Chirurgie bij fecale incontinentie Multidisciplinaire approach

Transcriptie

1 Chirurgie bij fecale incontinentie Multidisciplinaire approach Dr. S. Van den Broeck Abdominale, Kinder en Reconstructieve Heelkunde UZ Antwerpen

2 Chirurgie bij fecale incontinentie Multidisciplinaire approach Consultatie Anamnese compartimentlijden? Klinisch onderzoek Extra onderzoeken nodig? MRI, TRE, AMM, evaluatie bekkenbodem kine,.. Multidisciplinaire casus bespreking Voorstel tot behandeling Evaluatie na behandeling Feedback naar de verwijzer

3 Casus 1

4 Jonge dame 31 jaar Fecale incontinentie postpartum nu 3 maand G1P1, geboortegewicht 4050 gr., gescheurd tijdens bevalling Gehecht primair?? Verlies diarree en flatus Urgency voor vaste stoelgang Dagelijks gebruik inlegmateriaal QoL: slecht, durft niet uit huis Geen urinaire incontinentie Geen zakkingsgevoel

5 Wexner score 15/20

6 Verdere onderzoeken KOZ Bimanueel: gap tussen 12-2u Rustdruk: 3/5 Contractiekracht EAS 2/5, PR 5/5 Geen celes palpeerbaar Bij persen ontspanning, geen descensus TRE: AMM: Gemiddelde rustdruk thv het anaal kanaal: 57 mmhg ( mmhg) Drukstijging bij willekeurige contractie: 45 mmhg ( mmhg) Aanhouden van willekeurige contractie: >10 sec (> 10 sec) Drukstijging bij hoesten: 20 mmhg (40-80 mmhg) Besluit: sfincterdefect. Geen aanwijzingen voor ander compartimentlijden

7 Multidisciplinaire bespreking Sfincteroplastie

8 Sfincteroplastie De indicatie = sfincterruptuur door partus primair secundair herstel andere: fistelchirurgie trauma

9

10

11

12 Weetje: Occulte sfincterdefecten (TRE): 35% primipari Fecale incontinentie + vaginale bevalling: toont in 62% van patiënten anaal sfincterdefect (Damon et al) Geen directe relatie tussen size sfincterdefect en dysfunctie

13 Techniek Darmvoorbereiding/ fleet lavement/geen voorbereiding? Blaassonde Perioperatieve antibiotica Algemene anesthesie Gynaecologische houding/prone Jackknife Semicirculaire incisie Opzoeken sfincter Verwijderen littenweefsel Hechting met matrasshechtingen Vicryl PDS? Overlap of niet? Interne sfincter apart repareren?

14 Techniek: rectummucosa hechten met afzonderlijke hechtingen: vicryl, pds 3/0

15 Sfincteroplastie: overlap

16 Sfincteroplastie: overlap

17 Sfincteroplastie: end to end

18 Sfincteroplastie

19

20 Sfincteroplastie Technische opmerkingen stoma? Enkel bij grote perineale trauma s Drain? Deel wonde openlaten? Martinez et al. (Ginecol Obst Mex 2006):» Als de wonde volledig wordt dichtgehecht vallen deze in 43,7% van de gevallen open, heling na 4tal weken» De aanzigheid van een stoma veranderd hier niets aan + ook stoma gerelateerde problemen in 50% van de patienten

21

22

23

24 Sfincteroplastie Wat kunnen we verwachten? * 70 % continentie voor vloeibare stg 85 % continentie voor vaste stg Geen benefit voor flatus * 85 % tevredenheid

25 Sfincteroplastie Resultaten postoperatief Loss of efficacy Lamblin 2014

26 Sfincteroplastie Resultaten postoperatief? 1 jaar 85 % 5 jaar 67 % 7 jaar 48 % NB: 25 % complicatie risico (Wondinfectie, dehiscentie, hematoom, pijn)

27 Sfincteroplastie Primary versus secundary repair: Soerensen et al, prospectieve studie Repair 3 e en 4 e gr ruptuur < 72u postpartum tov na 14d (vroeg secundair) Resultaat =, met aanvaardbare long term outcome Failed primary repair Geen verschil in outcome tweede repair succesvol in 62% Meer dan 2 keer herstel sfincter: slechtere resultaten (Giordano P. et al Dis Colon Rectum 2002)

