BEKKENBODEMPATHOLOGIE EEN OVERZICHT Frank van Sprundel dienst algemene heelkunde ZNA Stuivenberg
Bekkenbodempathologie (pelvic floor disorders) uitgebreide variabiliteit aan klachten presenteert zich als: urinaire incontinentie prolaps van bekkenorganen anale incontinentie obstructed defecation (ODS) chronische pijn gerelateerd aan bekkenorganen
Epidemiologie Incidentie neemt toe: 28 miljoen vrouwen in USA schatting 44 miljoen binnen 40 jaar In USA > 300.000 ingrepen/ jaar Toename per leeftijd 24% van volwassen vrouwen hebben symptomen
Hoeveel procent van de vrouwen boven 80j heeft klachten gerelateerd aan dysfunctie van de bekkenbodem? 1. 30% 2. 40% 3. 50% 4. 70% Vraag 1 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4.
Antwoord 3 6
genetisch Risicofactoren ras, geslacht, congenitaal(marfan, ED) voorbestemmende factoren klein bekkenchirurgie, zwangerschap, bevalling (hormonaal en pelvic stress) bevorderende factoren constipatie, medicatie, roken, BMI,
Vraag 2 Hoe is de verhouding van de manier van bevallen op het latere risico op faecale incontinentie? 1. vaginale bevalling > sectio caesarea 2. vaginale bevalling = sectio caesarea 3. vaginale bevalling < sectio caesarea 0% 0% 0% 1. 2. 3.
= Antwoord 2 9
Anatomie
Anatomie
MULTIDISCIPLINAIR urologie gynaecologie algemene heelkunde gastro-enterologie radiologie fysische geneeskunde
CONSULTATIE een eerste gesprek
Anamnese Zeer belangrijk!! klachtenpatroon wanneer begonnen? acuut moment? chronisch? constipatie? incontinentie? combinatie? urinair/fecaal bulging voelbaar naar de vagina?
Stoelgangsanamnese frequentie consistentie persen pijn (on)volledige evacuatie digiteren hulpmiddelen zwelling na defaecatie
Anamnese (2) obstetrische VG chirurgische VG -> gynaecologie, proctologie, medische/oncologische VG -> bestraling kleine bekken? medicatie
Klinisch onderzoek Inspectie perineum littekens fissuren/hemorrhoiden soiling zichtbare rectale prolaps/persen op een WC-stoel vaginale prolaps
PPA Klinisch onderzoek (2) sfinctertonus sfincterdefect rectocoele harde stoelgang in de ampulla Proctoscopie massa intussusceptie
BEELDVORMING
RX (colpo)cystodefecografie gouden standaard in realtime dynamisch onderzoek blaas-vagina-rectumdarmen
MRI defaecografie dynamisch onderzoek meer info over structuren (organen en musculatuur) geen oraal contrast nodig
Vraag 3 Waarom is MRI defaecografie niet het ideale onderzoek met onze huidige apparatuur? 1. Omdat er teveel bewegingsartefact is 2. Omdat de verschillende soorten contrast niet compatibel zijn met de magnetische straling 3. Omdat je +/- een half uur contrast moet kunnen ophouden rectaal, vaginaal en in de blaas 4. Omdat defaecatie liggend in een MRI-toestel geen fysiologische weergave is vd werkelijkheid. 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4.
