De behandeling van paniekstoornis Cognitieve gedragstherapie, SSRI of de combinatie van beide Najaarscongres VGCt 15 november 2013 Onderzoeksgroep: Franske J. van Apeldoorn, Wiljo J.P.J. van Hout, Peter Paul A. Mersch en Johan den Boer
Participerende instellingen: Ambulatorium Klinische Psychologie Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Universitair Centrum Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Groningen VU Medisch Centrum/GGZ-Buitenamstel, Amsterdam GGZ-Drenthe, Assen GGZ-Friesland, Leeuwarden GGZ-Meerkanten, Harderwijk Mediant GGZ Twente, Enschede Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam GGZ Nijmegen, Nijmegen Ambulatorium ACSW, Nijmegen Stichting Adhesie, Almelo.
Design: Toewijzing door loting: CGT, SSRI, CGT+SSRI. Duur behandeling één jaar inclusief afbouwen medicatie: 21 CGT en/of 12 SSRI sessies. 5 meetmomenten: voormeting, posttest 1 (voor afbouw), posttest 2 (na afbouw) en twee follow-ups in tweede jaar. Care as usual. Geen strenge inclusiecriteria.
Onderzoeksvragen: 1. (Differentiële) effectiviteit 2. Gevolgen van afbouwen / staken therapie (context-veiligheids hypothese) 3. Effect van aanwezigheid en ernst Agorafobie 4. Mate van snelheid van verbetering 5. Kosten-effectiviteit
Resultaten: 150 patiënten gestart met behandeling: CGT+SSRI: n = 49, CGT: n = 53, SSRI: n = 48. 54.7% vrouw. 48% matige of ernstige agorafobie. Comorbide AS I stoornis: 50%. Completers: n= 83, no tapers n = 14, dropout n = 53 Totale drop-out: 35%.
1. (Differentiële) effectiviteit: Alle drie de behandelingen effectief. Posttest 1: In effectsizes CGT+SSRI (.84) > SSRI (.74) > CGT (.60). Posttest 1: Op enkele maten CGT+SSRI > CGT. Op follow-up 1 en follow-up 2: Geen significante verschillen tussen behandelcondities. F.J. van Apeldoorn et al. (2008). Acta Psychiatrica Scandinavica; 117(4): 260-270. F.J. van Apeldoorn et al. (2010). Journal of Clinical Psychiatry; 71(5): 574-586.
2. Gevolgen van afbouwen / staken therapie (context-veiligheid hypothese): CGT+SSRI patiënten meer nabehandeling (ns) Doorgaande verbetering op aantal maten Geen terugkeer paniekaanvallen Geen terugval Conclusie: Geen evidentie voor contextveiligheid hypothese
3. Effect van aanwezigheid en ernst Agorafobie (AG): Op voormeting: patiënten met matige of ernstige AG rapporteren meer klachten. Hoofdeffect van AG status op PAI Coping. Effect van mate van agorafobie op snelheid van verbetering. Conclusie: aanwezigheid en ernst AG telt.
4. Mate van snelheid van verbetering: Snelheid van verbetering gemeten in frequentie optreden paniekaanvallen. Na een jaar behandeling alle groepen op nul. CGT+SSRI en SSRI > CGT (tot aan wk 40). Patiënten met matige-ernstige AG in het bijzonder gebaat bij de combinatiebehandeling CGT+SSRI. F.J. Van Apeldoorn et al. (2013). Journal of Affective Disorders; 150(2): 313-319.
5. Kosten-effectiviteit: CGT+SSRI en CGT doelmatiger in vergelijking met SSRI. CGT : lagere kosten. CGT+SSRI: meer gezondheidswinst. F.J. van Apeldoorn et al. (2013) Acta Psychiatrica Scandinavica; Jul 3. doi:10.1111/acps.12169.
Richtlijnen: Bij ernstige paniekstoornis: Combinatiebehandeling wordt geadviseerd als volgende stap wanneer een van beide monotherapiën onvoldoende effectief is gebleken. Geen rol AG. DSM-V (PD en AG twee losse diagnoses).
Klinische implicaties: Afbouwen medicatie leidt niet tot terugval. Combinatiebehandeling verdient nader onderzoek en verdere optimalisering. Combinatiebehandeling mogelijk vooral geïndiceerd bij PD met matige of ernstige AG. Additioneel benzodiazepine gebruik niet aan te bevelen.
Toekomstig onderzoek: Combinatiebehandeling (volgorde, duur, behandelrationales). Context-veiligheid hypothese. Mediërende variabelen (mate van AG?) en moderators (self-efficacy? Attributie van effect?).
CGT vraagt om verbetering: Want: Significant langzamere daling in afname paniekaanvallen. Hoogste percentage uitval. Op iedere meting minder remitters in vergelijking met CGT+SSRI. Hoe? : Toepassen nieuwste inzichten extinctie leren? Toevoegen interventies?
VRAGEN? Bedankt voor uw aandacht!