28 Sfincteroplastie Overlap versus end to end repair Geen significant short noch long term verschil tussen beide technieken Temtanakitpaisan T Obstet gynaecol res 2015 Villot A J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015

29 Sfincteroplastie Leeftijd Sfincteroplastie kan op alle leeftijden Vergelijkbare outcome Pudendus neuropathie descensus perineum Slechtere outcome Biofeedback Combinatie andere perineale ingrepen (vb prolaps)

30 Sfincteroplastie Kosten Sfincteroplastie is een relatief goedkope ingreep Zeker in vgl met graciloplastie/neuromodulatie owv redelijk goede outcome: betere Qol en minder zorg/verbanden /lavementen nodig

31 QoL na sfincterherstel Moeilijk te scoren Verschillende manieren FIQOLS Short Form-36 Halverson and Hull toonden een mismatch aan tussen volledige continentie 14% en excellent QoL 34% (met FIQOLS Rockwood et al)

32 Sfincteroplastie Volgende bevalling? 71% van de chirurgen adviseert sectio 22% van de gynaecologen (Williams, Birth 2005)

33 Sfincteroplastie Volgende bevalling? Jangö, Langhoff-Roos et al AJOG 2016 Delivery after obstetric anal sphincter injury and the risk of long term anal incontinence. N= 1978, OASIS in P second vagina, 506 elective cesarean No significant difference long term outcome (> 5Y) in anale incontinent 38% in vaginal 53% in cesarean Elective CS did NOT protect

34

35 Fecale incontentie na bevalling: multidisciplaire approach

36 Casus 2

37 Dame 78 jaar fecale incontinentie sinds 2-3 jaar 2 x/week passief verlies van vaste stoelgang Vaak verlies na defecatie Voorgeschiedenis van constipatie Geen klacht van druk ano-vaginaal Geen urologische klachten Geen traumatische bevallingen Reeds bekkenbodemkine elders gevolgd Geen verandering Oefeningen op kracht

38 Voorgeschiedenis Fibromyalgie IBS GE reflux 2012 TVT G3P3, geen problemen Medicatie: proton pomp inhibitor

39 Wexner score 15/20

40 Verder onderzoeken anale inspectie: anus staat wat open, soiling PPA Rustdruk anale sfincter en puborectalis 2/5 Contractiekracht 3/5 Geen relaxatie bij druk als voor stoelgang

41 DD Overloop incontinentie Fecale impactie Pro: geen relaxatie bij persen als voor stoelgang contra : passief verlies van vaste stoelgang Sfincter insufficiency Behandeling is verschillend stoelgangverzachter/lavement SacraleNeuroModulatie? Extra informatie nodig = extra onderzoeken

42 Onderzoeken colonoscopie (verwijzer) normaal transrectale echografie (verwijzer) Normale IAS en EAS To do: AMM MR defeco Evaluatie bekkenbodemkinesist

43 Anale manometrie rust 90 mmhg mmhg contractie 20 mmhg mmhg Persen = ok Geen ballonexpulsie

44 MR defecografie Anterieure Rectocele graad 1 Cystocele graad 3 Descensus middelste compartiment

45 Evaluatie bekkenbodemkinesist Zwakke proprioceptie Zwakke contractie Rectocele graad I Persen Niet paradoxaal, goede relaxatie bij persen Matige drukopbouw

46 Multidisciplinair overleg Bespreking technische onderzoeken ifv de klacht Input BBK Input uroloog :cystocoele: geen behandeling gezien geen klachten Input chirurg Conclusie: Externe sfincter insufficientie Waarschijnlijk op neurologische basis gezien constipatie in voorgeschiedenis Voorstel tot Sacrale neuromodulatie

47 Sacrale neuromodulatie Behandelend arts gaat verbintenis aan: E-form-I-01 RIZIV Indicaties (inclusiecriteria) voor de sacrale zenuwstimulatie: a) Fecale incontinentie zoals gedocumenteerd door middel van een dagboek ( een gemiddelde van 2 incontinentie episodes / week) sedert meer dan 3 maanden (uitgezonderd in geval van perineale reconstructie na abdomino-perineale amputatie van het rectum) b) Geen andere heelkundige reconstructie mogelijk c) Onvoldoende effect (falen) van de medische behandeling

