u aan m eerst de vragen te beantwrden vrdat u deze cnclusies en adviezen leest. Krachtbrnnen De vragen waar u heeft een psitieve invled f znder prblemen p heeft geantwrd, zijn uw krachtbrnnen. Wellicht haalt u er kracht uit dat bijvrbeeld uw cntacten beter zijn gewrden f dat uw financiële situatie beter is gewrden. Als u tch met iemand ver die nderwerpen verder wilt praten, kunt u het advies bij de aandachtspunten lezen. Aandachtspunten De aandachtspunten zijn gebaseerd p uw antwrden. U kunt dus terugkijken naar uw antwrden p de vragen. Cnclusie 1 veel zrg verlenen Indien u veel uren zrg verleent (vraag 5), het aantal uren stilaan meer wrdt (vraag 6), uw naaste (bijna) niet alleen kan wrden gelaten (vraag 7) en/f u als enige zrg verleend aan deze naaste (vraag 8) dan heeft u meer kans p (ver)belasting. Indien u veel uren zrgt vr uw naaste (vraag 5) én u daardr geen tijd heeft vr uw andere bezigheden en/f geen tijd heeft vr uzelf (vraag 9), dan heeft u meer kans p (ver)belasting. Advies 1 Praktische hulp en vervangende hulp kunnen uw taak wellicht verlichten. U kunt hiervr terecht bij: Aalburg: Zrgteam Aalburg tlf. 0416 69 87 00 Alphen Chaam: WMO lket tlf. 013 508 3070 Baarle Nassau: WMO lket tlf. 013 507 52 00 Bergen p Zm: Vraagwijzer tlf. 0164 299 491 Breda: Zrg vr elkaar Breda tlf. 076 525 15 15 Drimmelen: WMO lket tlf. 14 01 62 Etten Leur: Wijkteam tlf 076 502 40 30 Geertruidenberg: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Halderberge: Wijkteam tlf. 14 01 65 Merdijk: WMO lket tlf. 14 01 68 Osterhut: Sciaal wijkteam tlf. 0900 162 16 20 Rsendaal: WMO lket tlf. 14 01 65 Rucphen: De Grene Mantel tlf. 088-5574890 Steenbergen: Vraagwijzer tlf. 0167 54 11 31 Werkendam: Lket Altena tlf. 0183 507 307 Wensdrecht: Brede welzijnsinstelling Wensdrecht tlf. 0164 67 20 49 Wudrichem: Lket Altena tlf. 0183 507 307 Zundert: Elz, startpunt vr welzijn, zrg en wnen tlf. 076 502 40 25 Stichting Welzijn Zundert tlf. 076 597 22 00 Als uw werk en privésituatie meilijk te cmbineren zijn, kunt u de situatie k bespreken met de bedrijfsarts f vertruwenspersn van de rganisatie waar u werkt. zicht p mijn mantelzrg 8 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Cnclusie 2 U en uw naaste Het zrgen vr uw naaste kan psitief f negatief vr u uitpakken. Het kan iets betekenen vr: uw cntact met familie, vrienden en kennissen (vraag 10) uw eigen lichamelijke gezndheid (vraag 13a) en uw nachtrust (vraag 13b) uw ideeën f beelden ver de tekmst (vraag 13d) Misschien wrdt uw band met de naaste beter f juist slechter. Het cntact met familie, vrienden en kennissen kan juist beter f minder ged wrden dr het zrgen vr de naaste. Het kan zijn dat uw eigen lichamelijke gezndheid te lijden heeft nder het zrgen vr uw naaste. Ok kan uw beeld van de tekmst veranderd zijn. Sms verandert het karakter/gedrag van de naaste (vraag 12), kan uw relatie met de naaste dr het zrgen veranderen (vraag 11) f verandert uw eigen stemming f gemedstestand dr het zrgen vr uw naaste (vraag 13c). Bij de laatste vraag van de vragenlijst (vraag 15) geeft u zelf een cijfer vr uw belasting. Indien u zelf vindt dat u te zwaar belast bent, adviseren we u m hulp te vragen. Advies 2 Als u ver deze nderwerpen verder wilt praten kunt u cntact pnemen met: Aalburg: Zrgteam Aalburg tlf. 