Terugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen

Transcriptie

1 Terugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen HELPS YOU SEE

2 Terugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen Afhankelijk van het doel van de hulpmiddelen zijn er in Vlaanderen 3 systemen van terugbetaling. Hulpmiddelen voor privédoeleinden (leefsituatie thuis) VAPH Erkenning voor 65 jaar; Hulpmiddelen voor professionele doeleinden (werksituatie) VDAB; Hulpmiddelen voor in het onderwijs (schoolsituatie) Vlaams Ministerie voor Onderwijs en Vorming. VAPH: Hulpmiddelen voor privédoeleinden (leefsituatie thuis) Erkenning voor 65 jaar Aanvraag De aanvraag gebeurt in 2 stappen door uw plaatselijk ziekenfonds of een Low Vision centrum. Via het inschrijvingsformulier vraagt u een erkenningsnummer aan bij het VAPH. Dit formulier vraagt naar uw persoonlijke gegevens, uw handicap en op welke tussenkomst of dienstverlening u beroep wil doen. Indien u al over een erkenning-nummer als visueel gehandicapte beschikt, kan u deze stap overslaan. Formulier: zie bijlage VAPH- aanvraag voor ondersteuning. Nadien of tegelijkertijd dient u een aanvraag naar hulpmiddelen in. Een aanvraag naar specifieke hulpmiddelen wordt opgemaakt door een Multidisciplinair team, MDT. Contacteer hiervoor uw plaatselijk zieken-fonds of uw Low Vision Centrum. Zij maken een adviesrapport op voor de gevraagde hulpmiddelen. Het MDT stuurt het rapport naar het VAPH dat een beslissing neemt. Na de beslissing krijgt u uw toelating per post thuis toegezonden. U hebt 2 jaar de tijd om de hulpmiddelen aan te kopen. Voor sommige hulpmiddelen kan u zelf een gemotiveerde vraag sturen naar het VAPH. Deze hulpmiddelen zijn aangeduid met een asterisk* op de lijst. Hulpmiddelen Het VAPH heeft een lijst met hulpmiddelen die worden terugbetaald. Op deze lijst staan de hulpmiddelen telkens met een bedrag vermeld. Voor dit bedrag kan u hulpmiddelen aankopen bij een leverancier naar keuze. Voor hulpmiddelen die niet op de refertelijst staan, kan een aanvraag worden ingediend bij de Bijzondere Bijstandscommissie BBC. Voor slechtzienden is er de lijst: Aanvulling zicht ( zie hieronder) Voor blinden is er de lijst: Vervanging zicht. Een slechtziende kan van beide lijsten gebruik maken om hulpmiddelen aan te vragen. De volledige lijsten kan u terugvinden op de website van het VAPH. De aanvraag Praktisch Om uw aanvraag goed te organiseren bekijkt u best eerst de refertelijst. Hierbij duidt u aan welke hulpmiddelen voor u in aanmerking komen. Nadien kan u met deze lijst naar uw plaatselijk ziekenfonds of een Low Vision centrum gaan. Indien u uw huidig hulpmiddel wilt vervangen na het verstrijken van de vernieuwingstermijn, kan u zelf een gemotiveerde vraag sturen naar het VAPH. Zie formulier: VAHP vereenvoudigde aanvraag hulpmiddelen.

3 Geldigheid toelating De toelating van het VAPH is 2 jaar geldig. U moet dus de hulpmiddelen aankopen binnen een termijn van 2 jaar vanaf de beslissingsdatum. Vernieuwing hulpmiddelen Vanaf 2009 stelt het VAPH een refertetermijn in voor de hulpmiddelen op de refertelijst. Op de lijst vindt u een tabel met de termijn. Zo kan u bijvoorbeeld 7 jaar na de aankoop van een beeldschermloep zelf een gemotiveerde vraag sturen naar het VAPH sturen om uw beeldschermloep te vernieuwen. Betaling U heeft bij LVI de mogelijkheid om uw factuur met een derdebetalings-regeling te betalen. In dit geval geeft u de toestemming aan het VAPH om in uw plaats de factuur rechtstreeks aan de leverancier te betalen. Bij de levering brengen we steeds een afstandsverklaring mee die deze betaling regelt. Het voordeel is dat u niet zelf het bedrag moet voorschie-ten en dat de administratieve procedure door LVI wordt afgehandeld. Adressen VAPH Hoofdkantoor Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) Sterrenkundelaan Brussel (Sint-Joost-ten-Node) Tel informatie@vaph.be Provinciale Afdeling Antwerpen VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan Berchem Tel antwerpen@vaph.be Provinciale Afdeling Limburg VAPH PA Limburg Ilgatlaan Hasselt Tel hasselt@vaph.be Provinciale Afdeling Oost-Vlaanderen VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg Gent Tel gent@vaph.be Provinciale Afdeling Oost-Vlaanderen VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg Gent Tel gent@vaph.be Provinciale Afdeling West-Vlaanderen VAPH - PA West-Vlaanderen Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1 / 2 bus Brugge Tel brugge@vaph.be

