Innovatie: uitdagingen voor de huisartspraktijk

Innovatie: uitdagingen voor de huisartspraktijk Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch 1 enmevr.drs.j.degroot 2 1 Huisarts, hoogleraar Zorginnovatie in de huisartspraktijk en lid van het Zorginnovatieplatform 2 Projectleider Zorginnovatieplatform, ministerie van VWS Samenvatting De maatschappelijke opgaven in de zorg die de komende jaren op ons afkomen zijn groot. Denk maar de stijging van het aantal chronisch zieken en ouderen met gezondheidsproblemen, schaarste op de arbeidsmarkt en oplopende zorgkosten. Innovatie is noodzakelijk om in de toekomst de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te kunnen behouden. In de praktijk blijkt het lastig om innovaties structureel te implementeren. Zelfs als aan de randvoorwaarde is voldaan dat de effectiviteit van de innovatie wetenschappelijk is bewezen, blijken innovaties in de zorg zich meestal niet vanzelf te verspreiden. Hiervoor zijn verschillende belemmeringen aan te wijzen. De belangrijkste zijn: schotten in de financiering en organisatie van de zorg, en weerstand tegen vernieuwing, leiderschap en ondernemerschap. Het Zorginnovatieplatform (ZIP) doet een dringend beroep op het komende kabinet om innovatie in de zorg hoog op de agenda te houden. In zijn manifest heeft het ZIP twee belangrijke punten die voor de huisarts van belang zijn. Ten eerste: versterk de positie van de patiënt in het zorgproces. Investeer in innovaties op gebied van preventie, zelfmanagement en e-health. Ten tweede: bevorder netwerkzorg en kies een effectieve schaal voor uitvoering, zodat goede zorg in de thuisomgeving beschikbaar blijft. Inleiding De maatschappelijke opgaven in de zorg die de komende jaren op ons afkomen zijn groot: een stijging van het aantal chronisch zieken en ouderen met gezondheidsproblemen, BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 006

Innovatie: uitdagingen voor de huisartspraktijk 7 schaarste op de arbeidsmarkt en oplopende zorgkosten. Innovatie is noodzakelijk om in de toekomst de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te kunnen behouden. Bovenstaande opgaven zijn ook te vertalen naar de huisartspraktijk. Aan de ene kant heeft de huisarts te maken met extra zorgvraag. Dit komt door groei van de bevolking, vergrijzing (figuur 1) en meer mensen met chronische aandoeningen (tabel 1). Terwijl aan de andere kant het voorbijkomen van de geboortegolf van na de oorlog ook zorgt voor een relatieve daling van het aantal huisartsen. Daarnaast zorgt ook de feminisering van het beroep voor een daling van de totale arbeidstijd. Het aandeel vrouwen bedroeg in 2009 38% en zal naar verwachting toenemen tot meer dan 50% in 2015. 1 De toekomstige groei van het aantal huisartsen kan de bevolkingsgroei naar verwachting nog bijhouden, maar niet de vergrijzing, daling van arbeidstijd en de extra vraag. 2 In het arbeidsmarktadvies van het Zorginnovatieplatform (ZIP) is berekend dat er bij onveranderd beleid in 2025 meer dan 400.000 extra arbeidsplaatsen in de zorg nodig zijn. 3 De urgentie om nu energie te steken in een strategie om te komen tot slimme en innovatieve oplossingen is uitermate hoog. Dit artikel is bedoeld als inleiding op deze editie van Bijblijven. Wij gaan daarom in op verschillende typen innovaties en belemmeringen, en geven vervolgens de belangrijkste uitdagingen voor de huisartspraktijk weer. We hopen hiermee een kader neer te zetten voor innovatie in de huisartspraktijk. aantal ( mln) 5 65-plussers 4 3 2 1 Wat is innovatie? 