48 Sacral neuromodulation d) Onvoldoende effect van biofeedback therapie e) Geen uitwendige rectumprolaps f) Geen chronische aandoening van het darmstelsel zoals IBD (inflammatoire darmziekte) g) Geen chronische diarrhee (als diarrhee de belangrijkste oorzaak van de incontinentie is) h) Geen definitieve stoma i) Geen anatomische contraindicaties voor het plaatsen van een electrode of een prothese j) Geen bloedingsziekte k) Geen psychiatrische aandoening of fysische handicap die het adekwate gebruik van een implant zou verhinderen

49 Sacral neuromodulation Contra-indicaties (exclusiecriteria) voor sacrale zenuwstimulatie : a) Elke contraindicatie van sacrale neuromodulatie voor (begeleidende) urinaire aandoeningen b) Aangeboren anorectale misvormingen c) Afwezigheid van een circumferentieel intacte uitwendige sfincter al dan niet na vroeger heelkundig herstel (beperkte defecten zijn geen contraindicatie) d) Tijdens de zwangerschap e) Progressieve zenuwziekten

50 Sacral neuromodulation TLP (tined lead procedure) 1 e tijd During 2-3 weken pre-test: stoelgang dagboek. Dag Controleerbare ontlasting Hoeveel maal had u ontlasting Hoeveel maal diende u zich te haasten om tijdig op het toilet te geraken Oncontroleerbare ontlasting: ondergoed /inlegmateriaal bevuild Hoeveel maal raakte u niet tijdig bij het toilet Hoeveel maal verloor u stoelgang zonder het gemerkt te hebben? Vlekken of bevuilen van ondergoed Had u vandaag vlekken van stoelgang in het ondergoed of inlegmateriaal J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N

51 Sacrale neuromodulatie Dag Gebruik van inlegstukken, lavement, zetpil Inlegstuk(ken) voor stoelgangsverlies J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N Lavement / Zetpil gebruikt J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N Sociaal functioneren Heeft uw stoelgangsverlies u gehinderd in sociale aktiviteiten (bv. Buitenshuis gaan, inkopen doen?) Stoelgang Consistentie Hoe was de stoelgang vandaag gevormd (duid 1 aan) Vast- Plat-Vloeibaar J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N V P Vl V P Vl V P Vl V P Vl V P Vl V P Vl V P Vl

52 SNM - techniek

53 SNM - techniek

54 SNM - techniek

55 SNM - techniek

56 SNM - techniek

57 SNM - techniek TLP 1 e time

58 SNM: de test fase 2 3 weken test, met mogelijkheid tot verandering van electrodesettings en stimulatie. Stoelgang dagboek gedurende deze periode. Patient: Geen verlies van stoelgang meer. Met uitz van laatste dag: controle -> batterij plat algemeen: > 50% verbetering volgens het dagboek Op consultatie wordt de extensiekabel verwijderd Pt houdt opnieuw stoelgang dagboek bij gedurende 2 weken Achteruitgang - >50%

59 SNM: hoe goedkeuring verkrijgen tot definitief implant? E-form-I-01 wordt opgestuurd naar RIZIV Resulten onderzoeken Inclusie criteria voldaan Geen contraindicaties Duur tot goedkeuring meestal 2-3 maanden!!!

60 SNM: Wat als geen goed resultaat bij test? Controleer de batterij verander electrode settings, test extra 2-3 weken Zo geen verbetering >50%: verwijder Extensie, Connector Tined lead Bespreek andere behandelingsmogelijkheden

61 SNM resulten

62 Casus 2 Goedkeuring tot definitief implant Geen FI meer Zeer tevreden patiente!

63 Casus 3

64 Dame 56 jaar Fecale incontinentie sinds 1 jaar 2 x/week Bij wandelen Passief Spontane defecatie, gefragmenteerd, onvolledige ledeging Wexner 15/20 Bekkenbodemkine elders eerst goed resultaat, nadien verlies van effect. Mictie normaal, maar gedurende mictie verlies van stoelgang

65 Voorgeschiedenis Voorgeschiedenis Knie operatie appendectomie depressie hysterectomie 2 vaginale parti met episiotomie usus 7 sigaretten/d, alcohol sporadisch Medicatie Cymbalta

66 Onderzoeken KOZ Abdomen normaal Proctologisch Inspectie: ok PPA rust IAS en MPR 4/5 actieve contractie EAS 2-3/5 and MPR 4/5 Geen relaxatie bij druk Rectocele gr II