4 Refertelijst Domein 1 Communicatie Hulpmiddel of anpassing Refertetermijn Refertebedrag Beeldschermloep tafelmodel> Zonder computeraansluiting ,11 Beeldschermloep tafelmodel> of: voor aansluiting op bureaucomputer inclusief leesplateau en beeldscherm ,27 Beeldschermloep tafelmodel> of: voor aansluiting op laptop exclusief beeldscherm ,36 Draagbare beeldschermloep met eigen scherm 7 771,88 Computer bedienen> Monitorarm ,37 Computer bedienen> Software beeldvergroting> Vergrotingssoftware zonder spraakondersteuning 5 584,57 Computer bedienen > Software beeldvergroting> Vergrotingssoftware met spraakondersteuning 5 807,27 Computer bedienen> Andere noodzakelijke aanpassingen pc: toetsenbordstickers, toetsenbordhoes, toetsenbord met grote en/of contrasterende letters 5 197,55 Computer bedienen> Spraaksyntheseprogramma 5 780,44 Refertelijst Domein 2 Mobiliteit Hulpmiddel of anpassing Refertetermijn Refertebedrag Standaard tweewieltandem bestuurder vooraan of duofiets ,77 basiskost (tot 12 jaar): 210,36 basiskost (ouder dan 12 jaar): 419,59 Witte stok * 2 55,67 Aanleren verplaatsingstechnieken witte stok n.v.t. 2224,16

5 Refertelijst Domein 3 Pedagogische hulp bij hogere studies Hulpmiddel of anpassing Pedagogische hulp bij hogere studies Refertetermijn Refertebedrag n.v.t. 6931,17 per jaar Refertelijst Domein 3 Hulpmiddelen dagelijks leven Hulpmiddel of anpassing Refertetermijn Refertebedrag Aangepaste werktafel ,68 basiskost: 104,61 Leesloep met lamp * ,29 Uitspraak of vergroting voor GSM * 3 272,80 Daisyspeler * 5 426,41 * Bij hulpmiddelen die een * (asterisk) hebben, kan u zelf een gemotiveerde vraag sturen naar het VAPH als u reeds erkent bent. Om deze aanvraag te starten kan u het document Gemotiveerde aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen in bijlage invullen. **Refertetermijn. Indien de refertetermijn verstreken is, kan u een nieuw hulpmiddel aanvragen bij het VAPH via een vereenvoudigde procedure. Die aanvraag kan door een vernieuwingsvraag rechtstreeks te sturen naar het VAPH met het bijgevoegd document Vereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen. Voorwaarden De Vlaamse overheid kan via het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap allerlei hulpmiddelen terugbetalen. Hier is echter een belangrijke voorwaarde voor. De gehandicapte moet: Jonger dan 65 zijn of; Voor 65 jaar erkend zijn als visueel gehandicapte en een hulpvraag gesteld hebben. Er dient dus een hulpvraag en een erkenningsnummer aangevraagd te worden voor de leeftijd van 65 jaar. Opmerking: Bij erkenning als motorisch gehandicapte voor 65 en visueel gehandicapte na 65 jaar kan geen terugbetaling geschieden als visueel gehandicapte.