80-plussers 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Figuur 1 Aantal 65- en 80-plussers, 1950-2007 en prognose aantal 65- en 80-plussers, 2007-2050. Bron: CBS Bevolkingsprognose. Innovatie is inmiddels een containerbegrip geworden en heeft als synoniemen vernieuwing, bedenksel en uitvinding. In dit artikel onderscheiden we vier typen innovatie. Bij strategische innovatie gaat het om innovatie die niet past binnen bestaande bedrijfsmodellen en systemen. Het kan hier bij voor de zorg gaan om andere modellen voor zorg(verlening) en preventie. Een voorbeeld hiervan is het ontstaan van de huisartsenpos- Tabel 1 Chronische aandoeningen in de huisartspraktijk in een gezondheidcentrum met 8500 patiëntenin2009engeschatteaantallenin2025. 2009 2025 hypertensie 828 1050 diabetes 342 490 COPD 150 200 hartfalen 97 135 carcinomen 268 350 artrose heup of knie 546 690 dementie 61 100 Bron: CMR 2009 BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 007

8 Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch en mevr. drs. J. de Groot ten, maar ook de geïntegreerde gezondheidscentra. Bij product- of diensteninnovatie gaat het om nieuwe producten en diensten die de zorg verbeteren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan nieuwe technologie of genees- en hulpmiddelen. Naast zorgvrager, zorgverlener en/of zorginstelling zijn bedrijfsleven, kennisinstellingen en industrie belangrijke innovatoren. Veel zaken rond EPD-ontwikkeling, KIS, medicatiebewaking en internettoepassingen bij het maken van afspraken en het aanvragen van herhaalreceptuur kunnen als diensteninnovatie in de huisartspraktijk worden beschouwd. Procesinnovaties hebben betrekking op aanzienlijke verbeteringen in het proces van zorgverlening. Randvoorwaarde voor het slagen van dit type innovatie is dat men binnen de organisatie bereid is om dingen anders te gaan doen en hier ook middelen, zoals tijd en geld, aan verbindt. In de huisartspraktijk zien we dit type innovatie terug met de intrede van praktijkondersteuners en nurse practitioners, en de ingezette ontwikkeling om de zorg voor chronisch zieken zo veel mogelijk naar de eerste lijn te verschuiven. Ten slotte onderscheiden we voortdurende procesinnovaties. Hier gaat het om kleine procesverbeteringen die meestal door de zorginstelling of door de professional worden geïnitieerd. Deze leiden tot een hoger rendement van zorg in termen van kwaliteit en/of effectiviteit. De slagingskans van dit type innovatie is hoog, aangezien dit meestal ervaringen en inzichten betreft die gebaseerd zijn op de praktijk. Hier zijn veel voorbeelden van te vinden. In de huisartspraktijk kan het bijvoorbeeld gaan om het continu verbeteren van de telefonische bereikbaarheid.. introductie van het EPD;. taakherschikking naar praktijkondersteuners en nurse practitioners;. introductie van zorg op afstand en e-health-toepassingen. De huisarts heeft steeds vaker een verantwoordelijkheid in de integratie van zorg, welzijn, wonen en publieke gezondheid. Zo heeft de huisarts meer verantwoordelijkheid gekregen in de behandeling van mensen met diabetes en chronisch hartfalen met de komst van de keten-dbc s. Dit leidt tot substitutie van zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn. Bovendien heeft de huisarts te maken met ouderen die langer thuis blijven wonen. Hierbij is aandacht nodig voor afstemming van de huisartsenzorg met begeleiding en zorg vanuit de Wmo en AWBZ. Deze ontwikkelingen doen een beroep op de organisatie in de huisartspraktijk, de inhoudelijke kennis en expertise van de huisarts, en afstemming tussen huisarts en andere zorgverleners. We geven op de ontwikkelingen binnen deze drie elementen in het navolgende een korte toelichting. Organisatie in de huisartspraktijk De combinatie van de veranderende zorgvraag en schaarste van voldoende professionals zal onvermijdelijk gaan leiden tot optimalisatie van zorgprocessen en taakherschikking. Als