Keep EVLW in mind: theory and practise AB Johan Groeneveld MD PhD FCCP FCCM, Intensive Care, VUmc, Amsterdam ICaRVU
Central venous catheter PiCCOplus setup Injectate temperature sensor housing 13.03 16.28 TB37.0 AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 PCCI HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Injectate temperature sensor cable Pressure cable Temperature interface cable Arterial thermodilution catheter PULSION disposable pressure transducer
Transpulmonary thermal dilution
Calculation of volumes ITTV = CO * MTt TDa RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV = CO * DSt TDa PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW = ITTV - ITBV EVLW EVLW
Multivariate Analysis With ICU Outcome as the Dependent Factor Odds Ratio (95% Confidence Interval) p Value Cancer 4.4 (1.6 12.1) 0.005 High tidal volume 2.3 (1.2 4.4) 0.011 Mean SOFA score 1.4 (1.3 1.6) 0.001 Mean fluid balance 1.5 (1.1 1.9) 0.003
A circle of deleterious overhydration ARDS? Groeneveld AB, Polderman KH. Critical Care 2005 Too much fluids Wet lungs Oliguria Hypoxemia Hypotension PEEP
Pulmonay vascular permeability index Extra Vascular Lung Water PBV Pulmonary Blood Volume normal EVLW PVPI = normal ITBV or PBV normal Normal lungs PBV increased EVLW PVPI = normal ITBV or PBV increased Hydrostatic oedema PBV PVPI = increased increased EVLW ITBV or PBV Permeability oedema normal
J Crit Care, in press non-sepsis sepsis
Case histories: what about clinical practise? Some more research..
Case 1 Female, 60 years Acute congestive heart failure with respiratory failure Endotracheal intubation, admission ICU Diagnosis: Acute coronary syndrome Transfer to VUMC for PCI Instent thrombosis LAD -> PCI and re-stenting Haemodynamically unstable. Insertion IABP Admission ICU, severe respiratory problems Ventilation in prone position after insertion PiCCO catheter F i O 2 100%, PEEP 22 cm H 2 O. BGA: 7.12/68/70/22/-8/0.93 Sinus tachycardia 134 b/min, MAP 100 mmhg, CVD 11 mmhg, diuresis 0 ml/h Norepinephrine 0.84 µg/kg/min
PiCCO -CI 3.2 L/min/m 2 DAY 1 -GEDVI 921 ml/m 2 -EVLW 47 ml/kg -SVV 18% -PPV 6% Ventilator -F i O 2 100% -PEEP 22 cmh 2 0 -MV 10.9 l/min -P a O 2 70 mmhg
PiCCO -CI 2.3 L/min/m 2 DAY 2 -GEDVI 1098 ml/m 2 -EVLW 31 ml/kg -SVV 11% -PPV 14% Ventilator -F i O2 40% -PEEP 20 cmh20 -MV 10 l/min -P a O 2 93 mmhg
PiCCO -CI 2.2 L/min/m 2 DAY 3 -GEDVI 951 ml/m 2 -EVLW 25 ml/kg -SVV 3% -PPV 3% Ventilator -F i O 2 40% -PEEP 20 cmh20 -MV 11.3 l/min -P a O 2 114 mmhg
Case 2 24-y male; multiple trauma after car accident Respiratory insufficiency, SO 2 75%, CGS 5, intubation + MV CT brain normal Neurological recovery Day 4: respiratory insufficiency, prone positioning HR 150/min; MAP 55-70 mm Hg, CVP 5 mm Hg Shock and ARDS, following thoracic (lung, heart) contusion?
Shock and pulmonary oedema Cause of hypotension? 1. Hypovolemia 2. Pump failure (contusion) 3. Distributive shock (trauma; sepsis) Cause of ARDS? 1. Lung contusion 2. Indirect: trauma, overhydration CO = 12-15 l/min SVR = 400-500 dynessec/cm 5 GEDVI = 900 ml/m 2 SVV = 10-12% EVLW = 19-24 ml/kg
Therapy? Fluid loading? Fluid unloading + norepinephrine? Start diuretics Within 2 days: GEDVI to 680 ml/m 2 SVV to 18-20% CO to 6-8 l/min MAP stable with NE EVLW 16 >12 > 9 > 6 ml/kg Satisfied?
