Polyfarmacie KAN DAT WEL ALLEMAAL BIJ ELKAAR? 24 November Jose Zuydam, AVG Kim Andriessen, apotheker

Transcriptie

1 Polyfarmacie KAN DAT WEL ALLEMAAL BIJ ELKAAR? 24 November 2017 Jose Zuydam, AVG Kim Andriessen, apotheker

2 Disclosure sheet (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Nvt Nvt

3 Inhoud - Inleiding - Methodische aanpak polyfarmacie - Casuïstiek - Vragen

4 Polyfarmacie EMB cliënten 47 cliënten, gemiddeld aantal voorschriften: 11,4 (NB inclusief zo nodig medicatie en vitamines) 160 Aantal voorschriften Anticonceptie Anti-epileptica Laxantia Maagdarm Spasmolytica Vitamine d

5 Periodieke evaluatie STRIP methode Stap 1: Farmacotherapeutische Anamnese Stap 2: Farmacotherapeutische Analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker: Opstellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Stap 4 Overleg patiënt: Vaststellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Stap 5: Follow-up en monitoring Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen (2012) STOPP & START criteria

6 Casus Dhr Rood 53 jaar Voorgeschiedenis Spastische parese (rolstoel, nog stafunctie en enkele stappen) Epilepsie (4 tc aanvallen/mnd) Obstipatie Reflux klachten Allergieën Penicilline Rookt niet, gebruikt geen alcohol, Dhr krijgt binnenkort een PEG sonde wegens slikproblemen Medicatie Baclofen Fenytoïne Lamotrigine Macrogol met elektrolyten Magnesiumhydroxide Omeprazol Valproïnezuur Zo nodig Diazepam klysma s

7 Innameschema

8 Farmacotherapeutische anamnese Welke vragen heb je aan/over de heer Rood

9 Farmacotherapeutische anamnese - De heer Rood heeft de baclofen voornamelijk voor de spasticiteit van de armen/polsen. Hiermee heeft hij nog een grijpfunctie. In het begin was hij er suf van, na een paar maanden ging het beter. Stafunctie niet negatief beïnvloed. - De epilepsie was lange tijd stabiel, maar door het slechte slikken lukt het niet altijd de medicatie naar binnen te krijgen. De laatste maanden is de insultfrequentie toegenomen (5 en 6 TC/m) en is er vaker coupeermedicatie nodig geweest. Hij is dan nog minimaal 1 dag moe en kan niet naar het AC - De deflijst laat zien dat hij regelmatig def heeft, soms een paar dagen niet. Op 2 e dag geen def wordt een klysma gegeven. De laatste maanden is er een toename van het aantal klysma s. - De slaap gaat goed, soms een insult. - Gewichtsafname van 10% in een jaar tijd (van 60 naar 54 kilo). Eten en ook pillen innemen gaat moeilijk en is een strijd, het duurt lang en het transport naar achteren verloopt moeizaam, waardoor voeding en medicatie soms uit de mond loopt

10 Farmacotherapeutische analyse. Worden de klachten van dhr Rood goed behandeld? Spastische parese Epilepsie (4 tc aanvallen/mnd) Obstipatie Reflux klachten

11 Voorstellen voor wijzigingen in de medicatie?

12 Farmacotherapeutisch behandelplan Stap 3: Wordt waar nodig bijgesteld Stap 4: Besproken met begeleiding / wettelijke vertegenwoordiging Stap 5: Controles worden afgesproken

13 Vervolg uit farmacotherapeutische anamnese Dhr heeft moeite met slikken van voeding en medicatie en krijgt binnenkort een PEG sonde. Dit heeft gevolgen voor zijn medicatie. Waar moet je op letten?

14 Medicatie door de sonde Wanneer mag medicatie niet gemalen worden? Globaal gezien: * Medicatie met gereguleerde afgifte * Medicatie met een maagsap resistente coating - Coating ter bescherming van het middel - Coating ter bescherming van de maag * Medicatie die schade toe kan brengen aan de cliënt * Medicatie die schade toe kan brengen aan de maler NB * Niet alle medicatie kan door de sonde gegeven worden

15 Wel of niet door de sonde? Vermalen? Alternatief voor sonde? Sondevoeding? Baclofen Ja Drank Vlak voor of na voeding toedienen Fenytoine Ja Suspensie > ander zout! Adsorptie aan PVC onderdelen sonde Stoppen 2 uur voor en na toediening. Lamotrigine Ja Geen bijzonderheden Macrogol Nvt Geen bijzonderheden Magnesiumhydroxide Ja Geen bijzonderheden Omeprazol capsules Capsule mag open, korrels heel laten Tablet > MUPS Vloeibare suspensie Valproïnezuur mga Nee Granulaat (niet in warme dranken) Drank (40mg/ml 300mg/ml) Geen bijzonderheden Vlak voor of na voeding toedienen