6 2. Hulpmiddelen voor professionele doeleinden (werksituatie) Het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap kan tussenkomen voor hulpmiddelen die u nodig hebt op het werk. In tegenstelling tot hulpmiddelen voor privédoeleinden bestaan voor arbeidsgereedschap geen vastgestelde bedragen. Hulpmiddelen voor op het werk hebben dus geen financiële limiet, maar worden ingevuld naargelang de behoefte. Het doel van de overheid is immers u, als blinde of slechtziende aan het werk te houden. Zelfs bij wijzingen in de arbeidssituatie kan een nieuwe aanvraag ingediend worden. De aanvraag kan u indienen bij de VDAB via de lokale werkwinkel, dienst arbeidshandicapspecialisatie. De aanvraag is op basis van offertes. In uw arbeidssituatie kan u allerhande hulpmiddelen aanvragen, bijvoorbeeld een groot computerscherm met daarnaast een beeldschermloep. Voor meer informatie kan u de website van de VDAB bezoeken: of telefoneren naar het gratis nummer Hulpmiddelen voor in het gewoon onderwijs (schoolsituatie) De Vlaamse overheid komt ook tussen voor hulpmiddelen op school. De Cel Speciale Onderwijsleermiddelen is verantwoordelijk voor de hulpmiddelen. In tegenstelling tot hulpmiddelen voor privédoeleinden bestaan voor onderwijsleermiddelen geen vastgestelde bedragen. Hulpmiddelen voor op school hebben dus geen financiële limiet, maar worden ingevuld naargelang de behoefte. U doet de aanvraag voor de onderwijsleermiddelen bij de directeur van de onderwijsinstelling. Die doet op zijn beurt de aanvraag bij de Cel Speciale Onderwijsleermiddelen. Deze dienst binnen het Vlaams ministerie van Onderwijs en Vorming financiert de speciale onderwijsleermiddelen voor gehandicapte leerlingen in het gewoon kleuter-, lager en secundair onderwijs, voor gehandicapte studenten van hogescholen en universiteiten, en voor gehandicapte cursisten in het volwassenenonderwijs en de basiseducatie. Voor deze aanvraag hebt u offertes nodig. Voor meer informatie over de Cel Speciale Onderwijsleermiddelen kan u contact opnemen met: Agentschap voor Onderwijsdiensten Cel Speciale Onderwijsleermiddelen Koning Albert II-laan Brussel

7 Op school kan u begeleiding aanvragen. De GON-begeleiding zorgt voor de aanpassing en begeleiding van studenten. Voor meer informatie kan u bij de directeur van uw school terecht. Let op! Leerlingen in het buitengewoon onderwijs kunnen geen aanspraak maken op de Cel Speciale onderwijsleermiddelen. Het buitengewoon onderwijs krijgt extra toelage om zelf hulpmiddelen te bekostigen. Voor meer informatie kan u ook altijd contact opnemen met LVI: Bouwelsesteenweg 10D 2560 Nijlen GSM: 0471/ Fax: 03/ bieke.persoons@lvi.be HELPS YOU SEE

8 HELPS YOU SEE

9 Vereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Als u in het verleden al een goedkeuring hebt gekregen voor een tegemoetkoming in de kosten van hulpmiddelen en aanpassingen, dan kunt u met dit formulier zonder tussenkomst van een multidisciplinair team (MDT) een aanvraag indienen voor: een of meer eenvoudige hulpmiddelen. Eenvoudige hulpmiddelen zijn op de refertelijst aangeduid met een asterisk (*). De refertelijst vindt u op in de rubriek Hulpmiddelen > Welke hulpmiddelen wel > Refertelijst, of rechtstreeks via het vervangen van een hulpmiddel waarvoor u in het verleden al een tegemoetkoming hebt ontvangen en waarvan de refertetermijn verstreken is. Opgelet! Als u als persoon met een handicap sinds 1 januari 2002 geen aanvraag voor hulpmiddelen of aanpassingen bij het VAPH hebt ingediend, moet u eerst contact opnemen met een erkend multidisciplinair team, bijvoorbeeld uw ziekenfonds. Meer informatie vindt u op in de rubriek Hulpmiddelen > Hoe aanvragen? Waarvoor dient dit formulier niet? U kunt dit formulier niet gebruiken om een eerste aanvraag voor hulpmiddelen en aanpassingen in te dienen. U kunt dit formulier evenmin gebruiken om de vervanging aan te vragen van een hulpmiddel waarvoor u al een tegemoetkoming hebt gekregen, als de refertetermijn voor dat hulpmiddel nog niet verstreken is. wie moet dit formulier ondertekenen? Dit formulier wordt ondertekend door de persoon met een handicap of door zijn wettelijk vertegenwoordiger als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is. Als de persoon met een handicap in een van de 19 gemeenten van het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest woont, moet dit formulier ook ondertekend worden door een instantie in het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest die door het VAPH erkend is. Wanneer bezorgt u dit formulier aan het VAPH? U moet dit formulier aan het VAPH bezorgen uiterlijk één maand na de aankoop van het hulpmiddel of de aanpassing. Gegevens van de persoon met een handicap 1 Vul hieronder uw gegevens in. U vindt het IBAN-nummer en de BIC-code op uw rekeninguittreksels. U kunt ze ook opvragen bij uw bank. officiële voornamen achternaam dossiernummer VF rijksregisternummer VAPH-F