0416 69 87 00 Alphen Chaam: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Baarle Nassau: WMO lket tlf. 013 507 52 00 Bergen p Zm: Mantelzrg Bergen p Zm tlf. 0164 299 491 Breda: Zrg vr elkaar Breda tlf. 076 525 15 15 Stib tlf. 076 750 32 00 HOOM tlf. 0168 35 65 55 Drimmelen: SWO tlf. 0162 45 18 94 Wijkzuster tlf. 0164 54 66 13 Etten-Leur: Wijkteam tlf. 076 502 40 30 HOOM tlf. 0168 35 65 55 Geertruidenberg: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Halderberge: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Wijkzuster Halderberge tlf. 0165 54 66 13 Merdijk: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Wijkzuster Merdijk tlf. 0165 54 66 13 Osterhut: Sciaal wijkteam tlf. 0900 162 16 20 HOOM tlf. 0168 35 65 55 Rsendaal: De Grene Mantel tlf. 088 557 48 90 Wijkzuster Rsendaal tlf. 0165 54 66 13 Rucphen: Wijkzuster Rucphen tlf. 0165 54 66 13 De Grene Mantel tlf. 088 557 48 90 Steenbergen: Vraagwijzer tlf. 0167 54 11 31 Werkendam: Trema tlf. 0183 408 444 Lket Altena tlf. 0183 507 307 Wensdrecht: Brede welzijnsinstelling Wensdrecht tlf. 0164 67 20 49 Wudrichem: Trema tlf. 0183 408 444 Lket Altena tlf. 0183 507 307 Welzijnstichting de Vleet tlf. 0183 30 17 10 Zundert: Elz, startpunt vr welzijn, zrg en wnen tlf. 076 502 40 25 Stichting Welzijn Zundert tlf. 076 597 22 00 ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 9 zicht p mijn mantelzrg 9 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Cnclusie 3 Financiële gevlgen Het is mgelijk dat het zrgen vr uw naaste financiële gevlgen vr u heeft (vraag 13e) Advies 3 Als u meer wilt weten ver mgelijke vergedingen en cmpensatieregelingen dan kunt u cntact pnemen met Aalburg: Zrgteam Aalburg tlf. 0416 69 87 00 Alphen Chaam: WMO lket tlf. 013 508 3070 Baarle Nassau: WMO lket tlf. 013 507 52 00 Bergen p Zm: Vraagwijzer tlf. 0164 299 491 Breda: Zrg vr elkaar Breda tlf. 076 525 15 15 Drimmelen: WMO lket tlf. 14 01 62 Etten Leur: Wijkteam tlf. 076 502 40 30 Geertruidenberg: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Halderberge: Wijkteam tlf. 14 01 65 Merdijk: WMO lket tlf. 14 01 68 Osterhut: Sciale wijkteam tlf. 0900 162 16 20 Rsendaal: WMO lket tlf. 14 01 65 Rucphen: Zrglket tlf. 0164 34 99 90 Steenbergen: Vraagwijzer tlf. 0167 54 11 31 Werkendam: Lket Altena tlf. 0183 507 307 Wensdrecht: Brede welzijnsinstelling Wensdrecht tlf. 0164 67 20 49 Wudrichem: Lket Altena tlf. 0183 507 307 Zundert: Elz, startpunt vr welzijn, zrg en wnen tlf. 076 502 40 25 Cnclusie 4 Infrmatie Als uw naaste een ziekte, aandening, beperking krijgt f heeft, kan er veel veranderen. Infrmatie (vraag 14) kan u inzicht geven en het makkelijker maken m met de situatie m te gaan. Advies 3 Meer infrmatie ver de ziekte, aandening f beperking kunt u vragen bij de huisarts f behandelend arts. Ok p internet is veel infrmatie ver ziekten, aandeningen f beperkingen. Als u in uw gemeente meer infrmatie wilt vragen, dan kunt u cntact pnemen met: Aalburg: Zrgteam Aalburg tlf. 0416 69 87 00 Alphen Chaam: WMO lket tlf. 013 508 3070 Baarle Nassau: WMO lket tlf. 013 507 52 00 Bergen p Zm: Vraagwijzer tlf. 0164 299 491 Breda: Zrg vr elkaar Breda tlf. 076 525 15 15 Stib tlf. 076 750 32 00 HOOM tlf. 0168 35 65 55 Drimmelen: WMO lket tlf. 14 01 62 Etten Leur: Wijkteam tlf. 076 502 40 30 HOOM tlf. 