meer taken van de medisch specialist naar de huisarts verschuiven, zal de huisarts wellicht ook taken kunnen overdragen naar praktijkassistenten of nurse practitioners. Daarnaast kan ook ruimte worden verkregen door processen in de bedrijfsvoering, zoals de bereikbaarheid van de praktijk en planning van afspraken, verder te verbeteren. Innovatie in de huisartspraktijk De huisartsenzorg is continu aan verandering onderhevig en daarom ook continu bezig zich aan te passen aan de veranderende eisen. Innovaties die we de afgelopen tien jaar hebben gezien, zijn onder andere:. werken volgens zorgstandaarden;. verschuiving van behandelingen uit de tweede naar de eerste lijn;. introductie van de huisartsenposten;. opkomst van dienstverlening via internet (online-afspraken, mailen met huisarts); De huisarts als ondernemer Huisartsen komen uit een cultuur van solisten die vrijwel autonoom werkten in hun veld zonder hiërarchische structuren. Samenwerking met andere huisartsen was vooral gericht op onderlinge waarneming. De organisatie- en financieringsstructuur vormde een rem op iedere ondernemingszin. Ruim tien jaar geleden werd een zware urgentie gevoeld de werkdruk te verlichten door het vormen van huisartsenposten BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 008

Innovatie: uitdagingen voor de huisartspraktijk 9 voor gezamenlijke zorg buiten kantooruren. In een recordtijd kwamen ruim honderd huisartsenposten tot stand, waarbij nu meer dan 90% van alle Nederlandse huisartsen betrokken zijn. Hierdoor hoeven huisartsen minder avond-, nacht- en weekenddiensten te draaien. Een goed voorbeeld van ondernemerschap. welzijn patiënten huisarts eerste lijn public health Kennis en expertise van de huisarts De toenemende en veranderende zorgvraag doet een beroep op de kennis en expertise van de huisarts. Meer verrichtingen kunnen ook in de huisartspraktijk worden uitgevoerd. Om het geheel overzichtelijk en in de praktijk haalbaar te houden, zullen huisartsen vaker afspraken maken om samen te werken en zich te specialiseren in de behandeling van verschillende aandoeningen of zich juist te richten op preventieve activiteiten in de wijk. Daarnaast is ook meer kennis vereist van beleidsontwikkelingen en vernieuwingen in de zorg. De huisarts als expert in het hometeam De huidige trend is een verschuiving van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn en naar de patiënt. Vanuit het perspectief van de patiënt is zorg dichtbij huis, maar wel ondersteund door de meest optimale expertise, bijna altijd het meest gewenst. Hierbij speelt de huisarts een centrale rol (figuur 2). Een goed voorbeeld hiervan is het hometeam. Hierin werken huisartsen samen met thuiszorg, maatschappelijk werk, ggz-ouderenzorg, welzijnsinstellingen voor ouderen en verpleeghuiszorg. Dit is één van de mooiste voorbeelden van geïntegreerde zorg voor ouderen. Een aandachtspunt is de financiering van dit initiatief.schottentussenawbz,wmoenzvw zorgen ervoor dat dit voorbeeld van geïntegreerdezorgnogergkwetsbaaris. Afstemming tussen huisarts en andere zorgverleners Bij de zorg voor chronisch zieken en ouderen met multimorbiditeit zijn vaak meerdere zorgverleners betrokken. Dit vraagt om een ziekenhuis Figuur 2 Huisartsen in het midden van het veld. ggz integrale benadering en samenwerking tussen zorgverleners om de best mogelijke zorg voor de patiënt te leveren. ICT-toepassingen kunnen de afstemming ondersteunen. Daarbij is het nodig dat je erop kunt vertrouwen dat je collega s op een accurate wijze de informatie invoeren. De huisarts in een netwerk met patiënten en specialisten Diabetes is een soort voorbeeldaandoening geworden van zorginnovatie bij chronische aandoeningen. Huisartsen hebben een belangrijke