10 rekeningnummer - - IBAN BIC naam van de rekeninghouder Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger 2 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 3. nee. Ga naar vraag 5. 3 Zijn de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger gewijzigd sedert uw vorige aanvraag bij het VAPH? ja. Voeg bij dit formulier een kopie van het vonnis van de rechtbank dat de voogd, provoogd of voorlopig bewindvoerder aanstelt. Ga naar vraag 4. nee. Ga naar vraag 5. 4 Vul hieronder de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger in. officiële voornamen achternaam geboortedatum dag maand jaar rijksregisternummer telefoonnummer adres Gegevens van de gevraagde hulpmiddelen en aanpassingen 5 Kruis hieronder aan over welke aanvraag het precies gaat. aanvraag van een eenvoudig hulpmiddel aanvraag voor het vervangen van een hulpmiddel waarvoor al eerder een tegemoetkoming werd toegekend en waarvan de refertetermijn verstreken is Vereenvoudigde aanvraag voor hulpmiddelen en aanpassingen 2 van 5

11 6 Omschrijf hieronder welke hulpmiddelen en aanpassingen u aanvraagt. Motiveer per hulpmiddel of aanpassing waarom dat hulpmiddel of die aanpassing voor u noodzakelijk is. Als uw aanvraag onvoldoende gemotiveerd is, zal het VAPH een extra verslag vragen. hulpmiddel of aanpassing motivatie hulpmiddel of aanpassing motivatie hulpmiddel of aanpassing motivatie hulpmiddel of aanpassing motivatie Bij te voegen documenten 7 Als de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger gewijzigd zijn sedert uw vorige aanvraag bij het VAPH, voegt u bij dit formulier een kopie van het vonnis van de rechtbank dat de voogd, provoogd of voorlopig bewindvoerder aanstelt. 8 Voegt u bij dit formulier een kopie van het vonnis van de rechtbank dat de voogd, provoogd of voorlopig bewindvoerder aanstelt? ja nee Vereenvoudigde aanvraag voor hulpmiddelen en aanpassingen 3 van 5

12 Ondertekening 9 Onderteken dit formulier. Dit formulier wordt ondertekend door de persoon met een handicap. Als de persoon met een handicap minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, dan wordt dit formulier ondertekend door zijn wettelijk vertegenwoordiger. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam hoedanigheid wettelijk vertegenwoordiger persoon met een handicap 10 Woont u in een van de 19 gemeenten van het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest? ja. Laat vraag 11 invullen door een door het VAPH erkende instantie met vestigingsplaats in het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest. nee. Ga naar vraag 12. Ondertekening voor het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest 11 Onderteken dit formulier. Als de aanvrager in het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest woont, moet dit formulier ondertekend worden door een instantie in het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest die door het VAPH erkend is. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Druk in het vak hiernaast uw stempel af. Vereenvoudigde aanvraag voor hulpmiddelen en aanpassingen 4 van 5

13 Aan wie bezorgt u dit formulier? 12 Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats uiterlijk één dag voor de aankoop van het hulpmiddel of de aanpassing. Voor meer informatie kunt u altijd contact opnemen met de PA van uw provincie. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan Berchem T F E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Vlaams Administratief Centrum Diestsepoort 6 bus Leuven T F E leuven@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan Hasselt T F E hasselt@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1/2 bus Brugge T F E brugge@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Virginie Lovelinggebouw Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus Gent T F E gent@vaph.be Vereenvoudigde aanvraag voor hulpmiddelen en aanpassingen 5 van 5