0168 35 65 55 Geertruidenberg: HOOM tlf. 0168 35 65 55 Halderberge: Wijkteam tlf. 14 01 65 Merdijk: WMO lket tlf. 14 01 68 Osterhut: Sciale wijkteam tlf. 0900 162 16 20 Rsendaal: WMO lket tlf. 14 01 65 ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 10 zicht p mijn mantelzrg 10 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Rucphen: De Grene Mantel tlf. 088 557 48 90 Steenbergen: Vraagwijzer tlf. 0167 54 11 31 Werkendam: Trema tlf. 0183 408 444 Lket Altena tlf. 0183 507 307 Wensdrecht: Brede welzijnsinstelling Wensdrecht tlf. 0164 67 20 49 Wudrichem: Trema tlf. 0183 408 444 Lket Altena tlf. 0183 507 307 Zundert: Elz, startpunt vr welzijn, zrg en wnen tlf. 076 502 40 25 Stichting Welzijn Zundert tlf. 076 597 22 00 Algemene tips Naast bvenstaande klachtbrnnen en aandachtspunten, hebben we tensltte de vlgende algemene tips vr u: U kunt eerst in uw eigen mgeving kijken naar mgelijkheden vr praktische hulp, emtinele steun en vervanging. U kunt uw huisarts vragen m advies f een verwijzing. U kunt infrmatie pvragen bij een patiënten- f belangenrganisatie. U kunt zich laten bijstaan dr een nafhankelijke cliëntndersteuner van MEE. Indien u werknemer bent bij een rganisatie f bedrijf, kunt u uw situatie wellicht bespreken met de bedrijfsarts f de vertruwenspersn van de rganisatie. Meer infrmatie ver mgelijke zrg en ndersteuning vindt u in de meeste gemeenten p de digitale sciale kaart van de gemeente. Indien u cntact pneemt met een rganisatie, dan zal de rganisatie een aantal vragen en verdiepingsvragen aan u stellen m ged p de hgte te zijn van uw situatie. U kunt daardr het gevel krijgen dat u uw verhaal twee keer (f vaker) met vertellen. Onze excuses daarvr. De rganisatie heeft geen inzage in uw antwrden p de vragenlijst, behalve als u afspreekt dat u de ingevulde vragenlijst naar hen pstuurt. Ok kan het vrkmen dat de rganisatie die u belt, niet ged p de hgte is van mgelijke situaties van mantelzrgers en ndersteuningsmgelijkheden. Organisaties zijn erg in ntwikkeling en meten sms ng wennen aan hun (nieuwe) taken. Wij vragen hiervr uw begrip. De adviezen zijn met zrg samengesteld en bij de gemeenten nagevraagd. Aan de infrmatie kunnen geen rechten wrden ntleend ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 11 zicht p mijn mantelzrg 11 Ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt
Vragenlijst in ntwikkeling In 2015 is de vragenlijst ng in ntwikkeling. We willen dus heel graag weten wat u ervan vindt. Daarm vragen we u p de nderstaande twee vragen te beantwrden. Ok vragen we u (een kpie van) de ingevulde vragenlijst naar ns te te sturen, zdat we weten welke antwrden gegeven zijn. De gegevens wrden anniem verwerkt. U kunt de ingevulde vragenlijst sturen naar: Zicht p mijn mantelzrg, t.a.v. Anita Huis in t Veld, antwrdnummer 5467, 4760 VN Zevenbergen. Een pstzegel is niet ndig. Twee vragen 1. Was de vragenlijst duidelijk vr u? Z nee, wat niet en waarm? U kunt hier uw antwrd schrijven 2. Mgen we ver 2 maanden cntact met u pnemen m te vragen wat u aan ns advies heeft gehad? Ja / nee Als wij met u cntact p mgen nemen, kunt u hier uw mailadres f telefnnummer nteren: Hartelijk dank vr uw medewerking! ( in de vettekst paginanummer, blauwe verkleuring met tekst Zicht p mijn mantelzrg 12 zicht p mijn mantelzrg 12