Polyfarmacie (in de laatste levensfase) David Jansen Klinisch geriater, klinisch farmacoloog i.o. Verpleegkundig Specialisten Oncologie 4 de Voorjaars Symposium
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Radboudumc Geen Bedrijfsnamen
Inhoudsopgave Polyfarmacie Medicatiereview Instrumenten Laaghangend fruit Casus Take home messages
Polyfarmacie Kwantiteit > 5 medicijnen Kwaliteit
Polyfarmacie - kwantitatief
Gevolgen polyfarmacie Toename bijwerkingen Toename interacties Afname therapietrouw Onderbehandeling Kuijpers, Br J Clin Pharmacol, 2008, 65:1/130 133
Appropriate polypharmacy Gepaste polyfarmacie Indicaties Interacties Patiëntkenmerken Patiëntvoorkeuren Cadogan, Drug Saf (2016) 39:109 116
Medicatiereview Expliciet (criteria gebaseerd) Beers criteria (USA) STOPP/START (Europa) Implicite criteria (beoordeling expert) Systematic tool to reduce inappropriate prescribing (STRIP) Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm Medication Appropriate Index (MAI)
STOPP-criteria Ned Tijdsch Geneesk. 2015;159: A8904
Systematic tool to reduce inappropriate prescribing (STRIP) Stap 1: Farmacotherapeutische Anamnese Stap 2: Farmacotherapeutische Analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker: Opstellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Stap 4 Overleg patiënt: Vaststellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Stap 5: Follow-up en monitoring Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij oudereren NHG, 2012.
Farmacotherapeutische analyse 1. Welke geneesmiddelen moeten erbij? Movicolon, oral balance 2. Welke medicamenten worden daadwerkelijk ingenomen? Baxterrol openmaken, lisdiuretica 3. Welke zijn overbodig of niet (meer) geïndiceerd? Middelen voor de lange termijn 4. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? ACE-remmer met codeïne, metformine met loperamide 5. Welke klinisch relevantie interacties zijn te verwachten? NF# sotalol, verapamil en simvastatine 6. Moet dosis, frequentie en vorm van geneesmiddel worden aangepast? Dosisaerosol, metoprolol mga
Appropriate polypharmacy 1. Levensverwachting 2. Time till benefit 3. Behandeldoelen 4. Number needed to treat 5. Number needed to harm 6. Bijwerkingen
Statines - stoppen Afbouwen niet nodig thennt.com Nordennen, R van, et al. Drugs Aging (2014) 31:501 512
Antihypertensiva afbouwen en stoppen Afbouwen en stoppen Vaak lage tensie in de terminale fase van het leven thennt.com Nordennen, R van, et al. Drugs Aging (2014) 31:501 512
Anticoagulantia overweeg stoppen Levensverwachting korter dan 3 maanden overweeg stoppen Risico op bloedingen door verminderde intake en fluctuaties in INR. thennt.com Nordennen, R van, et al. Drugs Aging (2014) 31:501 512
Glucoseverlagende middelen - verlagen DM type 1: min hoeveelheid zonder symptomen, 1x daags doseren DM type 2 DM type 1: minimale hoeveelheid insuline zonder symptomen; 1x/dag DM type 2:minimale hoeveelheid zonder symptomen thennt.com Nordennen, R van, et al. Drugs Aging (2014) 31:501 512
Osteoporosebehandeling - stoppen 3 jaar 1000 mensen behandelen om 11 fracturen te voorkomen thennt.com Nordennen, R van, et al. Drugs Aging (2014) 31:501 512
Aan de slag
Casus Mw B. 84 jaar RvO: rectaal bloedverlies en loze aandrang Voorgeschiedenis Diabetes mellitus type II Hypertensie COPD 2008 herpes zoster schouder 2010 hartinfarct waarvoor stent. Daarna atriumfibrilleren 2011 heupfractuur waarvoor heupprothese links 2012 Jicht
Casus (vervolg) Gemetastaseerd coloncarcinoom met multipele levermetastasen Bedlegerig, moe, weinig orale intake. Frequente, branderige mictie Zeer beperkte mantelzorg.
