Obstipatie en faecale incontinentie bij ouderen

Transcriptie

1 Obstipatie en faecale incontinentie bij ouderen when the going gets tough Judith Jonker Geriater

2 Inhoud Obstipatie Definitie Prevalentie Typen Secundaire factoren Rode vlaggen Kliniek Behandelopties Fecale incontinentie orisicofactoren otypen okliniek obehandelopties

3

4 Wat is obstipatie?: wetenschap

5 Wat is obstipatie?: klinisch

6 Prevalentie Afhankelijk van criteria 15-20% thuiswonende ouderen Vrouwen 2-3x vaker dan mannen 50% ouderen in verpleeghuis 50-74% gebruiken laxantia

7 Gevolg Afname QoL Toename angst, stress, depressie Afname sociale activiteit Toename doktersbezoek, laxatia meest voorgeschreven medicatie Urine retentie en UWI Faeces impactie, faeces incontinentie Hemoroïden, fissuren, prolaps en volvulus Anorexie, delier Irvine et al ;Koch et al; O Keefe et al; Witheheadet al; Donald et al

8 Ouder wordende darm Mogelijk afname effectiviteit perilstaltiek Minder en kleinere contracties Toename segmentale contracties Toename bindweefsel colon: toename interluminale druk en vorming divertikels Verminderde rectale compliance en sensatie Vrouwen: verminderde anaal kanaal persdruk Verminderde anale rustdruk Pudendus neuropathie Belai et al; Santer et al; Belai et al.; Gomes et al; Wade, 2001Sheng et al, Roberts et al

9 Typen obstipatie

10 Slow transit obstipatie Verlengde intestinale transit-time HAPCS: 2 ipv 10 Primaire dysfunctie gladde spieren colon, innervatie hiervan of beide Reageert niet op dieet; juist vezel-arm dieet Mogelijk profijt van stimulant laxantia Bassotti et al, bazzochi et al

11 Normal transit obstipatie Normale transit tijd, normale frequentie Gevoel moeilijke stoelgang te hebben: harde onlasting die moeilijk komt Buikpijn, flatulentie en psychische stress Toegenomen rectale compliance, afgenomen rectale sensatie of beide Dieet vezels of osmotische laxantie (ouderen vaak laatste) Overlap met IBS

12 Bekkenbodem dysfunctie Normaal bij persen: afname puborectale hoek Paradoxale contractie (EAS, PRS) Verminderde rectale contractie Inadequate anaal relaxatie

13 Bekkenbodem dysfunctie Defecagrafie: Toename puborectale hoek bij persen: moeizame evacuatie

14 Bekkenbodem dysfunctie Symptomen: incompete evacuatie en persen Na zwangerschap en seksueel misbruik Geassocieerd met fissuren, stricturen en rectocele Reageerd vaak niet op laxantia Behandeling: Bio feedback training Chiarioni et al, Rao et al Heymen et al

15 Vraag Wat is de meest voorkomende secundaire oorzaak van obstipatie bij ouderen? a) Neuromusculaire aandoening b) Medicatie c) Inactiviteit d) Verandering dieët

16 Vraag Wat is de meest voorkomende secundaire oorzaak van obstipatie bij ouderen? a) Neuromusculaire aandoening b) Medicatie c) Inactiviteit d) Verandering dieët

17 Secundaire oorzaken

18 Bijwerking medicatie

19 Aandoeningen geassocieerd met constipatie

20 Kans op obstipatie: Verminderde vocht 1.5 Verminderde activiteit 1.7 Lopen met hulp 3.4 Stoelgebonden 7.2

21 Correlatie met symptomen van persen en evacuatie ontlasting Type 1-2: slow transit obstipatie Meeste mensen met obstipatie type Degen et al

22 Rode vlaggen Gewichtsverlies Rectaal bloedverlies Anemie, laag ferritine Acuut veranderd defaecatie patroon en onverklaarde buikpijn Familie/voorgeschiedenis coloncarcinoom Refractaire obstipatie

23 Geriatrische praktijk:anamnese Frequentie en duur Bijkomende klachten/factoren persen, buikpijn, flatulentie, onvolledige evacuatie, gevoel tot defecatie, etc perineum ondersteunen, digitaal verwijderen Alarmsymptomen Tioletgang: privacy, toegang, hulp etc Bristol stool scale Risico factoren obstipatie/medicatie review

24 Geriatrische praktijk: LO Hydratie toestand, gewicht Onderzoek buik zwellingen, pijn Anale inspectie hemorroïden, prolaps, sensibiliteit Vraag patient te persen Rectocele, komt anus en peroneum naar beneden Anale palpatie/rectaal toucher: Pijn, verhoogde tonus, fissuur, harde faeces, lege ampul

25 Verder aanvullend onderzoek X-BOZ Ip geen verder aanvullend onderzoek nodig Bij refractaire obstipatie 1 Anorectale manometrie Ballon expulsie test Colon transit studies Bharucha et al

26 Behandeling; niet medicamenteus Tiolettraining Dieet vezels > g/dg Bewegen en veel drinken Medicatie review/sanering Bekkenbodem/biofeedback training1 Bekkenbodem dysfunctie Minder effectief bij slow transit obstipatie Chiarioni et al, Rao et al, Heymen et al

27 Welke patiënt reageren niet Slow transit obstipatie of ernstige bekkenbodem dysfunctie Verpleeghuis/ immobiele patienten Patienten met obstiperende medicatie Dan liever Dieët vezels beperken Osmotische of stimulerende laxantia