16 Farmacotherapeutische analyse Aanpassing van het FBP ivm de PEG - Depakine wordt granulaat - Omeprazol wordt mups - Diphantoine wordt gelijk gegeven met anderen vlak voor de voeding: nieuwe instelling op geleide van de spiegels en effect Waarna stap 4 en 5 weer volgen

17 Dhr Rood Bij de dagbesteding is dhr gevallen en heeft zijn enkel gebroken. Na navraag blijkt dat dhr sinds een week niet zo lekker is en erg suf overkomt. Zou dit door zijn medicatie kunnen komen? Hij komt van de SEH met gips en fraxiparine wegens (toegenomen) immobiliteit. Betekent dit nog iets voor je medicatiebeleid?

18 Luchtweginfectie Je wordt geroepen bij de heer Rood. Hij heeft hoge koorts, 39,1 gr, hoest, klinkt vol, pols 121 en saturatie 89%. Je verdenkt hem van een bacteriële luchtweginfectie. Wat is de eerste keus antibioticum bij een luchtweginfectie? Is dat voor de heer Rood de juiste keuze?

19 Wat is een mogelijk alternatief? Doxycycline 100mg 1dd 7 dagen 1 e dag een dubbele dosis Kan dit? Azitromycine 500mg 1dd 3 dagen Kan dit? Ciprofloxacine 500mg 2dd 7 dagen Kan dit? Swab richtlijn:

20 MDO Dhr Rood is inmiddels succesvol hersteld van zijn luchtweginfectie, tijdens het MDO wordt hij besproken. Naar aanleiding van zijn recente botbreuk komt behandeling voor fractuurpreventie ter sprake. Wat zijn risicofactoren voor osteoporose? Zouden jullie medicatie starten? Zo ja wat?

21 Advies NHG standaard fractuurpreventie Calcium - Suppletie afhankelijk van dagelijkse inname Geen zuivel inname: 1000 mg / dag 1-3 consumpties: 500 mg / dag 4 consumpties: geen suppletie noodzakelijk Vitamine D - Matig-hoog risico = 800 IE / dag - Laag risico = 400 IE / dag Bisfosfonaten Hoog risico - Alendroninezuur 70mg 1 x / week gedurende 5 jaar, daarna evaluatie evt verlengen tot 10 jaar - Risedroninezuur 35mg 1 x / week gedurende 5 jaar, daarna evaluatie evt verlengen tot 10 jaar Monoklonaal antilichaam (subcutaan) - Denosumab (Prolia ) 60mg 1 x / 6 maanden

22 Mevr. Groen, 18 jaar Ernstig meervoudig beperkt door encephalitis op leeftijd 3 maanden Slechtziend (CVI) Epilepsie Obstipatie Ontwikkelingsleeftijd 6 maanden Rolstoelgebonden

23 Innameschema Keppra Carbamazepine Lactulosesiroop Vit D 800IE Zo nodig dormicum neusspray tijdens insult

24 Aandachtspunten van de medicatie?

25 Menstruatieproblemen Mevr. Groen heeft veel last van de menstruatie. De bloedingen zijn hevig met een Hb-daling (6,5) en ze is duidelijk minder goed gestemd. Dit begint al enkele dagen ervoor en duurt alles bij elkaar een week. Er zit wel regelmaat in de menstruaties. Ze kan gillen of kreunen, is meer gespannen. Onduidelijk is of ze ook buikpijn heeft. Hoe zou je willen behandelen? Met welke interacties moet je rekening houden?

26 Take home message Polyfarmacie actueel bij EMB cliënten Medicatie-evaluatie bij polyfarmacie met apotheker bijv. volgens STRIP methode (START en STOPP criteria) Bij intercurrente medicatie alertheid op interacties Interacties met (sonde)voeding na te zoeken in handboek enteralia

27 Bronnen STRIP methode - Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen ( START STOPP criteria - Website Ephor, herziene versie (2015) Malen medicatie - Handboek enteralia Vumc, vindbaar via google.nl - Handboek enteralia Isala kliniek - Oralia KNMP (betaalde service) Interacties met voeding - kan ik met dit medicijn autorijden, alcohol drinken en alles eten of drinken Osteoporose - NHG richtlijn fractuurpreventie (2012) Menstruatieproblemen: - NVAVG richtlijn cyclusregulatie