Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure

Transcriptie

1 Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure Vak voor de administratie datum ontvangst: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH uw persoonlijke gegevens en de gegevens van het rekeningnummer voor de transacties in het kader van uw budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure. Wanneer vult u dit formulier in? U vult dit formulier in als u start met uw budget. U vult dit formulier ook in als de gegevens van de budgethouder of het rekeningnummer veranderd zijn. Dit formulier gebruikt de voornaamwoorden 'u' en 'uw' om te verwijzen naar de persoon met een handicap aan wie het budget werd toegekend. Als de persoon met een handicap dit formulier niet zelf invult, dan wordt met 'u' en 'uw' gevraagd naar de gegevens van de persoon met een handicap, en niet naar de gegevens van de invuller. Identificatiegegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft 1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon die ondersteuning nodig heeft. Uw dossiernummer vindt u op alle brieven van het VAPH. Als u nog geen dossiernummer hebt bij het VAPH of als u uw dossiernummer niet meer weet, hoeft u het niet in te vullen. Uw rijksregisternummer staat op de achterkant van uw identiteitskaart: het bestaat uit 11 cijfers en begint met uw geboortedatum (jjmmdd). gsm-nummer faxnummer dossiernummer VF VAPH-F

2 rijksregisternummer Identificatiegegevens van de wettelijk vertegenwoordiger(s) 2 Als de persoon die ondersteuning nodig heeft, minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, heeft hij een wettelijk vertegenwoordiger. Dat is een of beide ouders, een voogd of een provoogd. Als er een bewindvoerder of een voorlopig bewindvoerder werd aangesteld, dan is die de wettelijk vertegenwoordiger. 3 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 4. nee. Ga naar vraag 7. 4 Wie treedt op als uw wettelijk vertegenwoordiger? Als de wettelijk vertegenwoordiger een voogd, provoogd, voorlopig bewindvoerder of bewindvoerder is, voegt u bij uw aanvraag een kopie van het vonnis van de rechtbank waarin dat gestaafd wordt. Als één ouder optreedt als wettelijk vertegenwoordiger, maar beide ouders inzage willen in het elektronisch dossier (mijn.vaph) en kopieën willen van alle brieven vanuit het VAPH, dan kruist u beide ouders aan. één ouder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. beide ouders. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 6. voogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. provoogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. voorlopig bewindvoerder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. bewindvoerder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. 5 Vul hieronder de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger in. geboortedatum dag maand jaar nationaliteit rijksregisternummer en ondersteuning via de spoedprocedure - 2 van 5

3 6 Vul hieronder de gegevens van de tweede wettelijk vertegenwoordiger (ouder) in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als beide ouders willen optreden als wettelijk vertegenwoordiger. geboortedatum dag maand jaar nationaliteit rijksregisternummer Gegevens van de budgetrekening 7 De budgetrekening is een zichtrekening die uitsluitend gebruikt wordt voor het beheer van inkomsten en uitgaven in het kader van het budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning. 8 Vul hieronder de gegevens van de houder van de budgetrekening in. 9 Vul hieronder het rekeningnummer van de budgetrekening in. U vindt het IBAN-nummer en de BIC-code op uw rekeninguittreksels. U kunt ze ook opvragen bij uw bank. IBAN BIC Bij te voegen documenten 10 Kruis hieronder de documenten aan die u bij dit formulier hebt gevoegd. een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een wettelijk vertegenwoordiger aanstelt een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een voorlopig bewindvoerder aanstelt een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een voogd aanstelt en ondersteuning via de spoedprocedure - 3 van 5

4 Ondertekening 11 Dit formulier moet ondertekend worden door : de persoon die ondersteuning nodig heeft de wettelijk vertegenwoordiger van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is de voorlopig bewindvoerder de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid, als de persoon die ondersteuning nodig heeft volledig onbekwaam is verklaard, zowel wat betreft de persoon als wat betreft de goederen, en als de bewindvoerder vertegenwoordigingsbevoegdheid heeft gekregen de persoon die ondersteuning nodig heeft én de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013, in de gevallen waarin een bewindvoerder werd aangesteld, anders dan in vorig punt beschreven Ondertekening door de persoon die ondersteuning nodig heeft 12 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in mijn toestand. datum dag maand jaar handtekening Ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger, voorlopige bewindvoerder of bewindvoerder 13 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in de toestand van de persoon die ondersteuning nodig heeft. datum dag maand jaar handtekening voor- en hoedanigheid wettelijk vertegenwoordiger en ondersteuning via de spoedprocedure - 4 van 5

5 voorlopige bewindvoerder bewindvoerder Aan wie bezorgt u dit formulier? 14 Bezorg dit formulier aan het team Budgetbesteding van het VAPH op het onderstaande adres. VAPH team Budgetbesteding Sterrenkundelaan Brussel F (vermeld t.a.v. team Budgetbesteding ) E budgetbesteding@vaph.be en ondersteuning via de spoedprocedure - 5 van 5