Conclusions Transpulmonary thermodilution is the only bedside technique for direct assessment of pulmonary oedema. While monitoring may be helpful in individual cases (for diagnosis and management), future studies should be directed at patient-centered outcomes.
Potential pitfalls No perfusion (embolism) Some types of direct oedema Large aneurysms and other erroneous volume measurements
The PAC/PiCCO trial. Comparison of pressure- and volume-guided fluid management in the critically ill: the PAC- PiCCO trial. In collaboration with: A. Beishuizen H. Biermann R.B.G.E. Breukers A.R.J. Girbes E.R. Rijnsburger E.G.M. Smit J.J. Spijkstra R.J.M. Strack van Schijndel A.N. Tacx Ronald J. Trof and A.B. Johan Groeneveld, principal investigators. Sponsor: Pulsion Medical Systems, München, Germany
dus: Longoedeem, hypotensie, lage CVD en hypervolemie Dramatisch herstel EVLW na ontwateren
Case 2 Male, 72 years Resuscitation due VF Admission to ICU Severe respiratory problems (80% F i O 2, PEEP 17 cm H 2 O, ABG: 7.30/35/78/-9/0.97) Hemodynamically unstable (MAP 65 mmhg, CVD 8 mmhg) Oliguria Norepinephrine 0.92 microg/kg/min Insertion PiCCO cathether before prone position
PiCCO -CI 2.5 L/min/m 2 DAY 1 -GEDVI 902 ml/m 2 -EVLW 24 ml/kg -SVV 12% -PPV 6% Ventilator -F i O 2 80% -PEEP 17 cmh 2 0 -P a O 2 83 mmhg
Despite high-dose vasopressor therapy Because of high EVLW together with normal-high filling volumes and severe respiratory problems: Start isolated ultrafiltration by CVVH 50 ml/h increasing to 100 ml/h within a few hours. No impairment hemodynamically Increase in cardiac output
PiCCO -CI 3.2 L/min/m 2 DAY 3 -GEDVI 854 ml/m 2 -EVLW 12 ml/kg -SVV 16% -PPV 12% Ventilator -F i O 2 50% -PEEP 16 cmh 2 0 -P a O 2 130 mmhg
Other fluid overload syndromes Pleural fluid and compression atelectasis Ascitic fluid and IAH Extremity compartment syndromes
The bad/ugly Poorly guided fluid infusion easily results in overhydration with systemic (gut) and pulmonary edema This may increase morbidity and mortality
Casus 1 Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio) Acute hartfalen en respiratoir falen Intubatie en opname IC aldaar Diagnose: Acuut coronair syndroom Overname VUMC voor PCI In-stent thrombose LAD PCI en re-stenting Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO catheter FiO 2 100%, PEEP 22 cmh 2 0.
PiCCO -CI 3.2 L/min/m 2 -GEDVI 921 ml/m 2 -EVLW 47 ml/kg -SVV 18% -PPV 6% Beademing -FiO 2 100% -PEEP 22 cmh 2 0 -AMV 10.9 l/min -po 2 70 mmhg R E S U L T S T H E R A P Y T A R G E T 1. 2. DAG 1 CI (l/min/m 2 ) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) CFI (1/min) or GEF (%) ELWI (ml/kg) (slowly responding) <700 <850 >3.0 >700 >850 <10 >10 <10 >10 V+ V+! OK! V- >700 700-800 >850 850-1000 <10 <10 <10 <10 10 10
PiCCO -CI 2.3 L/min/m 2 -GEDVI 1098 ml/m 2 -EVLW 31 ml/kg -SVV 11% -PPV 14% DAG 2 Beademing -FiO 2 40% -PEEP 20 cmh 2 0 -AMV 10 l/min -PO 2 93 mmhg
PiCCO -CI 2.2 L/min/m 2 DAG 3 -GEDVI 951 ml/m 2 -EVLW 25 ml/kg -SVV 3% -PPV 3% Beademing -FiO 2 40% -PEEP 20 cmh 2 0 -AMV 11.3 l/min -PO 2 114 mmhg
Casus 2 Man, 72 jaar Reanimatie op basis van VF Opname IC Ernstige respiratoire problemen: FiO 2 80%, PEEP 17 cmh 2 0 ph 7.30; pco 2 35 mmhg; po 2 78 mmhg; Bic 15 mmol/l; BE -9; sat 97% Hemodynamisch matig MAP 55 mmhg, CVD 8 H
