Citation for published version (APA): Groenendijk, A. G. (2009). Selecting diagnostic strategies in primary pelvic organ prolapse

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Selecting diagnostic strategies in primary pelvic organ prolapse Groenendijk, A.G. Link to publication Citation for published version (APA): Groenendijk, A. G. (2009). Selecting diagnostic strategies in primary pelvic organ prolapse General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 15 Jan 2019

2 8 173

3 174

4 Pelvic Organ Prolapse (POP), een vaginale verzakking van één of meer organen van het kleine bekken, is een complex ziektebeeld dat gepaard kan gaan met een breed scala aan bekkenbodemsymptomen zoals het zien en voelen van een vaginale uitstulping, mictie- en defecatiestoornissen en seksuele disfunctie. De aandoening komt bij vrouwen veel voor, met name op oudere leeftijd. Mictieen defecatiestoornissen komen echter ook veelvuldig voor bij vrouwen zonder een vaginale verzakking, zodat deze symptomen niet noodzakelijkerwijs kenmerkend zijn voor POP. In hoeverre bekkenbodemsymptomen daadwerkelijk het gevolg zijn van POP of van andere factoren is niet precies bekend. Hoewel POP zelden leidt tot ernstige morbiditeit, kunnen de symptomen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden en geven zij aanleiding tot een aanzienlijk beroep op de gezondheidszorg. Tegenwoordig hebben gynaecologen bij de behandeling van patiënten met POP de beschikking over geavanceerde diagnostische testen en moderne behandelingsmethoden. Desondanks is het recidiefpercentage na een chirurgische correctie van een prolaps nog steeds hoog (ongeveer 40 procent). Aanvullende diagnostische testen worden vaak willekeurig toegepast, onder andere doordat de toegevoegde waarde van aanvullend beeldvormend onderzoek en functietesten ter ondersteuning van de klinische besluitvorming niet duidelijk vaststaat, en doordat richtlijnen voor de toepassing van deze testen ontbreken. Evenmin bestaan er eenduidige criteria die gynaecoloog helpen bij het selecteren van de meeste geschikte behandeling voor de individuele patiënt. Daardoor is de keuze van de behandeling voornamelijk gebaseerd op het individuele oordeel van de behandelend gynaecoloog en/of op de voorkeur van de patiënt. Door variatie in de toepassing van preoperatieve diagnostiek, de behandeling en in de uitkomstmeting zijn de resultaten van chirurgische interventies vaak moeilijk te interpreteren. Bovendien staat dit een wetenschappelijke vergelijking met alternatieve behandelingsstrategieën in de weg. Dit betekent dat standaardisatie van het diagnostische traject niet alleen noodzakelijk is om willekeurige toepassing van diagnostische testen te vermijden en om meer uniformiteit in de prolaps-behandeling te verkrijgen, maar ook om valide vergelijkend onderzoek tussen alternatieve behandelingen mogelijk te maken. In dit proefschrift worden een aantal aspecten van de diagnostiek en de klinische besluitvorming bij patiënten met primaire POP onderzocht. De volgende onderzoeksvragen zijn in dit proefschrift aan de orde gesteld: Ten eerste, in hoeverre zijn mictie- en defecatiesymptomen gerelateerd aan POP specifieke afwijkingen? Ten tweede, hoe betrouwbaar kan het POP stadium met lichamelijk 8 175

5 onderzoek (klinische stageringsystemen voor vaginale prolaps) worden vastgesteld? Ten derde, in hoeverre vinden uro-gynaecologen aanvullende diagnostische testen nuttig bij de evaluatie van patiënten met primaire POP? En bij welke patiënten helpt aanvullende diagnostisch onderzoek de gynaecoloog bij zijn of haar besluitvorming? De eerste onderzoeksvraag wordt besproken in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 wordt de tweede onderzoeksvraag beantwoord. De hoofdstukken 4, 5 en 6 behandelen de derde onderzoeksvraag. Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 1, de algemene inleiding, geeft een overzicht van de epidemiologie, het beroep dat door POP op de gezondheidszorg wordt gedaan, de etiologie en de functionele anatomie van POP. Daarnaast wordt de huidige klinische praktijk met betrekking tot het gebruik van diagnostische testen en de klinische besluitvorming beschreven. Hoofdstuk 2 In hoofdstuk 2 hebben wij onderzocht in hoeverre mictie- en defecatieklachten gerelateerd zijn aan POP-specifieke afwijkingen of aan andere factoren (patiëntkarakteristieken en psychologische kenmerken). Deze vraag is relevant omdat een goed begrip van de relatie tussen anatomische en functionele afwijkingen noodzakelijk is voor het bepalen van het diagnostische en therapeutische beleid bij POP. Bij 64 patiënten die polikliniek bezochten met bekkenbodemsymptomen (studiegroep) en bij 50 vrouwen die geen medische hulp zochten voor bekkenbodemsymptomen (referentiegroep), werd de mate van verzakking met het POP-Quantification (POP-Q) systeem beoordeeld. Het vóórkomen van mictie- en defecatieklachten en de ervaren hinder werden gemeten met de in het Nederlands gevalideerde versies van de Urinary Distress Inventory (UDI) en de Defecation Distress Inventory (DDI). De MOS SF-36 en de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) werden gebruikt om de ervaren algemene gezondheidstoestand respectievelijk depressieve symptomen te meten. Er bestond een duidelijke associatie tussen de aanwezigheid van POP en het vóórkomen prolapssymptomen zoals het voelen en het zien van een vaginale uitstulping. In mindere mate was de aanwezigheid van POP geassocieerd met obstructieve mictieklachten. Het vóórkomen van overactieve blaasklachten werd voornamelijk verklaard door de aanwezigheid van een 176