28 Medicamenteuze behandeling

29 Bulkvormers Zemelen, psyllium en metamucil Binding water, vermindering consistentie Flatuentie, opgeblazen gevoel, buikpijn Veel bij drinken 80 % normal transit obstipatie verbeterd Niet geschikt bij slow transit of bekkenbodem dysfunctie (20 en 37%) Tramonte et al

30 Bulkvormers: review Tegengestelde resultaten Zemelen mogelijk verbetering frequentie Metamucil met name in jongere patiënten onderzocht Conclusie: alleen bulkvormers waarschijnlijk niet voldoende

31 Osmotisch werkende laxantia Lactulose, magnesiumoxide, movicolon Moeilijk absorberende ionen/moleculen Osmotische gradient Zachtere ontlasting, betere propulsie Opgeblazen gevoel, flatulentie

32 Osmotische laxantia: review Lactulose significante reductie obstipatie MgOx significante verbetering consistentie en frequentie minder andere laxantia nodig tov bulkvormers. meer bijwerkingen Polyethyleenglycol/macrogol (movicolon) verbetering frequentie, minder persen grotere patiënt tevredenheid vergeleken met placebo en lactulose meer losse ontlasting dan lactulose, meer GI klachten dan placebo Conclusie: PEG waarschijnlijk beste optie

33 Contact laxantia Bisacodyl Direct stimulerend effect plexus myentericus Inhibitie water resorptie, toename intestinale motaliteit Snelle werking Bij chronisch gebruik kans beschadiging plexus myentericus

34 Contact laxantia: review Geen vergelijking met placebo bij ouderen Combinatie contactlaxantia/bulkvormers beter dan lactulose qua frequentie, wel meer losse ontlasting Conclusie: tijdelijk gebruik, nadat bulkvormers of osmotische laxantia niet geholpen hebben Patiënten met slow transit of neurologische aandoeningen intermittend nodig

35 Prucalopride Hoog selectieve 5-HT4 receptor agonist Verminderde colon transit time Stoelgang significant verbeterd 69% Symptomen verminderden zoals opgeblazen gevoel, buikpijn, loze aandrang Verbetering patient tevredenheid en QoL Bijwerkingen hoofdpijn en maafdarm bezwaren Alleen geregisteerd bij vrouwen Cailleri et al, Mueller-lissnet et al

36

37

38

39 Vraag Hoe vaak komt fecale incontinentie voor bij thuiswonende ouderen en hoe vaak bij ouderen in een verpleeghuis a) 5 % versus 20% b) 8% versus 35% c) 10% versus 40% d) 10% versus 50%

40 Vraag Hoe vaak komt fecale incontinentie voor bij thuiswonende ouderen en hoe vaak bij ouderen in een verpleeghuis a) 5 % versus 20% b) 8% versus 35% c) 10% versus 40% d) 10% versus 50%

41 Risicofactoren fecale incontinentie

42 Verhoogde kans bij volgende aandoeningen DM 20% IBS 20% CVA, recent 30% en na 3 jaar 15% MS 51% Traumatische wervelkolom letsel 27% Spida bifida 80%

43 Continentie -Constistentie en volume faeces -Capaciteit en compliance rectum -Anorectale sensatie - Anale spier (IAS en EAS), rust spanning -Anorectale hoek (PRM) -Motivatie om continent te zijn

44 FI bij ouderen Multifactorieel Zwakte door persen Anale spierscheurtjes na bevalling Denervatie PBR en EAS Zenuwbeknelling Verzakking bekkenbodem Centrale en perifere neuropathie

45 RF: Diarree en obstipatie Diarree: IBD, IBS, bacteriele overgroei, short bowel syndrome, malabsorptie, coeliakie Obstipatie Perianale sensatie verminderd in 74% en afwezig in 77% Gevolg: geen actieve aanspanning EAS en PBR

46 3 soorten faecale diarree Overflow incontinentie Reservoir incontinentie Rectosfincter incontinentie

47 Overflow incontinence

48 Overflow incontinenece

49 Reservoir incontinentie

50 Rectosfincter incontinentie

51 Evdentueel aanvullend onderzoek

52 Klinische evaluatie Duur, frequentie Normale stoelgang Consistentie ontlasting Gevoel aandrang tot ontlasting Analyse risicofactoren, medicatie

53 Rectaal toucher Verlaagde sfincter spanning in rust: interne sfincter Verlaagde knijpkracht: externe sfincter Fecale impactie Tumor Littekens, fissuren, pijn Bekkenbodem beweging, Anale sensatie en anaal reflex

54 Behandeling opties Leefstijl: voeding, toiletregels Bulkvormers; weinig evidence Loperamide Overloop: behandelen als obstipatie Lage rust spanning en zwakke PBR -> bekkenbodem denervatie: geen chirurgie Lage rust spanning maar goede knijpkracht ; biofeedback niet zinvol Verminderde sensibiliteit en anaal reflex: neurologische evaluatie

55 Geïsoleerde interne anaal sfincter zwakte Sioling zonder waarschuwing Vaker bij oude mannen Oorzaken: geisoleerde autonome dysfunctie, degeneratie of gefibroseerde sfincter, na ok Kantoen anaal plug als verdragen

56 Neurogene (pudentale) incontinentie Zwakte externe anale sfincter en puborectale spieren Vaak bij oude vrouwen Oorzaak: DM, bevalling, jaren lange obstipatie Behandeling: vezel beperking, loperamide, indien nodig stimlant laxantia of klysma biofeedback

57 Traumatische sfincter incontinentie Sfincteroplastiek overwegen Resultaten op lange termijn teleurstellend (28% continent na 40 maanden) Strenge selectie nodig

58

59 Medicamenteuze behandeling

60

61