PiCCO DAG 1 -CI 2.5 L/min/m 2 -GEDVI 902 ml/m 2 -EVLW 24 ml/kg -SVV 12% R E S U L T S CI (l/min/m 2 ) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) ELWI (ml/kg) <700 <850 <3.0 >700 >850 <10 >10 <10 >10 -PPV 6% V+ V+! Cat Cat Cat V- Ventilator -FiO 2 80% -PEEP 17 cmh 2 0 -PO 2 83 mmhg T H E R A P Y T A R G E T GEDI (ml/m 2 ) >700 700-800 >700 1. or ITBI (ml/m 2 ) >850 850-1000 >850 2. Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10 <10 CFI (1/min) or GEF (%) ELWI (ml/kg) (slowly responding) >4.5 >25 >5.5 >30 10 >4.5 >25 >5.5 >30 10
De hoge EVLW-waarde in combinatie met normaal-hoge vullings volumina en de ernstige respiratoire problemen Ondanks hoge dosering vasopressoren starten geïsoleerde ultrafiltratie middels CVVH, beginnend met 50 cc/uur en verhoogd tot 100 cc/uur G h d i h l ht i
PiCCO DAG 3 -CI 3.2 L/min/m 2 -GEDVI 854 ml/m 2 -EVLW 12 ml/kg -SVV 16% -PPV 12% Ventilator -FiO 2 50% -PEEP 16 cmh 2 0 -PO 2 130 mmhg
Casus 3 Man 57 jaar Resectie LBK, n phrenicus refen diafragma Dag later luxatie en torsie hart met uitscheuren pericard totale pericard resectie Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK, LWI en COPD klinische uitputting intubatie Geringe hoeveelheid noradrenaline na
OPNAME PiCCO -CI 2.4 L/min/m 2 500 ml GELOFUSINE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 569 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 7% -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 6% ScvO 2 60% ScvO 2 62%
Start ENOXIMONE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 6% PiCCO -CI 2.9 L/min/m 2 -GEDVI 542 ml/m 2 -EVLW 7 ml/kg -SVV 23% ScvO 2 62% ScvO 2 66%
Casus 3 Man 57 jaar Resectie LBK, n phrenicus refen diafragma Dag later luxatie en torsie hart met uitscheuren pericard totale pericard resectie Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK, LWI en COPD klinische uitputting intubatie Geringe hoeveelheid noradrenaline na
OPNAME PiCCO -CI 2.4 L/min/m 2 500 ml GELOFUSINE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 569 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 7% -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 6% ScvO 2 60% ScvO 2 62%
Start ENOXIMONE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 6% PiCCO -CI 2.9 L/min/m 2 -GEDVI 542 ml/m 2 -EVLW 7 ml/kg -SVV 23% ScvO 2 62% ScvO 2 66%
Murray et al. Am Rev Respir Dis. 1988 Sep;138(3):720-3.
Lung injury score S G HES A t=o 1.00 (0.25-2.75) 1.12 (0.25-2.00) 1.00 (0.25-2.00) 0.75 (0.25-2.00) 1 b t=90 1.00 (0.25-2.75) 1.25 (0.50-2.75) 1.00 (0.50-2.25) 1.00 (0.25-2.50)
PLI t=90 vs t=0, min-1 PLI, /min cardiac surgery vascular surgery 0.080 0.040 0.000-0.040 NaCl Gelatin HES Albumin fluid NaCl Gelatin HES Albumin fluid
EVLW t=90 vs t=0 EVLW, ml/kg cardiac surgery vascular surgery 2.0 0.0-2.0-4.0 NaCl Gelatin HES Albumin fluid NaCl Gelatin HES Albumin fluid
Final conclusion Our model: Little (increase of) pulmonary edema, independent of COP Substantial pulmonary edema formation; effect of COP dependent on permeability
Some enjoy the fluids and others don t.
Too much of anything is bad The effect of too many, heavy fluid bags?
Fluid guidance??