6 vagina achterwandprolaps. We vonden geen verband tussen POP en urineincontinentieklachten. Evenmin werd een samenhang tussen psychologische factoren en mictieklachten gevonden. Verder bleken defecatieklachten niet gerelateerd aan bekkenbodemdefecten, noch aan patiëntenkenmerken of psychologische factoren. Een uitzondering vormde het vóórkomen van constipatieklachten; deze klachten bleken geassocieerd te zijn met psychologische factoren, en voor een kleiner deel met perineal descent. Over het geheel genomen toonde onze studie aan dat POP wel geassocieerd is met het vóórkomen van verzakkingklachten, maar dat een duidelijke associatie tussen POP en mictieklachten en tussen POP en defecatieklachten ontbreekt. Hoewel POP en urine-incontinentie vaak samen vóórkomen, vonden we geen verband tussen POP en urine-incontinentie. Een verklaring zou kunnen zijn dat POP en urine-incontinentie wel een gemeenschappelijke etiologie hebben, te weten relaxatie van de bekkenbodem en het steunweefsel, maar dat er geen een causaal verband tussen beide condities bestaat. Klachten van urineincontinentie nemen af naarmate de ernst van de verzakking toeneemt. Wat betreft de relatie tussen defecatieklachten en POP is het waarschijnlijk dat door de multifactoriële genese van defecatiestoornissen het effect van POP op het vóórkomen van defecatiesymptomen afneemt. Bij patiënten met POP die mictieof defecatieklachten als voornaamste symptomen hebben, raden wij derhalve aan om terughoudend te zijn met een chirurgische behandeling van de verzakking. Als een prolapsoperatie wordt geadviseerd, dienen patiënten te worden gecounseld dat de mictie- en defecatieklachten niet noodzakelijkerwijs het gevolg zijn van POP en dat deze klachten na de operatie kunnen blijven bestaan. Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3 behandelt de reproduceerbaarheid (of betrouwbaarheid) van twee veel gebruikte systemen om de mate van pelvic organ prolapse (POP) te classificeren: het Baden en Walker (B&W) systeem en het Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) systeem. We bepaalden de inter-beoordelaars overeenkomst van zowel het B&W als het POP-Q systeem en onderzochten in hoeverre beide systemen zich ten opzichte van elkaar verhouden. Vijftig patiënten met primaire POP werden achtereenvolgens door twee gynaecologen onafhankelijk van elkaar volgens beide systemen op een gestandaardiseerde wijze onderzocht. De inter-beoordelaars overeenkomst van het B&W systeem en de POP-Q centimeter scores verschilden niet in belangrijke mate van elkaar. De inter-beoordelaars overeenkomst van het B&W systeem en het POP-Q systeem was goed voor het voorste compartiment (gewogen kappa (K w )

