Acute graft-versus-host ziekte na een levertransplantatie: wat te doen? T.J.F. Snijders

Acute graft-versus-host ziekte na een levertransplantatie: wat te doen? T.J.F. Snijders

Casus 47 jarige vrouw Voorgeschiedenis 2004 Primair scleroserende cholangitis 2012 Eindstadium primair scleroserende cholangitis

Casus: beloop Orthotope levertransplantatie (OLT) Post-transplantatie immuunsuppressie: Basiliximab (anti-il2) dag 0,4 Prednison 1 dd 20mg dag 0+ Ciclosporine 2 dd 250mg dag 0+ MMF 2 dd 500mg dag 0+

Casus: beloop 12 dagen na OLT: koorts en diarree Werkdiagnose: infectie wv start ceftriaxon en vancomycine

Casus: beloop Dag 17: Aanhoudend koorts Exantheem huid Dyspnoe Dermatoloog: Viraal of toxisch door medicatie Longarts: Geen focus

Casus: diagnostiek CT thorax: Gb CT buik: Spoor vocht kleine bekken Intrahepatisch galwegen Sigmoidoscopie: Geen zichtbare afwijkingen

Casus: diagnostiek Viraal: - Rhinovirus en HHV-6 positief - CMV, EBV negatief Bacterieel/fungaal: - Kweken: urine, bloed, faeces, sputum negatief - Galactomannan negatief

Casus: consult hematologie Dag 19: pancytopenie - Leucocyten 2.7x10^9/l - Hemoglobine 5.4 mmol/l - Trombocyten 26x10^9/l

Casus: lichamelijk onderzoek

Casus: klinisch beeld 19 dagen na OLT: - Aanhoudend koorts - Diarree - papulomaculeuze huidafwijking - Pancytopenie Rhinovirus + HHV-6 positief Afdoende verklaring?

Casus: aanvullend onderzoek Chimerisme: Volbloed 92% patiënt T-cellen 58% patiënt Huidbiopt: Graft-versus-host reactie graad 2 Sigmoidbiopt: Graft-versus-host disease, virale inclusies negatief

Casus: conclusie Beenmergbiopt: Zeer ernstige interstitiele schade Necrose hematopoese. Geen vitale hematopoese. Acute graft-versus-host ziekte na orthotope levertransplantatie (agvhd na OLT)

Casus: therapie MDL: 3 dagen methylprednisolon 1000 mg gevolgd door 1 mg/kg prednison Advies hematologie: - staken alle immuunsuppressie - starten SDD - bestraalde bloedproducten

Casus: beloop Na enkele dagen klinisch geen verbetering Dag 25: eerste gift mesenchymale stamcellen (MSC). Schema 1,3, en 7.

Casus: afloop Initieel klinisch verbetering van huid en diarree. Blijvende pancytopenie. Dag 30: tractus digestivus bloeding en een sepsis. Na overleg IC: geen IC opname. Patiënte overleed dag 31; geen obductie.

agvhd na OLT Hoge mortaliteit: 80-90% 2-8 weken na OLT Zeldzaam: 0,5-1% na OLT

agvhd na OLT Klinisch beeld: - Koorts - Exantheem van de huid - Diarree - Pancytopenie

agvhd na OLT Diagnose - Klinisch beeld - Biopten: agvhd - Chimerisme: macrochimerisme

agvhd na OLT Pathogenese: - OLT: ± 5 miljard donor lymfocyten - GVHD: ook host hematopoiese - Compatibiliteit voor HLA-B: groter risico

agvhd na OLT: pathogenese

agvhd na OLT Patiënten overlijden aan: - Beenmergfalen - Sepsis - Bloedingen

agvhd na OLT Behandeling: - Standaard bestaat niet - Twee strategieën: stoppen met immuunsuppressie of juist verhogen

agvhd na OLT Overwegingen bij deze casus: - Immuunsysteem host kan die van de graft overwinnen - Patiënten overlijden aan sepsis - Literatuur mogelijk licht voordeel na staken immuunsuppressie

agvhd na OLT Overwegingen bij deze casus: - MSC tweedelijns therapie bij steroïd refractaire agvhd na allosct. - Pathogenese deels gelijk. - Bij agvhd na allosct 50% succes, agvhd na OLT 90% mortaliteit

agvhd na OLT En bij de volgende patiënt? - Indien pancytopenie: geen hematopoiese meer om de graft te overwinnen. - Ergo: Immuunsupressie staken vóór de ontwikkeling van pancytopenie. Vroege herkenning noodzaak.

agvhd na OLT Ter overweging: Control Of Organ Transplant-Associated Graft-versus Host Disease By Activated Host Lymphocyte Infusions Kuball J,Theobald M, Ferreira EA, et al. Transplantation 2004;78 - tijd van leven

agvhd na OLT conclusie: Zeldzaam, maar dodelijk Klinisch beeld na OLT: agvhd Immuunsuppressie staken of verhogen: - pancytopenie - vroege herkenning MSC misschien een optie

agvhd na OLT Literatuur: - Sven Kohler, Andreas Pascher, Guido Junge et al. Graft versus host disease after liver transplantation a single center experience and review of the literature, Transpl Int. 2008; 21(5):441-51 - Rogulj IM, Deeg J, Lee SJ. Acute graft versus host disease after orthotopic liver transplantation, J Hematol Oncol. 2012; 5:50. - Kuball J, Theobald M, Ferreira EA. Control Of Organ Transplant-Associated Graft-versus Host Disease By Activated Host Lymphocyte Infusions, Transplantation 2004; 78:1774-1779

agvhd na OLT Dank: Dr. R.C. Verdonk, MDL-arts Dr. G.W. van Imhoff, internist-hematoloog