Transpulmonary thermodilution method CV bolus injection ETV arterial TD catheter RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV ETV Δ T [ C] 0,6 0,4 0,2 0,0 0 10 20 30 40 50 [s] Injection
Global end-diastolic diastolic volume Global end-diastolic Volume (GEDV) = end-diastolic blood volume in the 4 chambers of the heart. GEDV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV ITTV
Intrathoracic blood volume ITBV = PBV + GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV ITBV = 1.25 x GEDV ITBV TD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
ExtraVascular Lung Water, EVLW ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV ITBV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV = EVLW EVLW EVLW
WP-guided EVLW-guided
Am Rev Respir Dis. 1992 May;145(5):990-8.
Do we need to repeat this study?
PiCCO workshop MST Albertus Beishuizen intensivist
Global eind-diastolisch diastolisch volume Global End-Diastolic Volume (GEDV) = het eind-diastolische bloed-volume aanwezig in de 4- kamers van het hart. GEDV GEDV = ITTV PTV ITTV = MTt x flow (CO) PTV=DSt x flow RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV ITTV
Intrathoracaal bloedvolume ITBV = PBV + GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV ITBV kan direct worden gemeten met de thermal dye dilution technique (COLD System) en uit studies is gebleken dat ITBV 25% groter is dan GEDV, gemeten met de single thermodilution technique (PiCCO) ITBV = 1,25 x GEDV ITBV TD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Extravasculair Long Water Extravasculair Long Water (EVLW) is de hoeveelheid water in de longen ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV ITBV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV = EVLW EVLW EVLW
Pulmonale Vasculaire Permeabiliteits Index Extra Vasculair Long Water PBV Pulmonaal Bloed Volume normaal EVLW PVPI = normaal PBV normaal Normale longen PBV toegenomen EVLW PVPI = normaal PBV toegenomen Hydrostatisch longoedeem PBV PVPI = toegenomen toegenomen EVLW PBV normaal Permeabiliteits longoedeem
Beat to Beat Cardiac Output Top en dal van de bloeddruk-curve is afhankelijk van de aorta compliantie van patient P(t), Systole P(t), Diastole Na calibratie is het pulse contour algorithme in staat slag-op-slag cardiac output te bepalen. P [mm Hg] PCCO = cal HR P(t) dp ( + C(p) ) dt SVR dt Systole t [s] Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rate Area under pressure curve Aortic compliance Shape of pressure curve
Pulse Pressure Variation Pulse pressure variation (PPV) is de variatie van de polsdruk gedurende één beademingscyclus PP mean PP max PP min PPV = PP max PP PP mean PP min PPV: - gemeten met een tijdsinterval van 30 sec - alleen toe te passen bij patiënten met volledig gecontroleerde beademing én NSR
PiCCO en klinische vragen CO GEDV SVV SVR EVLW Drugs Volume Wat is de huidige situatie?....... Cardiac Output! Wat is de preload?.... Global End-Diastolic Volume! Neemt de CO toe bij toedienen volume?... Stroke Volume Variation! Pulse Pressure Variation! Zijn de longen nog droog?.......... Extravascular Lung Water!