67 Ondezoeken AMM rust 24 mmhg mmhg actieve contractie 54 mmhg mmhg Geen relaxatie ballon expulsie mislukt

68 Transrectale echografie

69 MR defecografie Anterieure Rectocele graad 2 Cystocele graad 1 Descensus middelste compartiment met uitgesproken enterocele

70 Evaluatie bekkenbodemkinesist Perineale hypotonie Zwakke contractie rectocele grade II Persen Niet efficient Matige drukopbouw Paradoxale contractie mits aandacht niet aanwezig

71 Multidisplinair overleg Obstructieve defecatie en fecale incontinentie Interne en externe sfincter insufficientie Sfincter defect > 1cm Belangrijke recto- en enterocele + neurogene factor owv belangrijke descenus??? Wat is het aandeel van alle factoren Besluit: Rectocolpopromontoriopexie Zo nog steeds fecale incontinentie na ingreep: herevaluatie en discussie Sphincteroplastie of SNM

72 Rectopexy

73 Rectopexy 1947 Orr procedure: transabdominale rectale suspensie 1957 Orr Loygue procedure: suspensie met rectale mobilisatie 1965 Ripstein procedure: rectale mobilisatie en fixatie met eenteflon sling op het sacrum Postoperatieve constipatie 30% 60 % na rectale mobilisatie * * Hiltunen et al. 1991, Benoist et al. 2001

74 Laparoscopische ventrale rectopexie (LVR) 2004 d Hoore procedure: Laparoscopische ventrale rectopexie laparoscopisch, zenuwsparende techniek geen mobilisatie van het rectum

75 Laparoscopisch ventrale rectopexie (LVR)

76 Laparoscopic ventral rectopexy (LVR) Ventrale mesh positie: Correctie intussusceptie Colpopexie Versterking rectovaginaal septum Verhogen Douglas

77 LVR Indicaties: Externe rectale prolaps Interne rectal prolaps / Rectale intussusceptie Symptomatische anterieure rectocele

78 Externe rectale prolaps Intussusception beyond the anal canal

79 Externe rectale prolaps Absolute indicatie voor LVR progressieve sfincter schade incontinentie

80 Interne rectale prolaps/rectale intussusceptie Klachten: * incontinentie/soiling * ODS: digitale evacuation (perineaal, vaginaal, anaal) Wanneer LVR: * symptomen

81 Symptomatisch anterieure rectocele klachten: * bal-/drukgevoel thv anus * incontinentie/soiling * ODS digital evacuation (perineaal, vaginaal, anaal) When LVR: * symptomen * falen conservatieve behandeling

82 LVR Wat kunnen we verwachten? Beter tot verdwenen ERP IRP/coele ODS * % % FI * % % Verbetering QOL in 90 % Wong et al. 2011, Maggiori et al 13, Formijne Jonkers et al. 13, van Geluwe et al 13 * Verschillende vragenlijsten

83 LVR Complicaties: De novo constipatie 3 % Mesh erosie/infectie 1 % Herval 3 5 %

84 Alternativen LVR Altemeier procedure: Obliterated pelvis zwakke patient Herval 4 10 % NB: Colo anal anastomose

85 LVR

86 Respons patient Geen incontinentie noch moeilijke stoelgang meer. Sporadisch harde ontlasting R/ Movicol

87 Andere chirurgische mogelijkheid bij FI Dynamische graciloplastie

88 Dynamische graciloplastie

89 Dynamische graciloplastie Indicaties Te groot sfincterdefect, geen mogelijkheid voor sfincteroplastie SNM falen

90 Dynamische graciloplastie Resultaten 75%-80% verbetering

91 Dynamische graciloplastie Voordeel Eigen weefsel (infectie) Nadeel Litteken been soms pijnlijk Incisie in vagina in indien weefsel tussen rectumvagina te dun Nauwelijks training patient Lange levensduur batterij (7j ) Gracilis soms wat kort, risico op stenose Fecale impactie Interferentie magnetische velden Afstandsbediening

96 Colostoma Allerlaatste optie:

97 Tot slot Fecale incontinentie 1 klacht -> 3-4 verschillende chirurgische behandelingsmodaliteiten Belang anamnese multicompartiment lijden? Klinische evaluatie Technische evaluatie Multidisciplinair overleg