Kronkels in een normaal buikje: obstipatie van consultatie tot diagnose bij een normaal traject

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Kronkels in een normaal buikje: obstipatie van consultatie tot diagnose bij een normaal traject"

Rosa de Wit
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Kronkels in een normaal buikje: obstipatie van consultatie tot diagnose bij een normaal traject Prof. Dr. I. Hoffman Normaal stoelgangspatroon Postnataal: 99% defaecatie binnen 48 uren Borstvoeding Volwassenen: 3x/dag tot 3x/week Bewuste controle: 37 mdn 1

2 Fysiologie van normale defecatieproces Colonmotiliteit Rectum Sfincters Rectoanaal inhibitorische reflex (RAIR) Autonoom en somatisch zenuwstelsel Bekkenbodemspieren Normale defecatieproces Eerste levensjaren : reflectoire lediging voor stoelgang door autonome wisselwerking tussen rectum, externe anale sfincter en bekkenbodemspieren Vanaf 2-3 jaar: verwerven van bewust gevoel en controle 2

3 Obstipatie : definitie Rome III criteria : < 2-3x/week pijnlijke defaecatie grote, harde stoelgang elke 7-30 dagen palpabele abdominale of rectale stoelgang één episode van incontinentie na toilettraining Chronisch probleem > 8 weken Soiling = veegjes stoelgang in het onderbroekje Encopresis = onvrijwillig verlies van vaste, halfvaste of vloeibare stoelgang, na de leeftijd van 4 jaar Obstipatie = < 6 maanden Constipatie = > 6 maanden 3

4 Functionele obstipatie = elke vorm van obstipatie zonder organische en/of anatomische afwijkingen (90%) Positieve familiale anamnese Vertraagde fecestransit Vermijdingsgedrag Piekincidenties - Risicofactoren Piekincidenties: id begin zindelijkheidstraining (2-3 jaar) onvrijwillige, automatisch stoelgangsverlies naar vrijwillig en gecontroleerd begin schoolperiode (6-7 jaar) naar toilet op vast tijdstip vuile toiletten Risicofactoren: een moeizame of pijnlijke ontlasting! een te vroege of te strenge zindelijkheidstraining genetische predispositie vezelarme voeding, te weinig vochtintake 4

5 Epidemiologie Obstipatie: %, gemiddeld 9% PMR en autisme: 26-74% Soiling (4-7jaar): 1-3% Stijgende incidentie? / : 1/2 Klinische presentatie abdominale pijn anorexia enuresis soiling - encopresis ophoudgedrag pijnlijke defecatie 5

6 Diagnose Anamnese Klinisch onderzoek met ppa Bloedname - urine Rx abdomen Rx coloninloop - rx colontransit Anorectale manometrie Colonmanometrie Rectumbiopt EMG Obstipatie t.g.v. organische/anatomische afwijkingen Congenitale afwijkingen Metabool Ziekte van Hirschsprung * Anorectale malformaties Hypothyroïdie (VATER syndroom) Hyponatriemie, Anorectale letsels hypokaliemie Geïmperforeerde anus Hypercalcemie, Anale stenose hyperparathyroidie Naar voor verplaatste anus Medicatie Ectopisch anaal kanaal Anticonvulsiva Pelvische massa Diuretica Cerebral palsy Ijzersupplementen Voedingsallergie Codeine bevattende hoestsiropen antacida 6

7 Ziekte van Hirschsprung * = congenitale aganglionair megacolon = abnl innervatie van darm, vanaf IAS tot wisselend niveau (75% rectosigmoid, 10% volledig colon, zz totale darm) Incidentie: 1/5000 geboorten, / = 4/1 Symptomen: vertraagde meconiumpassage neonataal lage intestinale obstructie enterocolitis Ziekte van Hirschsprung * Diagnose : ppa : leeg en klein rectum RX colon inloop : megacolon Anale manometrie : afwezig RAIR Biopsie Behandeling : chirurgie 7

8 Fecale incontinentie Tgv T.g.v. congenitale/anatomische afwijkingen: ruggenmergafwijkingen: meningomyelocoele, spina bifida post anorectale heelkunde post anorectale trauma Als uiting van obstipatie met soiling en encopresis Diagnose Anamnese: stoelgangsfrequentie consistentie kaliber bloedvermenging abdominale pijn anorexia enuresis soiling - encopresis overloopdiarree ophoudgedrag pijnlijke defecatie Klinisch onderzoek: abdominale opzetting fecalomen inspectie anus en perineum PPA: tonus, inhoud 8

9 Diagnose Bloedname ionogram, schildkliertesten tissue transglutaminase tot IgE en RASTtest voedselmengsel/koemelk KMEallergie uit zich meestal in chronische diarree, maar kan ook een uiting zijn van refractaire constipatie Eosinofiele infiltratie bij rectaal biopsie Diagnose Rx abdomen enkel nut bij: twijfel? obese patiënt? weigering rectaal onderzoek? psychologische factoren? scoringssystemen met grote inter- en intraobservator variatie 9