Casus 1 Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio) Acuut cardiaal en respiratoir falen Intubatie en opname IC aldaar Diagnose: Acuut coronair syndroom Overname VUmc voor PCI In-stent thrombose LAD PCI en re-stenting Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO catheter FiO 2 100%, PEEP 22 cmh 2 0. ph 7.12 / pco 2 68 mmhg / po 2 70 mmhg / Bic 22 mmol/l / BE -8 mmol/l / sat 93% Sinustachycardie 134/min, MAP 65 mmhg, CVD 11 mmhg, diurese 0 ml/uur Noradrenaline 0.84 μg/kg/min
PiCCO -CI 3.2 L/min/m 2 -GEDVI 921 ml/m 2 -EVLWI 47 ml/kg -SVV 18% -PPV 6% Beademing -FiO 2 100% -PEEP 22 cmh 2 0 -AMV 10.9 l/min -po 2 70 mmhg R E S U L T S T H E R A P Y T A R G E T 1. 2. DAG 1 CI (l/min/m 2 ) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) CFI (1/min) or GEF (%) ELWI (ml/kg) (slowly responding) <700 <850 >3.0 >700 >850 <10 >10 <10 >10 V+ V+! OK! V- >700 700-800 >850 850-1000 <10 <10 <10 <10 10 10
PiCCO -CI 2.3 L/min/m 2 -GEDVI 1098 ml/m 2 -EVLW 31 ml/kg -SVV 11% -PPV 14% DAG 2 Beademing -FiO 2 40% -PEEP 20 cmh 2 0 -AMV 10 l/min -PO 2 93 mmhg
PiCCO -CI 2.2 L/min/m 2 DAG 3 -GEDVI 951 ml/m 2 -EVLW 25 ml/kg -SVV 3% -PPV 3% Beademing -FiO 2 40% -PEEP 20 cmh 2 0 -AMV 11.3 l/min -PO 2 114 mmhg
Casus 2 Man, 72 jaar Reanimatie op basis van VF Opname IC therapeutisch hypothermie Ernstige respiratoire problemen: FiO 2 80%, PEEP 17 cmh 2 0 ph 7.30 / pco 2 35 mmhg / po 2 78 mmhg / Bic 15 mmol/l / BE -9 / sat 97% Hemodynamisch matig MAP 55 mmhg, CVD 8 mmhg Oliguur Noradrenaline 0.92 μg/kg/min Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO cathether
PiCCO DAG 1 -CI 2.1 L/min/m 2 -GEDVI 902 ml/m 2 -EVLW 24 ml/kg -SVV 12% R E S U L T S CI (l/min/m 2 ) GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) ELWI (ml/kg) <700 <850 <3.0 >700 >850 <10 >10 <10 >10 -PPV 6% V+ V+! Cat Cat Cat V- Beademing -FiO 2 80% -PEEP 17 cmh 2 0 -PO 2 78 mmhg T H E R A P Y T A R G E T GEDI (ml/m 2 ) >700 700-800 >700 1. or ITBI (ml/m 2 ) >850 850-1000 >850 2. Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10 <10 CFI (1/min) or GEF (%) ELWI (ml/kg) (slowly responding) >4.5 >25 >5.5 >30 10 >4.5 >25 >5.5 >30 10
De hoge EVLW-waarde in combinatie met normaal-hoge vullings volumina en de ernstige respiratoire problemen Ondanks hoge dosering vasopressoren starten geïsoleerde ultrafiltratie via CVVH Geen hemodynamische verslechtering Toename cardiac output
PiCCO DAG 3 -CI 3.2 L/min/m 2 -GEDVI 854 ml/m 2 -EVLW 12 ml/kg -SVV 16% -PPV 12% Beademing -FiO 2 50% -PEEP 16 cmh 2 0 -PO 2 130 mmhg
Casus 3 Man 57 jaar Resectie LBK, n phrenicus reven diafragma Dag later luxatie en torsie hart met uitscheuren pericard totale pericard resectie Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK, LWI en COPD klinische uitputting intubatie Geringe hoeveelheid noradrenaline na
OPNAME PiCCO -CI 2.4 L/min/m 2 500 ml GELOFUSINE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 569 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 7% -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg -SVV 6% ScvO 2 60% ScvO 2 62%
Start ENOXIMONE PiCCO -CI 2.6 L/min/m 2 -GEDVI 578 ml/m 2 -EVLW 6 ml/kg PiCCO -CI 2.9 L/min/m 2 -GEDVI 542 ml/m 2 -EVLW 7 ml/kg -SVV 6% -SVV 23% ScvO 2 62% ScvO 2 66%
Casus 4 Man 60 jr Koorts, rillingen, hoesten Dbz vlekkerige afwijkingen BP 90/70 mmhg HR 155 = BPM CVD = 5 cmh2o oligurie PaO2/FiO2 = 80 PEEP 16 Wat te doen?
Casus 4 ScvO2=69% CO = 15 l/min SVR = 400 GEDI = 900 EVLW = 23 ml/kg
Casus 5 Vrouw 74 jaar, geraakt door auto, langdurig beklemd Na 1 uur op EH; GCS=3;BP = 70/45, HR 56 Oorzaak: 1. Hypovolemie? 2. Bloeding? 3. Cardiale contusie? 4. Myocard infarct?
