Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering

Transcriptie

1 Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering ZG/WEL ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Afdeling Woonzorg en Eerste Lijn Koning Albert II-laan 35 bus 33, 1030 BRUSSEL Ondersteuning huisartsen p/a Participatiefonds Vlaanderen nv Oude Graanmarkt 63, 1000 BRUSSEL T info@impulseo.vlaanderen Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor een administratief bediende die een groepering ondersteunt bij het onthaal en het praktijkbeheer. U moet deze aanvraag uiterlijk op 30 juni indienen voor de loonkosten van het voorgaande jaar. Wie vult dit formulier in? Dit formulier wordt ingevuld door de huisartsengroepering die de tegemoetkoming wil ontvangen. Hoe vult u dit formulier in? Dit formulier bevat de volgende rubrieken: - Identiteit van de aanvrager. - Gegevens van de rechtspersoon. - Gegevens betreffende de samenstelling van de groepering. - Gegevens van de administratief bediende of de administratieve bedienden: als u maar voor één bediende een tegemoetkoming aanvraagt, vult u alleen de eerste rubriek in. Als er meer dan drie bedienden zijn, voegt u de gegevens van de overige bediende als een aparte bijlage bij uw aanvraag. - Bij te voegen bewijsstukken: deze rubriek vult u altijd in. - Ondertekening: deze rubriek vult u altijd in. Identiteit van de aanvrager 1 Is de aanvrager een wijkgezondheidscentrum? ja nee Gegevens van de rechtspersoon 2 Vul de gegevens van de rechtspersoon in. naam juridische vorm oprichtings 3 Vul het adres en het van de maatschappelijke zetel in.

2 4 Vul het adres en het van de installatie in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als ze verschillen van de gegevens van de maatschappelijke zetel. 5 Vul de voor- en van de afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder in. 6 Vul het rekeningnummer in van de begunstigde van de tegemoetkoming. IBAN BIC naam rekeninghouder Gegevens betreffende de samenstelling van de groepering Eerste huisarts 7 Vul de gegevens van de eerste huisarts in. erkenning RIZIV 8 Vul de gegevens betreffende de installatie van de eerste huisarts in. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 2 van 14

3 9 Vul de gegevens betreffende de deelname van de eerste huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Tweede huisarts 10 Vul de gegevens van de tweede huisarts in. erkenning RIZIV 11 Vul de gegevens betreffende de installatie van de tweede huisarts in. 12 Vul de gegevens betreffende de deelname van de tweede huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Derde huisarts 13 Vul de gegevens van de derde huisarts in. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 3 van 14

4 erkenning RIZIV 14 Vul de gegevens betreffende de installatie van de derde huisarts in. 15 Vul de gegevens betreffende de deelname van de derde huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Vierde huisarts 16 Vul de gegevens van de vierde huisarts in. erkenning RIZIV 17 Vul de gegevens betreffende de installatie van de vierde huisarts in. 18 Vul de gegevens betreffende de deelname van de vierde huisarts aan de groepering in. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 4 van 14

5 aanvangs eind Vijfde huisarts 19 Vul de gegevens van de vijfde huisarts in. erkenning RIZIV 20 Vul de gegevens betreffende de installatie van de vijfde huisarts in. 21 Vul de gegevens betreffende de deelname van de vijfde huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Zesde huisarts 22 Vul de gegevens van de zesde huisarts in. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 5 van 14

6 erkenning RIZIV 23 Vul de gegevens betreffende de installatie van de zesde huisarts in. 24 Vul de gegevens betreffende de deelname van de zesde huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Zevende huisarts 25 Vul de gegevens van de zevende huisarts in. erkenning RIZIV 26 Vul de gegevens betreffende de installatie van de zevende huisarts in. 27 Vul de gegevens betreffende de deelname van de zevende huisarts aan de groepering in. aanvangs Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 6 van 14

7 eind Achtste huisarts 28 Vul de gegevens van de achtste huisarts in. erkenning RIZIV 29 Vul de gegevens betreffende de installatie van de achtste huisarts in. 30 Vul de gegevens betreffende de deelname van de achtste huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Negende huisarts 31 Vul de gegevens van de negende huisarts in. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 7 van 14

8 erkenning RIZIV 32 Vul de gegevens betreffende de installatie van de negende huisarts in. 33 Vul de gegevens betreffende de deelname van de negende huisarts aan de groepering in. aanvangs eind Gegevens van de andere begunstigde als rechtspersoon 34 Vul de gegevens in van de rechtspersoon die als begunstigde van de tegemoetkoming optreedt. U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de begunstigde van de tegemoetkoming een andere persoon of instantie is dan de natuurlijke persoon of de rechtspersoon die u in vraag 2 of vraag 7 hebt ingevuld. naam juridische vorm oprichtings 35 Vul het adres en het van de maatschappelijke zetel in. 36 Vul het adres en het van de installatie in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als ze verschillen van de gegevens van de maatschappelijke zetel. 37 Vul de voor- en van de afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder in. 38 Vul het rekeningnummer in van de begunstigde van de tegemoetkoming. IBAN BIC Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 8 van 14

