De ontlasting is M(i)S. Literatuur. Incidentie Joke Beekman. MSMS 2 december 2013

Transcriptie

1 De ontlasting is M(i)S MSMS 2 december 2013 Joke Beekman Verpleegkundig specialist Revalidatiegeneeskunde en Continentie- en retentiezorg Sint Maartenskliniek, Nijmegen Literatuur Incidentie 68% darm problemen 43% last van constipatie 51% last van incontinentie in laatste 3 maanden 25% last van incontinentie > 1 x per week Hinds JP, Eidelman BH, Wald A Prevalence of bowel dysfunction in multiple sclerosis, a population survey. J. Gastroenterology, 1990 Jun; 98 (6):

2 Incidentie 70% darm problemen Oorzaken door de neurologische stoornissen maar ook door gevolgen aandoening en behandelingen Een van de belangrijkste redenen waardoor werken bemoeilijkt wordt Wiesel PH, Norton C, Glickman S, Kamm MA Pathophysiology and management of bowel dysfunction in Multiple Sclerosis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol Apr;13(4):441-8 Gevolgen Constipatie en incontinentie van feces hebben invloed op QoL 34% heeft >30 min./dag nodig om defecatie te reguleren QoL; gelijke impact als mobiliteitsproblemen Er zijn veel verschillende methodes om met de darmproblemen om te gaan Weinig onderzoek naar praktische invulling van beleid Norton C, Chelvanayagam S Bowel problems and coping strategies in people with multiple sclerosis Br. J. Nurs Feb 25 Mar 10; 19(4):220, Ontlastingproces 2

3 Darm Intrinsieke zenuwen myenterische plexus en de submuceuze plexus De software van darmmotiliteit Darm inhoud Hormonen Immuun systeem Extrinsieke innervatie Parasympathische innervatie Sympathische innervatie Cortex Midbrain Brainstem Th11-L2 : Hypogastric nerve S2-4: Pelvic nerve S2-4 : Pudendal nerve Waar gaat het mis bij MS? 3

4 Obstipatie: Beperkte mobiliteit Gebruik van anticholinergica Vrijwillige beperking van vocht intake Onvoldoende voedingsmaatregelen Trage colon passage tijd Problemen met persen/aanspannen buikspieren Ontbreken darmledigingsreflex Incontinentie Verminderd gevoel in hele schaamstreek (aandranggevoel) Verminderde anale sensatie (passage gevoel) Zwakke interne sfincter spanning Bewuste aanspanning van externe sfincter niet mogelijk Overige problemen: Sterke spanning sfincter Functionele klachten (niet bijtijds het toilet kunnen bereiken) Cognitieve problematiek (herkenning) 4

5 Behandeling Behandeling Stap 1: anamnese Darmproblemen ontstaan vaak langzaam; verband met MS wordt vaak niet gelegd Vraag naar problemen; vooral bij aanwezige problemen op mictiegebied Goed hulpmiddel; Bristol Stool Scale voor bepaling consistentie Indien problemen, vraag naar: Frequentie Consistentie Aandrang- en passagegevoel Noodzaak om te persen Optreden van incontinentie Vochtintake Dieetgewoonten 5

6 Beleid 6

7 Op peil brengen vocht intake Minimaal 1 ½ liter per dag, bij voorkeur 2 Goede verdeling over dag Aandacht voor soort vocht Dieet aanpassingen Voldoende vezels Regelmaat Ontbijt Afhankelijk van klachten/beeld, gebruik van: Orale middelen: Vezels Darmstimulerende middelen Rectale laxantia Rectaal toucher Darmspoelen Bij onvoldoende effect: Gebruik absorberende materialen Gebruik anaaltampons 7

8 Richtlijn defecatiebeleid bij volwassenen met een dwarslaesie, multiple sclerose of spina bifida Aandachtspunten Niet te snel veranderingen na elkaar doorvoeren Verwijs zo nodig door naar gespecialiseerde continentie- of stoma verpleegkundige Klachten kunnen ook veroorzaakt worden door andere aandoening/ziekte! Denk bij diarree aan overloopdiarree! Vragen? 8

9 Casus Casus Mark T., 29 jaar Sinds 4 jaar MS, na eerste exacerbatie geen verdere achteruitgang gehad Loopt zonder hulpmiddelen Werkt als taxi chauffeur in bedrijf ouders Altijd al wat hardlijvig Frequentie defecatie 1 x per 2-3 dagen Consistentie: hard, Bristol Stool 1-2 Moet flink persen Probleem 1 x per week 10 dagen plotselinge aanval van diarree, vaak na 2-3 dagen geen ontlasting Dan moeite om ontlasting op te houden, thuis gaat dit dan wel goed, maar probleem als hij op weg is Laat zich daarom niet meer inplannen voor lange ritten 9

10 Probleem verheldering Vochtintake: drinkt wisselend; minder/niet tijdens lange ritten ivm sneller moeten plassen Drinkt veel sinaasappellimonade (> 1 liter/dag) Voeding: Gebruikt geen ontbijt Lage vezelintake Actiepunten Belang van regelmatig en voldoende drinken benadrukt Adviezen t.a.v. voeding Sinaasappellimonade < ½ liter/dag Ontbijten Fruit toevoegen aan dieet Andere vezelrijke produkten Resultaten (1) Na 4 weken: Gebruik sinaasappellimonade sterk verminderd Neemt flesje water mee in taxi Ontbijt met ontbijtdrank Eet iedere dag een kiwi Probeert bij avondeten rauwkost toe te voegen aan ongezonde maaltijden 10

11 Resultaten (2) Dagelijks, uiterlijk om de dag, ontlasting Hoeft minder te persen Consistentie: normaal, Bristol stool 3-4 Geen diarree meer gehad Niet meer incontinent geweest Kan aandrang langer ophouden Doet weer langere ritten, meer vertrouwen in eigen lichaam Maar. Komt na drie jaar terug op de poli Nieuwe exacerbatie gehad; is nu aangewezen op rolstoel Mictie middels katheteriseren Hand/arm functie redelijk ongestoord Defecatie wel weer probleem geworden, ondanks hanteren afspraken rondom vocht intake & voeding Probleem Ontlasting komt slecht ondanks consistentie Bristol schaal 4-5 Weinig aandrang, alleen wat buikpijn; gaat dan voor de zekerheid naar toilet Veel moeite om feces eruit te krijgen (d.m.v. persen) 11

12 Geen passagegevoel Helpt soms met vinger Vaak tussendoor kleine beetjes verlies, bij transfers en fysiotherapie Oorzaak? Neurologisch? Past bij verhaal patiënt: Zwakke sfincter spanning Geen aanwezige defecatiereflex 12

13 Beleid Overleg met patiënt; opties besproken. Kiest voor zoveel mogelijk zekerheid. Gestart met darmspoelen om de dag. Tevreden; goed resultaat Procedure kost ca. 45 minuten Geen incontinentie tussendoor Bedankt voor jullie aandacht 13