Echo (FAST) = geen vrij vocht TTE = goede LV/RV functie, adequaat LV eind- diastolisch volume.
Opname ICU Maxillo-faciale fracturen C7 fractuur Trauma capitis - SAB Bilaterale long contusie VB tot nu: 3500 ml. Beademd/gesedeerd Noradrenaline gestart ivm persisterende hypotensie: Reeds centrale lijn: CVD 10
Wat is jullie interpretatie van deze data? 1. Hypovolemie? 2. Cor contusie? 3. Longembolie? 4. Hoog spinaal letsel? HR = 104 SaO 2 = 98% BP = 131/71 CO = 1.78 l/min SVV = 26%
Wil iemand nog meer weten? CI = 1.1 l/min GEDVI = 420 ml/m 2 EVLWI = 6.5 ml/kg
Afname SVV na fluid loading
Dus: Lage CO tgv hypovolemie (laag GEDVI, hoog SVV) CO stijgt en SVV daalt na volume-therapie
Casus 6 Man 65 jaar, met ernstig coronarialijden en hartfalen in VG Ondergaat PTA/stenting carotis stenose Ascal/plavix
Baseline CXR
beloop +2 verward; op CT grote frontale bloeding +3 progressieve dyspnoe, sat 76%, RR 90/40 Naar ICU, intubatie RR 100/50 HR 110 sat 92% bij PEEP 10 FiO2 100% ECG: ST, LBTB Meest wsch diagnose???. 1. Astma cardiale 2. AMI
Morfine/lasix Diurese ++ RR 85/40 HR 110 TTE: matige LV, M CO 2.2
Zal deze patient op vocht responderen? 1. Nee, acuut hartfalen 2. Nee, fluid overloaded 3. Nee, acuut MI 4. Ja, hij is hypovolemisch.
PiCCO parameters CO = 1.8-2.2 l/min GEDVI = 500 ml/m 2 EVLWI = 15 ml/kgwat te doen? SVV = 25-30%
Dopamine, dobutamine, NTG Fluid challenge 250-250 CO SVV
Verder beloop Dag 2: Agitatie, tachycardie, tachypnoe, ernstige hypoxaemie ELWI trend Dag 4 CO = 4-5 l/min GEDVI = 650 ml/m2 EVLW = 10 ml/kg
Dus: Hypotensie, laag CO, hypoxemie en verhoogd EVLW in een patient met hartfalen en IHD. Correctie van hypovolemie verbetert CO, maar leidt tot longoedeem wv ontwateren
Casus 8 Gezonde vrouw 27 jaar met pijn L na recent starten met fitness Helder, heftige pijn met zwelling HR 120 RR 110/50 temp 38 (EHBO) Epileptisch insult, Intubatie, RR 100/50 perifeer klam/koud X-foto: vergroot cor Labs: Ph 7.3 pco2 39 po2 136 lactaat 6 Hb 9 leuco 30 tromb 245
Werkdiagnose? Massale longembolie bij DVT CT: bdz PV, geen long-embolien Echo cor: zeer slechte LVF, geen PH diagnose? Myocarditis? Sepsis? Infarct? Toch embolie? naar IC: gesedeerd RR 70/40 HR 120 Dopamine + PICCO
PiCCO parameters CO = 7 l/min GEDVI = 580 ml/m 2 EVLWI = 8 ml/kg SVR = 560 SVV = 3% Werkdiagnose nu? Sepsis, embolie, myocarditis?