9 naam rekeninghouder Rechtvaardiging van de uitbetaling aan een andere begunstigde 39 Motiveer hieronder waarom de tegemoetkoming aan deze natuurlijke persoon of rechtspersoon betaald moet worden. Rekeningnummer van de begunstigde van de tegemoetkoming 40 Vul het rekeningnummer in van de begunstigde van de tegemoetkoming. IBAN BIC naam rekeninghouder Gegevens van de administratief bediende of de administratieve bedienden 41 In deze rubriek vult u de gegevens van de administratieve bedienden in. Als u voor meer dan drie bedienden een tegemoetkoming aanvraagt, voegt u de gegevens van de overige bedienden als een aparte bijlage bij uw aanvraag. Administratief bediende 1 42 Vul de persoonlijke gegevens in van de eerste administratief bediende. 43 Vul de tewerkstellingsgegevens van de eerste administratief bediende in. Bij tewerkstellingsperiode vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij percentage werktijd vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract. begin tewerkstelling eind tewerkstelling tewerkstellingsperiode volledige maanden percentage werktijd % aantal uren per week uren per week 44 Vul de totale loonkosten van de eerste administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 9 van 14

10 de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever. euro Administratief bediende 2 45 Vul de persoonlijke gegevens in van de tweede administratief bediende. 46 Vul de tewerkstellingsgegevens van de tweede administratief bediende in. Bij tewerkstellingsperiode vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij percentage werktijd vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract. begin tewerkstelling eind tewerkstelling tewerkstellingsperiode volledige maanden percentage werktijd % aantal uren per week uren per week 47 Vul de totale loonkosten van de tweede administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever. euro Administratief bediende 3 48 Vul de persoonlijke gegevens in van de derde administratief bediende. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 10 van 14

11 49 Vul de tewerkstellingsgegevens van de derde administratief bediende in. Bij tewerkstellingsperiode vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij percentage werktijd vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract. begin tewerkstelling eind tewerkstelling tewerkstellingsperiode volledige maanden percentage werktijd % aantal uren per week uren per week 50 Vul de totale loonkosten van de derde administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever. euro Bij te voegen bewijsstukken 51 Voeg de volgende bijlagen bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de onderstaande aankruislijst. Bij een tweede of latere aanvraag hoeft u alleen de documenten te voegen die verschillen van de voorgaande aanvraag of aanvragen. een kopie van de voor- en achterkant van de identiteitskaart van de individuele huisarts of van de huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent een Riziv-attest als bewijs van de definitieve erkenning als huisarts. Alleen Riziv-inschrijvingsnummer die eindigen op -003 of -004, komen voor deze tegemoetkoming in aanmerking. een kopie van de voor- en achterkant van de identiteitskaart van alle administratieve bedienden waarvoor u de tegemoetkoming aanvraagt een kopie van de arbeidsovereenkomst die met de administratieve bedienden werd gesloten. In die arbeidsovereenkomst staat een duidelijke omschrijving van de taken van de bediende die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Het contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende in kwestie en door de huisarts of door de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent. een attest van het sociaal secretariaat, met de bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema dat is vastgesteld door het paritair comité, bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende, het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet! Het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met het percentage dat in het arbeidscontract of in de bijvoegsels bij het contract van de bediende in kwestie vermeld wordt. een attest van de werkgever, getekend door de huisarts of de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, over de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen, verminderd met elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid een kopie van de statuten en de eventuele wijzigingen ervan, waarin vermeld wordt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen, als de aanvrager de vennootschap is waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent. een kopie van een geldig samenwerkingsakkoord getekend door ALLE huisartsen van de groepering. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 11 van 14

12 Ondertekening 52 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Ik verklaar dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die tewerkgesteld is met een arbeidsovereenkomst dat een loon garandeert dat ten minste in overeenstemming is met het barema dat is vastgesteld door het paritair comité, bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. Ik bevestig dat het meegedeelde jaarloon voor de administratief bediende overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkosten voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de globale loonkosten tot gevolg heeft. Ik bevestig dat de artsen die deel uitmaken van de groepering een samenwerkingsakkoord hebben afgesloten en samenwerken, zijnde op eenzelfde installatie of op verschillende installatieen die zich in de zelfde huisartsenzone bevinden of in 2 aan elkaar grenzende huisartsenzones. Het samenwerkingsakkoord moet minstens volgende modaliteiten regelen: 1. de manier waarop het bedrag van de tegemoetkoming wordt verdeeld; 2. de modaliteiten van intern overleg tussen alle deelnemende huisartsen: dit overleg vindt op regelmatige en gestructureerde basis om een interne evaluatie van de medische kwaliteit mogelijk te maken; 3. de modaliteiten voor de consultatie van de medische dossiers, in het bijzonder de globale medische dossiers, rekening houdend met de deontologie en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer; 4. de regels volgens dewelke beslissingen genomen worden; 5. de regels volgens dewelke het samenwerkingsakkoord kan beëindigd worden. Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen van de vermelde gegevens onmiddellijk door te geven. Als blijkt dat u valse verklaringen hebt afgelegd, heeft de afdeling Woonzorg en Eerste Lijn van het Agentschap Zorg en Gezondheid het recht om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. voor- en Ondertekening huisartsen 53 De ondertekening door eerste huisarts. voor- en 54 De ondertekening door tweede huisarts. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 12 van 14

13 voor- en 55 De ondertekening door derde huisarts. voor- en 56 De ondertekening door vierde huisarts. voor- en 57 De ondertekening door vijfde huisarts. voor- en 58 De ondertekening door zesde huisarts. voor- en 59 De ondertekening door zevende huisarts. voor- en 60 De ondertekening door achtste huisarts. Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 13 van 14

14 voor- en 61 De ondertekening door negende huisarts. voor- en Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering - pagina 14 van 14