Antwoord 4 23
Echografie (1) transperineaal (anatomie, functioneel) endovaginaal transanaal (beoordelen anaal kanaal)
Echografie (2) transperineaal (anatomie, functioneel) endovaginaal transanaal (beoordelen anaal kanaal)
Echografie (3) transperineaal (anatomie, functioneel) endovaginaal transanaal (beoordelen anaal kanaal)
Transit-pelletstudie ingestie van ( ) plastic korrels sequentiële opnames op verschillende dagen volgen van de pellets uitsluiten slow transit
Functionele testen anale manometrie compliantie en sens rectum rectoanale inhibitiereflex anismus EMG innervatie/denervatie
KLINISCHE SYNDROMEN Fecale incontinentie Obstructive defecation syndrome
soorten soiling-urge-passief oorzaken Fecale incontinentie metabool/neurologisch VG chirurgie pelvistrauma IBD (Crohn, CU) radiotherapie Ψ / sexual abuse
Fecale incontinentie Oppuntstelling anamnese en klinisch onderzoek functionele testen (manometrie, EMG) structurele testen (transanale echografie) defaecografie (RX-MRI) verdere onderzoeken bij vermoeden secundaire oorzaak; bvb diarree -> colonoscopie
conservatief Fecale incontinentie Behandeling medicamenteus (bvb loperamide) behandelen onderliggende oorzaak dieet (vermijden prokinetische voeding) bekkenbodemfysiotherapie +/- biofeedback psychologische ondersteuning
Biofeedbacktraining spieroefeningen van de bekkenbodem met visuele feedback emg of drukgeleide resultaten anismus 44-100% FI: 50% volledig continent 65% beterschap
Fecale incontinentie Behandeling (2) Chirurgisch sfincteroplastie graciloplastie/artificiele sfincter/gluteoplastie sacral nerve stimulation injecteerbare en inplanteerbare agentia
slaagkansen: +/- 40-60% na 2jaar
Sacral nerve stimulation initieel voor UI, indicaties laatste jaren uitgebreid eerst proefstimulatie +/- 80% verbetering na 2j
en anders is er altijd nog
KLINISCHE SYNDROMEN Fecale incontinentie Obstructive defecation syndrome
ODS: Inleiding mechanische en functionele afwijkingen die leiden tot een inadequate rectale lediging >< slow transit constipatie, MAAR 30% combinatie symptomen persen onvolledige lediging digitatie pijn soms combinatie met faecale incontinentie
ODS: Etiologie verminderde anorectale sensitiviteit anismus anatomisch/mechanisch rectocoele rectale intussusceptie enterocoele rectale prolaps
ODS: Rectocoele
ODS: rectale intussusceptie
ODS: enterocoele
Rectale prolaps
ODS: Oppuntstelling anamnese en klinisch onderzoek colonoscopie (uitsluiten maligniteit en stricturen) defecografie (RX-MRI) colon transit studie functionele testen (uitsluiten anismus) evt transanale echografie
ODS: behandeling levensstijl aanpassingen (dieet, toilethygiëne, ) medicatie (osmotische laxativa, prucalopride) biofeedbacktraining (vnl bij anismus) retrograde irrigatie botuline toxine (vnl bij anismus) chirurgie
ODS: chirurgische behandeling doel: anatomisch herstel geisoleerde rectocoele herstel (transvaginaal, transanaal, perineaal) perineale approach (STARR, TRANSTARR, Delorme, Altemeier) abdominale approach: ventrale rectopexie sacral nerve stimulation
Perineale approach goede resultaten (70-80% beterschap na 12m) hoge recidiefkans morbiditeit 30-60% (vnl urgency)
Abdominale approach: laparoscopische ventrale recto (colpo-) pexie ventrale rectopexie beste optie, beschouwd als gouden standaard superieur aan perineale approach: minder recidief en betere functionele outcome rectale prolaps, recto-anale intussusceptie, rectocoele, enterocoele
Laparoscopische ventrale rectopexie techniek: enkel ventrale mobilisatie van het rectum polypropyleenmesh is veilig fixatie aan het promontorium met tacker vaginatop fixeren sluiten van peritoneum
LVR: Resultaten mortaliteit 0%, morbiditeit 18% (mineur) recidiefkans 4,6% significante beterschap 85,6% bij totale prolaps, 71% bij interne prolaps constipatie 2,3-3% Indien middenste compartiment betrokken, aan te raden ingreep in 1 tijd te doen
Conclusies Prolapschirurgie moet voldoen aan 3 pijlers: anatomisch herstel op een betrouwbare, veilige en reproduceerbare manier verbetering van anorectale functie vermijden van functionele sequelen
Conclusies Bekkenbodempathologie behelst een verscheidenheid aan pathologie die zich uit in een verscheidenheid aan klachten. Heel vaak geen eenvoudige behandeling (cave functioneel probleem ) zeer veel chirurgische mogelijkheden met verschillende resultaten. Multidisciplinaire aanpak!!