Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure

Transcriptie

1 Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de gegevens om een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning aan te vragen via spoedprocedure. Met het budget kunt u uw zorg en ondersteuning als gevolg van uw handicap zelf organiseren en betalen. Gebruik van de benaming persoon met een handicap In dit formulier wordt de benaming persoon met een handicap gebruikt om te verwijzen naar de persoon die van de zorg en ondersteuning gebruik zal maken. We gebruiken die omschrijving omdat dit formulier dikwijls niet door de persoon met een handicap zelf wordt ingevuld. Neder Identificatie van de persoon met een handicap 1 Vul hieronder de gegevens van de persoon met een handicap in. faxnummer gsm-nummer dossiernummer VF geslacht man vrouw VAPH-F

2 Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger of vertegenwoordigers 2 Hebt u een of meer wettelijk vertegenwoordigers? Als u verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard bent, hebt u een wettelijk vertegenwoordiger. Dat is een of beide ouders, een voogd, een provoogd of een voorlopig bewindvoerder. ja. Ga naar vraag 3. nee. Ga naar vraag 6. 3 Kruis hieronder aan wie optreedt als uw wettelijk vertegenwoordiger. een van mijn ouders. Ga naar vraag 5. mijn beide ouders. Ga naar vraag 4 een voogd. Ga naar vraag 5. een provoogd. Ga naar vraag 5. een voorlopig bewindvoerder. Ga naar vraag 5. een bewindvoerder. Ga naar vraag 5 4 Vul hieronder de gegevens in van een van uw ouders. U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als allebei uw ouders optreden als voogd. Als maar een ouder optreedt als uw wettelijk vertegenwoordiger of als uw wettelijk vertegenwoordiger niet een van uw ouders is, gaat u meteen naar vraag 5. telefoon- of gsmnummer geslacht nationaliteit man vrouw Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure - 2 van 5

3 5 Vul hieronder de gegevens in van uw wettelijk vertegenwoordiger of van uw tweede ouder. telefoon- of gsm-nummer geslacht man vrouw nationaliteit Contactgegevens van de lasthebber 6 Is de persoon met een handicap fysiek in staat om documenten te ondertekenen? ja. Ga naar vraag 8. nee. Voeg een kopie van de notariële akte die een lasthebber aanstelt bij dit formulier. Ga naar vraag 7. 7 Vul hieronder de contactgegevens van de lasthebber in. faxnummer gsm-nummer geslacht man vrouw Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure - 3 van 5

4 Woonsituatie 8 Waar woont of verblijft de persoon met een handicap? De privéwoning of het privéappartement kan een huurwoning of een woning in eigendom zijn. in een privéwoning of appartement. Ga naar vraag 11. in een voorziening. Ga naar vraag 9. 9 Kruis hieronder aan in welk type voorziening de persoon met een handicap verblijft. internaat, erkend door het VAPH. internaat, niet erkend door het VAPH tehuis voor niet-werkenden (nursing), erkend door het VAPH tehuis voor niet-werkenden (nursing), niet erkend door het VAPH tehuis voor niet-werkenden (bezigheid), erkend door het VAPH tehuis voor niet-werkenden (bezigheid), niet erkend door het VAPH ander type voorziening. In welk ander type voorziening verblijft de persoon met een handicap? 10 Vul hieronder de adresgegevens in van de voorziening waar de persoon met een handicap verblijft. naam Motivatie van de aanvraag 11 Motiveer hieronder kort waarom u een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning aanvraagt. Bij te voegen documenten 12 Kruis hieronder aan welke documenten u als bijlage bij dit formulier voegt. een kopie van het vonnis waaruit blijkt dat voor de persoon met een handicap een voogd werd aangesteld een kopie van het vonnis waaruit blijkt dat de persoon met een handicap verlengd minderjarig werd verklaard Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure - 4 van 5

5 een kopie van het vonnis waaruit blijkt dat voor de persoon met een handicap een voorlopige bewindvoerder werd aangesteld een kopie van de notariële akte waaruit blijkt dat een lasthebber werd aangesteld Ondertekening 13 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar op erewoord dat deze gegevens correct zijn ingevuld. datum dag maand jaar handtekening voor- en Aan wie bezorgt u dit formulier? 14 Bezorg dit formulier aan het provinciaal kantoor van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - Provinciaal kantoor Antwerpen Potvlietlaan 5, 2600 Berchem T F E antwerpen@vaph.be VAPH - Provinciaal kantoor Brugge Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1/2 bus 55, 8200 Brugge T F E brugge@vaph.be VAPH - Provinciaal kantoor Gent Virginie Lovelinggebouw Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus 51, 9000 Gent T F E gent@vaph.be VAPH - Provinicaal kantoor Hasselt Ilgatlaan 7, 3500 Hasselt T F E hasselt@vaph.be VAPH - Provinciaal kantoor Leuven VAC, Diestsepoort 6 bus 57, 3000 Leuven T F E leuven@vaph.be Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure - 5 van 5