rol in de diagnostiek, het geven van leefstijladviezen en controleren van medicatie, zodat complicaties en ziekenhuisopname zo veel mogelijk vermeden kunnen worden. Er zitten echter wat adders onder het gras. Figuur 3 laat zien dat minder dan 15% van de patiënten met diabetes geen andere chronische aandoening heeft. Verder is het nog niet duidelijk hoe de expertise van internisten en oogartsen optimaal kan worden ingezet. Health Bridge, dat in het artikel van Van Damme in dit nummer van Bijblijven zal worden besproken, is daarbij veelbelovend. Daarnaast ligt er ook een verantwoordelijkheid bij de patiënten zelf. Tot nu toe zijn initiatieven voor zelfmanagement en andere vormen van patiëntenparticipatie van zorgverleners gekomen. In de toekomst zullen patiënten en hun verenigingen steeds meer zelf een initiërende rol gaan spelen. BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 009

10 Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch en mevr. drs. J. de Groot (%) 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 Aandachtspunten >70 jr 5 6 Figuur 3 Diabetes en comorbiditeit, het aantal bijkomende ziekten. Stagnatie in het innovatieproces komt in alle disciplines voor. Veelvoorkomende belemmeringen zijn te onderscheiden in onderstaande acht categorieën: 1 Zorgvernieuwers hebben geen overzicht van de gehele procedure die zij moeten doorlopen om van experiment tot reguliere zorg te komen. 2 De cultuur in de zorg is onvoldoende gericht op vernieuwing. Dit zorgt voor trage (of zelfs uitblijvende) adoptie van de innovatie door zorgverleners en -instellingen. 3 Zorgvragers zijn onvoldoende op de hoogte van de nieuwe mogelijkheden die zorginnovaties bieden. Juist de groeiende groep ouderen loopt achter in het gebruik van ICT dat een belangrijke rol speelt in zorginnovatie. 4 Er zitten perverse prikkels in de huidige financieringsstructuur van de zorg. 5 Daarnaast is het vinden van structurele financiering vaak een probleem. 6 De wet- en regelgeving is onvoldoende ingesteld op de veranderende verhoudingen en verantwoordelijkheden ten gevolge van innovaties in de zorg. Doorbraken zijn hierdoor moeilijk te realiseren. Daarnaast blijken huidige regelingen en procedures voor experimenten vaak onvoldoende op elkaar afgestemd te zijn. 7 Het tijdig verkrijgen van medical evidence is beperkt of ontbreekt. Dit speelt een belangrijke rol bij innovaties die in aanmerking zouden kunnen komen om toegelaten te worden tot het verzekerde pakket. 8 Uniformering en standaardisatie. Zorginnovaties die zich richten op nieuwe ICTen technologietoepassingen zijn te weinig gebaseerd op standaarden die opschaling bevorderen. Specifieke belemmeringen in de financiering, organisatie en toezicht van de huisartsenzorg zijn:. de verlammende werking van de NMA op alle organisatorische innovatie in de eerste lijn;. de vereveningssystematiek in ziekenhuizen waardoor verzekeraars niet gemotiveerd zijn om mee te werken aan substitutie naar de eerste lijn;. het gebrek aan regionale coördinatie van zorg door de financieringssystematiek die juist niet regionaal functioneert;. het balloneffect in ziekenhuizen waardoor substitutie op één plaats leidt tot meer zorgverlening op de andere plaats (zie kader);. het sturen op een beperkt aantal indicatoren waardoor de kwaliteit van zorg verbetert bij segmenten waarvoor betaald wordt en daalt bij segmenten waarvoor niet betaald wordt;. de DBC-systematiek die soms een aanzuigende werking heeft en zorgafspraken tussen huisartsen en specialisten negatief beinvloedt. (de patiënt moet bijvoorbeeld, ook al is dat niet nodig, toch een keer extra op controle komen, anders kan er geen DBC geopend worden. Een onwenselijk balloneffect De huidige structuren van