14 Aanvraag voor ondersteuning Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u bij het VAPH een aanvraag voor ondersteuning in. Voor de volgende soorten ondersteuning kunt u op het VAPH een beroep doen: individuele materiële bijstand (IMB): tegemoetkoming voor alle soorten hulpmiddelen en aanpassingen, alsook pedagogische hulp voor hoger onderwijs zorg: alle woon-, begeleidings- en opvangvormen die het VAPH erkent een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) de terugbetaling van kosten voor verplaatsing naar en verblijf in een schoolinstelling van het gewoon onderwijs een tegemoetkoming voor doventolken. Uitgebreide informatie over alle mogelijke ondersteuning die het VAPH erkent, vindt u op Wie vult dit formulier in? Dit formulier wordt ingevuld door de persoon die ondersteuning nodig heeft. Als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, wordt dit formulier ingevuld door zijn wettelijk vertegenwoordiger (bijvoorbeeld één van de ouders). Wie moet dit formulier ondertekenen? Eén van de volgende personen moet dit formulier ondertekenen: de persoon die ondersteuning nodig heeft de wettelijk vertegenwoordiger van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is de burgemeester van de woonplaats van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon of diens wettelijk vertegenwoordiger, de aanvraag niet kan ondertekenen. Identificatiegegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft 1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon die ondersteuning nodig heeft. Uw dossiernummer vindt u op alle briefwisseling van het VAPH. Als u nog geen dossiernummer hebt bij het VAPH of als u uw dossiernummer niet meer weet, vult u daar niets in. Uw rijksregisternummer vindt u op de achterkant van uw identiteitskaart of rechtsboven op uw SIS-kaart. Het rijksregisternummer bestaat uit 11 cijfers en begint met uw geboortedatum (jjmmdd). Bij IBAN noteert u het IBAN-rekeningnummer waarop het VAPH eventuele tegemoetkomingen kan storten. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer adres dossiernummer VAPH-F

15 geboortedatum dag maand jaar geslacht nationaliteit rijksregisternummer IBAN naam van de rekeninghouder Identificatiegegevens van de wettelijk vertegenwoordiger(s) 2 Als de persoon die ondersteuning nodig heeft, minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, heeft hij of zij een wettelijk vertegenwoordiger. Dat is één of beide ouders, een voogd, een provoogd of een voorlopig bewindvoerder. 3 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 4. nee. Ga naar vraag 7. 4 Wie treedt op als uw wettelijk vertegenwoordiger? Als de wettelijk vertegenwoordiger een voogd, provoogd of voorlopig bewindvoerder is, voegt u bij uw aanvraag een kopie van het vonnis van de rechtbank waarin dat gestaafd wordt. Als beide ouders inzage willen in het elektronisch dossier (mijn.vaph) en kopieën willen van alle brieven vanuit het VAPH, dan kruist u beide ouders aan. één ouder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. beide ouders. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 6. voogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. provoogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. voorlopig bewindvoerder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. 5 Vul hieronder de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger in. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer adres geboortedatum dag maand jaar nationaliteit rijksregisternummer Aanvraag voor ondersteuning 2 van 6

16 6 Vul hieronder de gegevens van de tweede wettelijk vertegenwoordiger (ouder) in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als beide ouders willen optreden als wettelijk vertegenwoordiger. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer adres geboortedatum dag maand jaar nationaliteit rijksregisternummer Contactadres 7 Het VAPH verstuurt standaard alle briefwisseling naar uw officiële adres of naar het officiële adres van de wettelijk vertegenwoordiger(s). 8 Wilt u de briefwisseling van het VAPH op een ander adres ontvangen dan uw officiële adres of dat van uw wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 9. nee. Ga naar vraag Vul hieronder het contactadres in waarop u brieven van het VAPH wilt ontvangen. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente Gegevens van de gevraagde ondersteuning 10 Welke ondersteuning vraagt u aan het VAPH? individuele materiële bijstand (IMB). Geef een zo volledig mogelijke opsomming van de gevraagde hulpmiddelen en/of aanpassingen. Aanvraag voor ondersteuning 3 van 6