ICU LO: warme kuit, extreem Echo: vocht Aspiraat: groep A streptococ Debridement, fasciotomie, onstlag na 4 wkn
Casus 9 Secundair AML bij NHL Pancytopenie na CT Ivm sepsis naar IC Hemodynamiek BP 90/50mmHg, HR 150 SR, CVP 11mmHg Respiratie SaO 2 99% bj 2L O 2 Abdomen ernstige diarhee Renaal cumulatieve 24h diurese 400ml Laboratorium Hb 4.1, Leuco <0.2, Thrombo 25 volumeverlies bij ernsitige diarhee Initieel 6500 ml crystalloiden + 4 PC
Haemodynamiek agressief vullen, cathecholamines echo cor: goede LV CVD stijgt van 11 naar 15mmHg Respiratie Renaal Infectiologisch verslechtering SaO 2 90% bij 15L O 2 /min, po 2 69mmHg, pco 2 39mmHg, RR 40/min X: longoedeem ++ NIV oligurei (ondanks diuretica) E. Coli in BK Diagnose: sepsis/mods
Problemen Haemodynamiek meer volume bij toename cathechol-behoefte en goede pomp functie wat is volume status bij intieel hoge CVD, diarhee, oligurie Respiratie Renaal longoedeem intubatie bij leucopene patient? ARF
PICCO dag 1 Cardiac Index GEDVI ELWI SVRI CVP Initieel 3.4 760 14 950 16 - continueren nor -volume ogv GEDVI Normaal 3.0 5.0 l/min/m 2 680-800 ml/m 2 3.0 7.0 ml/kg 1700-2400 dyn*s*cm 5 m 2 2-8 mmhg
Dag 2 CI GEDVI ELWI SVRI CVP 3.5 780 14 990 16 Normaal 3.0 5.0 l/min/m 2 680-800 ml/m 2 3.0 7.0 ml/kg 1700-2400 dyn*s*cm 5 m 2 2-8 mmhg GEDVI met volume therapie hoog-normaal, zonder toename van ELWI
Aanvullende therapie - NIV - breed-spectrum ab - hydrocortison / GCSF beloop - stabilisatie hemodynamiek - lage nor-behoefte - streven naar negatieve VB mbv PICCO
Dag 3 CI GEDVI EVLWI SVRI CVP 3.2 750 8 1810 14 Normaal 3.0 5.0 l/min/m 2 680-800 ml/m 2 3.0 7.0 ml/kg 1700-2400 dyn*s*cm 5 m 2 2-8 mmhg - stabilisatie - staken noradrenaline -Lasix
30 CI Ondanks volume/ontwateren, relatief constant 25 20 15 Nor CVD EVLWI GEDVI HI Blijft normaal ITBI 10 5 GEDVI SVRI EVLWI EVLW Ogv longwater titratie volume waarbij longoedeem vermeden wordt SVR 0 CI Dag 1 Day 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 CVP Initieel hoog, ondanks volume Nordepletie
Casus 10 55 jaar man met in VG AML Nu acuut RF, 7 kg gewicht toename ondanks diarhee CVD 32 -> lasix Op IC: AF 34, temp 34.4, MAP 59 ST 140 Intubatie wgs uitputting; PEEP 15; P/F ratio 115 Zwak AG + rhochi Licht buik distensie
PICCO CI 5.1 SVRI 700 -> sepsis? CVD 24 SVV 15% GEDI 650 -> ondervulling ondanks hoge CVD? BK: enterococcen; FK: Clostridium Aanvankelijk fluid responsive Tevens cathecholamines Oligurie-anurie (12 liter VB +) Verdere fluid resuscitatie; P/F 75 CVD 29; MAP 65; SVV 13%;GEDI 780, EVLW12-> 17 Wat nog meer? IAP 28 door toxic megacolon wv colectomie CVVH IAP 16; ELWI 13; P/F 175 CVD 18-22; SVV 10-
Dus; Vullingsdrukken vals-hoog door hoge intrathoracale drukken gerelateerd aan IAP of PEEP SVV niet een marker van preload maar meer van fluid responsiveness Flow (CI) discrimineert niet tsusen onderovervulling Na initiele resuscitatie: wanneer stoppen met vullen /
Vragen?
Potentiele problemen zonder PiCCO bij deze patient Diarrhee diaphorese Hoge CVD Matige Diurese Constante CO Moeizame assessment vocht-deficit Volume? Volume? Volume?
5 3 Cardiac Output Inadequate preload noodzaakt volume toediening 7 EVLW 3 Preload
5 3 Cardiac Output Inadequate preload should be treated initially with volume administration Continueren volume totdat EVLW stijgt 7 EVLW 3 Preload
Practical Approach Therapy Guidance with PiCCO Technology 5 3 Cardiac Output Inadequate preload should be treated initially with volume administration Volume administration causes an increase in EVLW 7 3 EVLW Volume verwijderen tot EVLW niet meer of langzaam daalt (preload monitoring!) Volume moet ip leiden tot toename van preload, of toename longoedeem( EVLW) Preload