7 respectievelijk Spearman rank correlatiecoëfficiënt (rs) 0.62) en voor het middelste compartiment (K w 0.71 respectievelijk rs 0.85). De inter-beoordelaars overeenkomst voor een vagina achterwandprolaps was voldoende (K w 0.50) als dit gemeten werd met het B&W systeem maar slecht (rs 0.36) wanneer dit werd gemeten met het POP-Q systeem. Eveneens werd voor de twee gynaecologen de mate van overeenkomst tussen beide systemen bepaald. Deze was matig voor het middelste compartiment (K w 0.64 en 0.44), zwak voor het voorste compartiment (K w 0.23 en 0.35) en slecht voor het achterste compartiment (K w 0.11 en 0.12). Beide systemen waren niet volledig onderling uitwisselbaar. Wij concluderen dat de betrouwbaarheid van de POP-Q systeem niet beter is dan dat van het B&W systeem. Beide systemen zijn gevoelig voor de gynaecoloog die het onderzoek verricht, met name bij de beoordeling van het achterste compartiment. Het B&W systeem lijkt geschikt als functioneel classificatiesysteem voor de klinische praktijk. Het meer gedetailleerde, negen punten kwantitatieve POP-Q systeem kan met name nuttig zijn voor onderzoeksdoeleinden. Hoofdstuk 4 In hoofdstuk 4 onderzochten we de pathofysiologie van obstipatie- en fecale incontinentieklachten bij patiënten met primaire pelvic organ prolapse (POP) en de mogelijke rol van het anorectaal functieonderzoek en de anale endoechografie bij de diagnostische evaluatie van deze patiënten. Bij 59 patiënten met primaire POP werden defecatiesymptomen geëvalueerd met de Defecation Distress Inventory (DDI). Het POP stadium werd beoordeeld volgens het POP-Q classificatiesysteem, met als kritische parameter voor de vagina achterwandprolaps punt Bp. De contractiekracht van de anale sphincter werd beoordeeld door middel van digitaal rectaal onderzoek. Naast lichamelijk onderzoek ondergingen alle patiënten een anorectaal functieonderzoek in combinatie met anale endo-echografie. De uitkomsten werden vergeleken met de referentiewaarden van anorectaal functieonderzoek bij gezonde vrouwelijke controles gepubliceerd in een Britse studie van Sun. Anorectaal functieonderzoek bij patiënten met POP toonde een verminderde contractiekracht van de anale sfincter, een hoger gemiddeld volume voor first sensation, een verminderde capaciteit, een verminderde anale en rectale sensibiliteit en een verlengde nervus pudendus geleidingstijd in vergelijking met de gezonde vrouwelijke controlegroep (alle p-waarden <0.01). Wij vonden geen verband tussen de manometrische testuitkomsten en het stadium van de vagina achterwandprolaps. Ook vonden we geen significante 178

8 verschillen in manometrische testuitkomsten tussen patiënten met en zonder constipatiesymptomen. Klaarblijkelijk verklaart de gevonden neuromusculaire schade van de anorectale regio bij POP patiënten niet het vóórkomen van constipatiesymptomen. Daarentegen vonden wij bij POP patiënten met fecale incontinentiesymptomen een significant lagere gemiddelde rustdruk en knijpkracht en een verhoogd risico op een externe sfincterdefect (OR = 12.7, p = 0.003; 95% CI: [ ]) ten opzichte van POP patiënten zonder fecale incontinentie. Het risico op een sfincterdefect nam verder toe wanneer bij digitaal rectaal onderzoek de contractiekracht afgenomen of afwezig was (OR = 22.75, p = 0.01, 95% CI: [2.11 tot 250.0]). Hoewel het mogelijk was om met digitaal rectaal onderzoek afwezige, verminderde en normale knijpkracht te onderscheiden (p = 0.001), was de positief voorspellende waarde van digitaal rectaal onderzoek voor een extern sfincterdefect laag (0.32). Om die reden adviseren wij bij patiënten met fecale incontinentiesymptomen anorectaal functieonderzoek en anale endo-echografie, omdat met dit onderzoek kan worden gedifferentieerd tussen functionele en anatomische afwijkingen van de externe anale sfincter, terwijl dat met lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is. Wij achten anorectaal functieonderzoek bij de evaluatie van constipatie symptomen bij POP patiënten niet zinvol omdat hiermee niet de oorzaak van de constipatie symptomen kan worden achterhaald. Hoofdstuk 5 In hoofdstuk 5 is de relatie tussen defecatieproblemen en een vagina achterwandprolaps zoals vastgesteld met klinisch onderzoek onderzocht, alsmede de relatie tussen defecatieproblemen en een rectocele en een enterocele zoals vastgesteld met defecografie. Daarnaast bepaalden wij hoe nauwkeurig klinisch onderzoek is om rectoceles en enteroceles bij patiënten met primaire POP te diagnosticeren. Dit is van belang omdat een onjuiste diagnose of het missen van occulte afwijkingen de behandelingsuitkomsten ongunstig kunnen beïnvloeden. In 59 patiënten met primaire POP werd het vóórkomen van defecatiesymptomen beoordeeld met de Defecation Distress Inventory (DDI). De mate van vagina achterwandprolaps werd vastgesteld met behulp van het POP-Q systeem (kritische parameter punt Bp) en de aanwezigheid van enterocele door middel van digitaal recto-vaginaal onderzoek. Daarnaast werd bij alle patiënten een defecografie verricht met de rectocelegraad en enterocelegraad als uitkomstmaat. Het verband tussen het vóórkomen van defecatiesymptomen en de aanwezigheid een vagina achterwandprolaps zoals geëvalueerd met klinisch onderzoek was niet significant (p = 0.33), noch tussen defecatiesymptomen en rectocele (p = 0.19) 8 179