17 zorg. Specificeer de gevraagde begeleiding of opvang. persoonlijke-assistentiebudget (PAB) terugbetaling van kosten voor verplaatsing naar en verblijf in een schoolinstelling van het regulier onderwijs tegemoetkoming voor een doventolk Aanvullende gegevens 11 Hebt u vroeger al ondersteuning gekregen van één van de voorgangers van het VAPH? ja. Kruis hieronder aan van welk fonds of van welke fondsen u eerder al ondersteuning hebt gekregen. nee Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (VFSIPH) Rijksfonds Fonds '81 weet ik niet Gegevens over de bijstand door een persoon, dienst of organisatie naar keuze 12 Bij uw contacten met het VAPH kunt u zich laten bijstaan door een persoon, dienst of organisatie naar keuze. 13 Wordt u bijgestaan door een persoon, dienst of organisatie? ja. Ga naar vraag 14. nee. Ga naar vraag Vul hieronder de contactgegevens in van de persoon, dienst of organisatie die u bijstaat bij uw contacten met het VAPH. naam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer adres hoedanigheid voorziening multidisciplinair team (MDT) Aanvraag voor ondersteuning 4 van 6

18 vereniging (vertrouwens)persoon naar keuze andere, namelijk: 15 Wilt u dat de persoon, dienst of organisatie, vermeld in vraag 14, wordt ingelicht over het verloop van uw dossier? ja. Ga naar vraag 16. nee. Ga naar vraag Kruis hieronder aan welke gegevens uit uw dossier aan de bovenvermelde persoon, dienst of organisatie mogen worden bezorgd? kopieën van alle brieven, verstuurd door het VAPH informatie over de administratieve afhandeling van uw aanvraag alle gegevens uit uw elektronisch dossier bij het VAPH, met uitzondering van medische gegevens medische gegevens, waaronder medische attesten en verslagen, multidisciplinaire verslagen, adviesrapporten en PAB-inschalingsverslagen andere. Specificeer hieronder duidelijk welke andere gegevens mogen worden doorgegeven. Aanvullende rechten 17 Als het VAPH u erkent als persoon met een handicap, kunt u een gratis abonnement van De Lijn ontvangen. Daarvoor moet het VAPH uw persoonsgegevens aan De Lijn bezorgen. Als u geen gebruik van dat recht wilt maken, kruist u het onderstaande vakje aan. Ik wil geen gratis abonnement van De Lijn ontvangen. Privacyverklaring 18 De gegevens die u aan het VAPH bezorgt, worden opgeslagen in een gegevensbestand. Ze worden gebruikt om uw vragen voor ondersteuning te behandelen, met toepassing van het decreet van 7 mei 2004 tot oprichting van het intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid, Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. U hebt het recht op toegang tot die gegevens en kunt zo nodig de verbetering ervan aanvragen. Deze gegevens kunnen ook bezorgd worden aan andere overheden, afhankelijk van de aanspraken waarover ze beschikken. Het VAPH kan ook gegevens opvragen bij andere overheden en sociaalrechtelijke organisaties en instellingen met het oog op het uitvoeren van het decreet van 7 mei Aanvraag voor ondersteuning 5 van 6

19 Ondertekening 19 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat deze aanvraag oprecht en volledig is ingevuld. Ik zal mijn volle medewerking verlenen aan het onderzoek van een door het VAPH erkend multidisciplinair team (MDT). Ik zal alle nodige inlichtingen verschaffen, als het VAPH daarom verzoekt. Ik hou het VAPH op de hoogte van iedere wijziging in mijn toestand. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam hoedanigheid persoon die ondersteuning nodig heeft wettelijk vertegenwoordiger burgemeester Aan wie bezorgt u dit formulier? 20 Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan Berchem T F E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan Hasselt T F E hasselt@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Virginie Lovelinggebouw Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus Gent T F E gent@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Vlaams Administratief Centrum Diestsepoort 6 bus Leuven T F E leuven@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1/2 bus Brugge T F E brugge@vaph.be Aanvraag voor ondersteuning 6 van 6

20 HELPS YOU SEE LVI Low Vision International Belgium Bouwelsesteenweg 10 D, 2560 Nijlen Tel. 03/ Fax 03/ Tel: