Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal

Transcriptie

1 Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal aan. Opgelet! Als u als persoon met een handicap sinds 1 januari 2002 geen aanvraag voor hulpmiddelen of aanpassingen bij het VAPH hebt ingediend, moet u eerst contact opnemen met een erkend multidisciplinair team, bijvoorbeeld uw ziekenfonds. Meer informatie vindt u op in de rubriek Hulpmiddelen > Hoe aanvragen? Voor wie is deze aanvraag bestemd? De volgende personen kunnen een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal ontvangen: personen met een handicap vanaf de leeftijd van vijf jaar uitzonderlijk kinderen vanaf 3 jaar met een fecale incontinentie bij een ontwikkelingsleeftijd van maximaal 9 maanden of wegens onvoldoende controle over de ontlasting door fysieke, niet te verhelpen oorzaken. Wie vult dit formulier in? De rubriek met identificatiegegevens (vraag 1 tot en met 4) en de ondertekeningsrubriek in vraag 34 vult u zelf in of laat u door uw wettelijk vertegenwoordiger invullen. De rubriek met medische gegevens (vraag 5 tot en met 32) wordt ingevuld door de behandelende arts. Als de etiologie en de therapeutische oppuntstelling niet duidelijk in het attest worden weergegeven, moet een specialistisch verslag toegevoegd worden. De arts van de provinciale afdeling van het VAPH kan aanvullende informatie opvragen als hij dat noodzakelijk acht. Als u in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest woont, moet dit formulier ook ondertekend worden door een instantie in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die door het VAPH erkend is (vraag 36). Dit formulier wordt ingescand. Vul het bij voorkeur in met zwarte inkt. In te vullen door de persoon met een handicap Identificatiegegevens 1 Vul hieronder uw gegevens in. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente dossiernummer VF rijksregisternummer VAPH-F

2 2 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 3.. Ga naar vraag 4. 3 Vul hieronder de gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger in. officiële voornamen achternaam rijksregisternummer 4 Vul hieronder het rekeningnummer in waarop tegemoetkomingen van het VAPH gestort worden. IBAN BIC naam van de rekeninghouder 5 Laat vraag 6 tot en met 32 invullen door uw behandelend gesheer. Ga naar vraag 33 en vul de ondertekeningsrubriek in. Laat vraag 36 invullen als u in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest woont. In te vullen door de arts 6 De onderstaande gegevens zijn nodig om te bepalen of er wel degelijk sprake is van een onbehandelbare stoornis en om de behoeften en de impact op het dagelijkse leven van de patiënt vast te stellen. Het is uiterst belangrijk dat alle vragen beantwoord worden. Algemene gegevens van de patiënt 7 Vanaf wanr werd de incontinentie vastgesteld? dag maand jaar 8 Welk type incontinentie werd vastgesteld? urinaire incontinentie fecale incontinentie 9 Wanr komen de incontinentieproblemen voor? alleen 's nachts overdag en 's nachts 10 Hoe vaak komen de incontinentieproblemen voor? occasiol dagelijks meermaals per dag alleen bij een urinaire infectie alleen bij een diarreeopstoot Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 2 van 9

3 11 Wat is de hoeveelheid? druppels kleine hoeveelheid overvloedig 12 Welk materiaal gebruikt de patiënt momenteel? Absorberend en afschermend incontinentiemateriaal. Hoeveel stuks incontinentiemateriaal gebruikt de patiënt gemiddeld? overdag 's nachts sonde voor zelfsondering. Hoeveel sondes gebruikt de patiënt gemiddeld? sondes overdag sondes 's nachts verblijfsonde. Welk type verblijfsonde wordt gebruikt? transurethraal suprapubisch uritip/condoomcatheter Etiologie 13 De onderstaande gegevens schetsen een duidelijk beeld van de aard en de oorzaak van de incontinentie. 14 Specificeer de eventueel aanwezige urinaire problematiek. geen urinaire incontinentie stress- of inspanningsincontinentie urge- of aandrangincontinentie gemengde incontinentie (combinatie van urge- en stressincontinentie) reflex- of neurogene incontinentie overloop van urine totale of continue urine-incontinentie druppelincontinentie (bijvoorbeeld fistel) bedwateren (enuresis). Hoeveel nachten per week? nachten per week andere incontinentie. Omschrijf de andere soort incontinentie. Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 3 van 9

4 15 Specificeer de eventueel aanwezige fecale problematiek. Normale stoelgang één tot twee keer per dag in de luier geeft geen aanleiding tot een verhoogd forfait. geen fecale incontinentie 1 tot 2 keer per dag stoelgang in de luier anale afscheiding (lekkage of soiling) chronische onbehandelbare buikloop (diarree) overloop van stoelgang andere. Omschrijf de andere fecale problematiek. 16 Waardoor wordt de incontinentie veroorzaakt? De incontinentie is het gevolg van een enkelvoudige urologische problematiek. De incontinentie maakt deel uit van een systeemaandoening of syndroom. Van welke aandoening of van welk syndroom maakt de incontinentie deel uit? 17 Is de patiënt bedlegerig? De patiënt is bedlegerig als hij om gezondheidsredenen meer dan 16 uur per dag een liggende houding in bed aanmt. ja 18 Is de patiënt passief zindelijk? De patiënt is passief zindelijk als hij alleen op initiatief van derden gecontroleerd darm en blaas kan ledigen op een daarvoor aangewezen plaats en tijdstip. ja Gevolgde behandelingen 19 De onderstaande gegevens moeten een beeld geven van het definitieve karakter van de incontinentie. Veel personen met incontinentieproblemen kunnen efficiënt geholpen worden. Het is in het belang van de patiënt die mogelijkheden eerst te overwegen. 20 Heeft de patiënt al een zindelijkheidstraining gevolgd? ja. Ga naar vraag 21.. Ga naar vraag 24. Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 4 van 9

5 21 Gedurende welke periode heeft de patiënt die zindelijkheidstraining gevolgd? Vul minstens de maand en het jaar in. van dag maand jaar tot dag maand jaar 22 Welke methode werd gebruikt voor de zindelijkheidstraining? 23 Wat is het resultaat van de gevolgde zindelijkheidstraining? Ga daarna naar vraag 26. positief resultaat geen resultaat (negatief) zindelijkheidstraining is nog bezig 24 Kruis aan waarom de patiënt nog geen zindelijkheidstraining heeft gevolgd? De zindelijkheidstraining wordt binnenkort gestart. Een zindelijkheidstraining is niet haalbaar voor de patiënt. Kruis aan waarom een zindelijkheidstraining niet haalbaar is. het gaat om primaire incontinentie (vanaf de geboorte) wegens ernstige- of diep verstandelijke handicap waarbij er geen andere therapeutische mogelijkheden meer zijn. De incontinentie is niet behandelbaar. Ga naar vraag 32. het gaat om primaire incontinentie (vanaf de geboorte) wegens onderliggend neurologisch of anatomisch lijden waarbij er geen andere therapeutische mogelijkheden meer zijn. De incontinentie is niet behandelbaar. Ga naar vraag 32. andere reden. Ga naar vraag Motiveer waarom zindelijkheidstraining niet haalbaar is voor de patiënt? 26 Heeft de patiënt al bekkenbodemtraining gevolgd? ja. Gedurende welke periode heeft de patiënt bekkenbodemtraining gevolgd? Vul minstens de maand en het jaar in. van dag maand jaar tot dag maand jaar Wat is het resultaat van de bekkenbodemtraining? Bekkenbodemtraining is niet haalbaar voor de patiënt. Motiveer waarom bekkenbodemtraining niet haalbaar is. Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 5 van 9

6 27 Heeft de patiënt al medicatie gebruikt voor zijn incontinentie? ja. Welke medicatie heeft de patiënt al gebruikt? Gedurende welke periode heeft de patiënt de medicatie gebruikt? Vul minstens de maand en het jaar in. van dag maand jaar tot dag maand jaar Geef voor elk type medicatie dat gebruikt werd, de dosering. Wat is het resultaat van de medicamenteuze behandeling van de incontinentie? Medicamenteuze behandeling is niet haalbaar voor de patiënt. Motiveer waarom medicamenteuze behandeling niet haalbaar is. 28 Werd er al een heelkundige ingreep uitgevoerd om de incontinentie te verhelpen? ja. Welke ingreep heeft de patiënt ondergaan? Wat is het resultaat van de ingreep? Wanr werd de ingreep doorgevoerd? dag maand jaar Een heelkundige ingreep is niet haalbaar voor de patiënt. Motiveer waarom een heelkundige ingreep niet haalbaar is. 29 Is er een ingreep gepland? ja. Welke ingreep is er gepland? Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 6 van 9

7 Wanr zal de ingreep worden uitgevoerd? dag maand jaar 30 Welke andere behandelingsmethodes zijn nog mogelijk? Prognose 31 Wat is de prognose voor de komende drie jaar? De incontinentie heeft een blijvend karakter. De incontinentie kan verminderen. De incontinentie kan genezen door medicatie, medische ingreep, rijping Ondertekening Ondertekening door de arts 32 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat ik alle gegevens in dit formulier naar waarheid heb ingevuld. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam functie huisarts gesheer-specialist. Specificeer de discipline. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 7 van 9

8 Ondertekening door de persoon met een handicap 33 Wie ondertekent dit formulier? Dit formulier wordt ondertekend door de persoon met een handicap. Als de persoon met een handicap minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, dan wordt dit formulier ondertekend door zijn wettelijk vertegenwoordiger. 34 Vul de onderstaande verklaring in. Hierbij bevestig ik mijn aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam hoedanigheid persoon met een handicap wettelijk vertegenwoordiger burgemeester 35 Woont u in een van de 19 gemeenten van het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest? ja. Laat vraag 36 invullen door een door het VAPH erkende instantie met vestigingsplaats in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.. Ga naar vraag 37. Ondertekening door een erkende instantie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 36 Onderteken dit formulier. Als de aanvrager in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest woont, moet dit formulier ondertekend worden door een instantie in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die door het VAPH erkend is. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Druk in het vak hiernaast uw stempel af. Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 8 van 9

9 Privacyverklaring 37 De gegevens die u aan het VAPH bezorgt, worden opgeslagen in een gegevensbestand. Ze worden gebruikt om uw vragen om bijstand tot sociale integratie te behandelen, met toepassing van het decreet van 7 mei 2004 tot oprichting van het intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid, Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. U hebt het recht om uw gegevens in dat gegevensbestand te raadplegen en zo nodig de verbetering ervan aan te vragen. Aan wie bezorgt u dit formulier? 38 Bezorg dit formulier aan de arts van de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan Berchem T F E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan Hasselt T F E hasselt@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg Gent T F E gent@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Vlaams Administratief Centrum Diestsepoort 6 bus Leuven T F E leuven@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1/2 bus Brugge T F E brugge@vaph.be Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 9 van 9