9 noch tussen defecatiesymptomen en enterocele (p = 0.99) zoals vastgesteld met defecografie. De diagnostische accuratesse van klinisch onderzoek voor het diagnosticeren van een rectocele was matig (0.42); de sensitiviteit was optimaal (1.0) maar de specificiteit was slecht (0.23). De diagnostische accuratesse van klinisch onderzoek voor het diagnosticeren van een enterocele was goed (0.73); de sensitiviteit was laag (0.07) maar de specificiteit hoog (0.95). Mogelijke verklaringen voor de tegenstrijdige bevindingen tussen klinisch onderzoek en defecografie zijn: de beoordeling van het stadium van de vagina achterwandprolaps door de gynaecoloog is niet nauwkeurig, de meting van de rectocele door de radioloog is inaccuraat, of de morfologie van de vaginawand is door littekens, rugae of hypertrofie verstoord. Ook is het denkbaar dat een vagina achterwandprolaps en een rectumvoorwandprolaps twee verschillende entiteiten zijn. Wij concluderen dat met klinisch onderzoek een vagina achterwandprolaps en een enterocele niet nauwkeurig kunnen worden gediagnosticeerd. Daar klinisch onderzoek evenmin toereikend is voor het diagnosticeren van structurele afwijkingen van het anorectum als rectale prolaps en intussusceptie van de rectumwand, adviseren wij bij patiënten met een vagina achterwandprolaps ter ondersteuning van de behandelingskeuze een defecografie, met name wanneer een chirurgische ingreep wordt overwogen. Hoofdstuk 6 Hoofdstuk 6 behandelt het relatieve belang van vier vaak toegepaste diagnostische testen: MRI, defecografie, urodynamische onderzoek en anorectaal functieonderzoek (met inbegrip van anale endo-echografie) voor het selecteren van de optimale behandeling bij 53 patiënten met primaire POP. De consensusuitkomst van drie uro-gynaecologen diende als ( opinion-based ) referentie. De drie uro-gynaecologen stelden eerst individueel en daarna collectief een behandelplan op bij 53 patiënten voor en nadat de resultaten van de vier diagnostische testen werden bekendgemaakt in aanvulling op de resultaten van anamnese en lichamelijk onderzoek. Om de invloed van de vier extra diagnostische testen op het behandelplan na te gaan, werd het diagnostisch proces in drie stappen verdeeld. In de eerste stap stelde één urogynaecoloog zonder enige informatie over de resultaten van de vier diagnostische testen, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een behandelplan op. In de tweede stap stelden de drie uro-gynaecologen individueel een tweede behandelingsplan op, nu met alle testresultaten tot hun beschikking. In de derde stap kwamen de drie gynaecologen gezamenlijk tot een consensus behandeladvies. Bovendien kenden de uro-gynaecologen ook een score (de zogenaamde assigned diagnostic value [ADV]) toe aan elk 180