10 Diagnose: anorectale manometrie Pull through: werking van de anale sfincter RAIRT: m. Hirschsprung? Sensibiliteit Ballonretentietest max rectaal volume Defaecometrie relaxatie van EAS? Anorectale manometrie Toepassing: < 5 jaar: enkel RAIRT en soms pull through ganse test: duur 1 uur Voorbereiding: Leeg colon Vals resultaat bij wenen, defecatie, Niet nuchter 10

11 Diagnose: rx colon transit Inname van radioopaque pellets Segmentale distributie Totale CTT variërende normaalwaarden van 25 tot 84 uur DD : Outlet obstructie Vertraagde transit als CTT > 100 u in 3 segmenten Diagnose: colonmanometrie Manometriecatheter in Manometriecatheter in colon transversum Meten van intraluminele druk Baseline en gastrocolisch respons na maaltijd DD: Functionele constipatie Neuropathie Viscerale myopathie 11

12 Behandeling Educatie pathogenese van obstipatie Desimpactie lavementen - paraffineolie - polyethyleenglycol Onderhoudsbehandeling zwelmiddelen - paraffineolie - osmotische laxantia - contactlaxantia Stoelgangstraining Biofeedbacktraining Desimpactie: lavementen (Fleet ) Noodzaak meerdere lavementen Osmotische werking Cave: Pijn Trauma Hyperfosfatemie en hypocalcemie Structurele veranderingen mucosa en myenterische plexus 12

13 Desimpactie: paraffineolie (Lansoyl ) Verweking van de feces Cave aspiratie bij zuigelingen en PMR Geen evidentie voor toxiciteit of carcinogenesis Desimpactie: polyethyleenglycol Lactulose, macrogol, magnesiumcitraat Niet absorbeerbare component Niet-absorbeerbare component Osmotische activiteit met volume expansie intestinaal (dissacchariden die gesplitst worden in monosacchariden door bacteriele flora) P f t i h d Per os of nasogastrische sonde Veilig voor electrolytenprofiel, serum osmolaliteit en renale functie 13

14 Onderhoudsbehandeling Dieetaanpassing Beweging Stoelgangverzachters zwelmiddelen paraffineolie osmotische laxantia contactlaxantia Dieet volle graanproducten groenten fruit voldoende vochtinname 14

15 voldoende beweging Onderhoudsbehandeling Dieetaanpassing Beweging Stoelgangverzachters Zwelmiddelen (colofiber, spagulax ) : verhoogt volume van feces Paraffineolie (Lansoyl ) 1-3ml/kg Osmotische laxantia lactulose 1-3 ml/kg (Duphalac ) peg gr/kg (Forlax, Movicol ) Contactlaxantia (Dulcolax ) verhogen van intestinale motiliteit 15

16 Stoelgangstraining Natuurlijke gewoonte Perstechniek Houding op het toilet Aanmoediging Kalender 3 x/dag Gedurende 5 min. Anisme = contractie van de externe anale sfincter bij verhogen van de intra-abdominale druk 16

17 Kinesitherapie valsalva manoeuvre buikspieroefeningen relaxatie bekkenbodemspieren Biofeedbacktherapie manueel visueel Specifieke therapie bij specifieke problemen Vertraagde darmmotiliteit: domperidone (Motilium) maximaal prokinetisch effect in proximale GI tractus, geen evidentie voor effect in lagere GI tractus cisapride (Prepulsid) prucalopride (Resolor) stimulatie van serotonine receptor significante daling in transittijd gemiddelde respons na 12 weken 17

18 Specifieke therapie bij specifieke problemen Verhoogde druk van IAS : Lokaal nitratenzalf : Relaxatie van gladde spiercellen Botoxinfiltratie : Als alternatief voor myotomie of myectomie Zorgt voor chemische denervatie van de IAS: inhibeert sympatische stimulatie van de IAS meer acetylcholine vrijzetting t.h.v. neuromusculaire junctie Benninga

19 Benninga kinderen (6-9 jaar) Follow-up periode van 11 jaren Gunstige evolutie bij 80% op de leeftijd van 16 jaar Slechte evolutie : Beginleeftijd Eerste contact met arts Lage stoelgangsfrequentie Andere opties Anale tampons Anale tampons Hoogcolisch lavement Heelkunde 19

20 20

21 Heelkunde Appendicostomie Caecostomie Boodschap Fecale impactie = soiling encopresis bij obstipatie Desimpactie Stoelgangverzachters en toilettraining langdurig 21

Vergelijkbare documenten

Obstipatie bij kinderen. Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven

Obstipatie bij kinderen. Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven Obstipatie bij kinderen Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven Normaal stoelgangspatroon postnataal: 99% defaecatie binnen 48 uren borstvoeding volwassenen: 3x/dag tot 3x/week