Medicatielijst Domperidon supp 2 dd 10 mg Perindopril 1 dd 8 mg Pantoprazol 1 dd 40 mg Metoprolol mga 1 dd 100 mg Lanoxin 1 dd 0,0625 mg Glimepiride 1 dd 3 mg Furosemide 1 dd 40 mg Clonidine 3 dd 0,150 mg Amitriptyline 1 dd 10 mg Colchicine zn 3 dd 0,5 mg Tramadol 3 dd 10 dr Aerius 1 dd 5 mg Acenocoumarol 1 mg vv Seretide vv Salbutamol vv Metformine 500 mg 2 dd 1 22 pillen en verschillende pufjes op één dag
Medicatielijst clusteren Cardiovasculaire medicatie Diabetesmedicatie Furosemide 1 dd 40 mg Metformine 2 dd 500 mg Perindopril 1 dd 8 mg Clopidogrel 1 dd 75 mg Longmedicatie Metoprololsucc mga 1 dd 100 mg Seretide Lanoxin 1 dd 0,0625 mg Salbutamol Clonidine 3 dd 0,150 mg Acenocoumarol 1 mg vv Gastro-intestinale medicatie Domperidon supp 2 dd 10 mg Pijnstilling/antidepressiva Pantoprazol 1 dd 40 mg Tramadol 3 dd 10 dr Amitriptyline 1 dd 10 mg Overig Aerius 1 dd 5 mg Jicht Colchicine zn 3 dd 0,5 mg
1. Wat moet er bij?
Medicatielijst clusteren Cardiovasculaire medicatie Diabetesmedicatie Furosemide 1 dd 40 mg Metformine 2 dd 500 mg Perindopril 1 dd 8 mg Clopidogrel 1 dd 75 mg Longmedicatie Metoprololsucc mga 1 dd 100 mg Seretide Lanoxin 1 dd 0,0625 mg Salbutamol Clonidine 3 dd 0,150 mg Acenocoumarol 1 mg vv Gastro-intestinale medicatie Domperidon supp 2 dd 10 mg Pijnstilling/antidepressiva Pantoprazol 1 dd 40 mg Tramadol 3 dd 10 dr Amitriptyline 1 dd 10 mg Overig Aerius 1 dd 5 mg Jicht Colchicine zn 3 dd 0,5 mg
Wat doen we erbij? Pijnstilling paracetamol zo nodig Blaasontsteking nitrofurantoïne Overig denk aan laxantia
2. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? Drugs don t work in patients who don t take them. C.E. Koop, MD Als wij de bal hebben kunnen hun niet scoren J.Cruijff
3. Wat kan er af?
Wat kan er af? Cardiovasculaire medicatie Furosemide 1 dd 40 mg Perindopril 1 dd 8 mg Clopidogrel 1 dd 75 mg Metoprololsucc mga 1 dd 100 mg Lanoxin 1 dd 0,0625 mg Clonidine 3 dd 0,150 mg Acenocoumarol 1 mg vv Pijnstilling/antidepressiva Tramadol 3 dd 10 dr Amitriptyline 1 dd 10 mg Jicht Colchicine zn 3 dd 0,5 mg Diabetesmedicatie Metformine 2 dd 500 mg Gliclazide 1 dd 3 mg Longmedicatie Seretide Salbutamol Gastro-intestinale medicatie Domperidon supp 2 dd 10 mg Pantoprazol 1 dd 40 mg Overig Aerius 1 dd 5 mg
4. Welke bijwerkingen?
5. Welke interacties l
6. Dosis en toedieningsvorm
Na medicatiebeoordeling en overleg patiënt Salbutamol zn Paracetamol zn Movicolon zn Nitrofurantoïne mga 100 mg 2 dd 1 gedurende 5 dagen Perindopril 1 dd 8 mg Metoprolol mga 100 mg 1 dd 1
Take home messages Goede palliatieve behandeling vergt regelmatig het starten van medicatie voor nare symptomen. Het afbouwen/stoppen van zinloze medicatie is net zo belangrijk en verdient alle aandacht. Verschillende hulpmiddelen beschikbaar STARTT/STOP-criteria Beers-lijst STRIP