10 van de diagnostische testen om het relatieve belang van elke diagnostische test aan te geven. Gemiddeld werd door de individuele uro-gynaecologen 38% van de initiële behandelplannen na de bekendmaking van de aanvullende diagnostische test informatie veranderd. Uiteindelijk werd 24% van alle tweede behandelplannen (dwz. vastgesteld met beschikking over alle aanvullende testinformatie) herzien door het consensus behandeladvies. De drie uro-gynaecologen varieerden aanzienlijk in de toegewezen ADV scores voor de verschillende diagnostische testen. De hoogste diagnostische waarde werd toegekend aan defecografie (ADV scores tussen de 19%-65%), de laagste aan MRI (ADV scores tussen de 0%-37%). Deze studie toonde aan dat artsen bij het nemen van klinische beslissingen zich vaak gesteund voelden door aanvullend diagnostisch onderzoek, maar dat zelfs met behulp van uitgebreide diagnostische testinformatie een (bijna) volledige overeenstemming met het definitieve behandelingsvoorstel niet wordt bereikt. Om de 'ware' therapeutische waarde van de afzonderlijke diagnostische testen vast te kunnen stellen, zijn diagnostisch-therapeutisch klinische trials met voldoende lange follow-up tijd nodig. Hoofdstuk 7 In hoofdstuk 7, de algemene discussie, worden de onderzoeksvragen beantwoord. Onze studie resultaten worden vergeleken met de literatuur en de overeenkomsten en de verschillen met onze studiebevindingen worden besproken. Op basis van onze conclusies ontwikkelden we een voorstel voor een diagnostische beslisboom bij patiënten met primaire POP. De eerste onderzoeksvraag was: in hoeverre zijn mictie- en defecatiesymptomen gerelateerd aan POP specifieke afwijkingen? Het antwoord op deze vraag is dat de aanwezigheid van POP en het vóórkomen van prolapsklachten (het voelen en zien van een vaginale uitstulping) bij patiënten met primaire POP weliswaar zijn geassocieerd, maar dat de associatie tussen de aanwezigheid van POP en vóórkomen mictie- of defecatiesymptomen slechts zwak is. De tweede onderzoeksvraag was: hoe betrouwbaar kan het POP stadium met lichamelijk onderzoek (stageringsystemen voor klinische prolaps) worden beoordeeld? Onze conclusie is dat over het geheel genomen de interbeoordelaars overeenkomst van het B&W systeem en het POP-Q systeem voor de verschillende compartimenten redelijk vergelijkbaar is. Niet alleen het B&W systeem maar ook het POP-Q systeem is gevoelig voor subjectieve factoren

11 Beide classificatiesystemen zijn niet onderling uitwisselbaar omdat de mate van overeenkomst tussen beide systemen, afhankelijk van het compartiment, slecht tot matig is. De derde onderzoeksvraag was: in hoeverre vinden uro-gynaecologen aanvullende diagnostische testen nuttig bij de evaluatie van patiënten met primaire POP? En bij welke patiënten helpt aanvullende diagnostisch onderzoek de gynaecoloog bij zijn of haar besluitvorming? Onze resultaten tonen aan dat defecografie en anorectaal functieonderzoek (met inbegrip van anale endoechografie) worden gezien als de meest waardevolle diagnostische testen, met name bij specifieke klachten en afwijkingen, zoals bij patiënten met symptomen van fecale incontinentie of met een ernstige vagina achterwandprolaps, en bij wie chirurgische correctie wordt overwogen. Conclusies De belangrijkste conclusies van ons onderzoek zijn de volgende: 1. Bij patiënten met primaire Pelvic Organ Prolapse (POP), bestaat er slechts een zwakke relatie tussen anatomische afwijkingen en functionele stoornissen van de bekkenbodem. 2. De inter-beoordelaars overeenkomst van het Baden en Walker systeem en het POP-Q systeem voor het stageren van de mate van een vaginale verzakking in de klinische praktijk is vergelijkbaar. Een prolaps van het voorste en het middelste compartiment kunnen met klinisch onderzoek met een redelijke mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd. Daarentegen is de betrouwbaarheid van de metingen van een vagina achterwandprolaps slecht tot matig 3. Bij patiënten met POP bestaat er neuromusculaire schade aan de bekkenbodem. Dit verklaart bij deze patiënten wel het vóórkomen van fecale incontinentiesymptomen maar niet de het vóórkomen van constipatiesymptomen. Omdat anorectaal functieonderzoek en anale endoechografie onderscheid kunnen maken tussen een anatomische en functionele afwijking van de externe anale sfincter, kunnen deze diagnostische onderzoeken de evaluatie van patiënten met POP en met fecale incontinentie ondersteunen. 4. Met klinisch onderzoek kunnen een vagina achterwandprolaps en een enterocele, ten opzichte van defecografie als referentie, niet nauwkeurig worden gediagnosticeerd. 182

12 5. Aanvullende diagnostische testinformatie resulteert vaak in een aanpassing van het oorspronkelijke behandelplan, maar de diagnostische en met name de therapeutische voordelen van deze veranderingen in het behandelplan moeten nog worden vastgesteld. Uro-gynaecologen beschouwen defecografie als de meest waardevolle test, gevolgd door anorectaal functie onderzoek in combinatie met anale endo-echografie. MRI wordt beschouwd als de minst waardevolle diagnostische test. 6. Diagnostisch-therapeutische studies met een complete, gestandaardiseerde en een voldoende lange follow-up zijn nodig om de therapeutische waarde van aanvullende diagnostische testen voorafgaand aan een operatieve correctie van een vaginale prolaps te evalueren