organisaties als ziekenhuizen, huisartspraktijken en verpleeghuizen, met hun gescheiden financiering, gedragen zich vaak als ballonnen. Als je in één ballonknijpt,ontstaataande andere kant een bult. Er blijft evenveel lucht in. Om te komen tot geïntegreerde zorg zou de lucht van de ene naar de andere ballon moeten kunnen stromen en kan er ook wat lucht ontsnappen. De lucht kan bestaan uit menskracht, uit expertise en uit geld. Om de zorg in de toekomst met minder professionals te willen organiseren, bieden netwerken een BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 010

Innovatie: uitdagingen voor de huisartspraktijk 11 aanvullende structuur. Een netwerk kan veel beter vanuit het perspectief van de patiënt werken; er is betere afstemming en daardoor minder dubbel werk en bovendien komt ieders expertise het beste tot zijn recht. Een toenemende belasting van de organisatievorm Huisartsen hebben een relatief scheve verdeling van tijd tussen directe patiëntenzorg en overhead. De tijd besteed aan directe face-to-face patiëntenzorg is de laatste jaren wat afgenomen door toename van effectiviteit en inschakeling van hulppersoneel, zoals de POH. De tijd voor overhead, dieisgaanzitteninoverleg,kwaliteitsbewaking, ICT en bureaucratie, is fors toegenomen. Vooral op gebied van ICT en organisatie van de praktijk hebben huisartsen de laatste jaren veel geïnvesteerd. Een belangrijke groep huisartsen heeft zich georiënteerd op andere samenwerkingsverbanden, zoals gezondheidcentra en huisartsen onder één dak (HOED). Aan huisartsen wordt bovendien gevraagd om mee te denken over vernieuwingen van de zorg in de toekomst, zoals bij de spoedzorg, bijdezorgvoorchronischziekeninzorggroepen en bij de substitutie van zorg vanuit de tweede lijn. Er zijn weinig processen in de zorg waarbij de huisarts niet op een of andere wijze betrokken is. Bij veel van die processen heeft de huisarts zelfs de spilfunctie. Dit vraagt veel van huisartsen. Conclusie Om de zorg in 2025 met relatief minder menskracht uitvoerbaar te houden, is het nu al nodig belangrijke stappen te zetten. Alleen door nu al met innovatie te beginnen om tot slimme oplossingen te komen waardoor met minder mensen dezelfde of betere kwaliteit gegeven kan worden, kan de gezondheidszorg tegen die tijd goed blijven functioneren. Het is belangrijk om daarbij meer in uitdagingen dan in problemen te denken. Naast de toename van ouderen met multipele chronische aandoeningen zullen er ook steeds meer gezonde en actieve jongere ouderen komen die een rol zullen spelen in de professionele zorg, maar ook in vrijwilligerswerk en mantelzorg. Huisartsen zullen door een bijdrage aan slimme oplossingen een belangrijke rol gaan spelen. Dat zal niet vanzelf gaan. Enerzijds neemt de vraag naar zorg door vergrijzing toe, zijn er meer chronisch zieken en zal er meer zorg naar de eerste lijn gaan, anderzijds wordt er meer in deeltijd gewerkt, neemt het aantal groepspraktijken en samenwerkingsverbanden toe en wordt er steeds meer in ketenzorg gewerkt. Het is belangrijk dat huisartsen blijven samenwerken op bestaande dossiers om de dienstverlening in de huisartsenzorg toekomstbestendig te maken. Daarnaast wordt gezocht naar oplossingen voor de steeds zwaarder wordende administratieve lasten, zodat er meer tijd over zal blijven voor de patiënt. Literatuur 1 Velden LFJ van der, Hingstman L, Heiligers PJM, Hansen J. Toenemend percentage vrouwen in de geneeskunde: verleden, heden en toekomst. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde2008; 152:2165-71. 2 Capaciteitsorgaan. Beschikbaar via: http:// www.capaciteitsorgaan.nl/documents/ Ontwikkelingcapaciteithuisartsenzorg12-2004.pdf 3 www.zorginnovatieplatform.nl. BSL - BIJ - 3151r2_BIJ 011