16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 1
Mind The Body Workshop het metabool syndroom Anand Ramlal, internist Saoed Abdoelbasier, psychiater 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 2
Leerdoelen Criteria metabool syndroom Prevalentie Impact Preventie Behandelopties 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 3
Inhoud Casussen Criteria Metabool Syndroom Cardiovasculair risico Preventie Behandeling 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 4
Casus 1: Dhr. D. (44 jr.) Sinds 1987 (lft. 20 jr.) bekend met schizofrenie, alcohol en cannabisafhankelijkheid Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht Vele opnames met IBS/RM: fysieke en verbale agressie/overlast
Casus 1: Dhr D. (vervolg) Medicatie: Vele jaren depot (Fluanxol en Cisordinol) met partieel effect Sinds 2000 clozapine (+ depot Cisordinol) Sinds 4 jaar therapietrouw Somatiek: altijd een slanke man geweest Sinds 3 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose
Casus 1 Metabool Syndroom? 2008 2010 Referentie Lengte (m) 1.98 1.98 Gewicht (kg) 94 105 BMI (kg/m 2) 24 27 < 25 Buikomtrek (cm) 104 109 < 102 Triglyceriden in mmol/l (nuchter) 1.48 1.49 0.60-2.10 Hdl-cholesterol in mmol/l (nuchter) 1.2 1.5 0.6-1.7 Bloeddruk in mmhg 120/80 130/85 130/85 Glucose in mmol/l (nuchter) 5.5 6.1 3.5-7.8
Casus 1 Interventies Medicatie verandering is geen optie Consult diëtiste Stimuleren tot meer lichaamsbeweging: neemt deel aan onderzoek: leidt lichaamsbeweging tot afname negatieve symptomen?
Casus 2: mevr. J. (43 jr.) Surinaams hindoestaans Sinds 1998 (lft.30 jr.) bekend met schizofrenie Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht Vele opnames met IBS/RM: ernstige verwaarlozing, vermagering en vervuiling woonomgeving
Casus 2: mevr. J. (vervolg) Medicatie: laatste jaren depot (Flupentixol), voorheen olanzapine Sinds 2 jaar therapietrouw (heeft een RM) Somatiek: altijd een slanke/magere vrouw geweest Sinds 4 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose
Casus 2 Metabool Syndroom 2003 2008 2009 2010 Ref. Lengte (m) 1.70 1.70 1.70 1.70 Gewicht (kg) 37? 78 79 BMI (kg/m 2 ) 13? 27 27 < 25 Buikomtrek (cm) 108 102 < 88 Triglyceriden (mmol/l)(n) 5.44 3.67 4.31 0.6-2.1 HDL chol (mmol/l) (n) 0.7 0.9 0.7 0.6-1.7 Bloeddruk (mmhg) 100/80? 125/90 140/100 130/85 Glucose (mmol/l) (n) 8.8 11.1 8.0 3.5-7.8 HbA1c 8.8 8.1 8.3 3.9-6.1
Casus 2 Interventies Medicatie verandering: olanzapine flupentixol Consult diëtiste Stimuleren tot meer lichaamsbeweging
Casus 3 Dhr. D 36 jaar Schizofrenie Rookt 15 sig. per dag Med. Risperdal 4 mg Buikomvang 98 cm/ BMI 25 RR 164/96 Lab.: TG 1.5 mmol/l HDL 0.9 mmol/l Cholesterol 5.4 mmol/l Chol. Ratio 6.0 glucose 5.8 mmol/l 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 13
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006
CVRM 2010 15
Aangepaste tabel voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico Graham et al 2007; de Hert et al 2009
Casus 3 Belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar) Obesitas Aanwijzingen voor eindorgaanschade, bv. (micro)albuminurie, gestoorde nierfunctie, of linkerventrikelhypertrofie (Schizofrenie) 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 17
Schizofrenie en co-morbiditeit Hypertensie 34% Diabetes mellitus 15% Hart & vaatziekten 16% Epilepsie 12% Maligniteit 5% Lichterman et al. Arch Gen Psych 2001 18
Schizofrenie & DM DM in alg. bevolking: 1.2 % (18-44 jr.) 6.5% (45-65jr.) DM bij Schizofrenie 15-18% Incidentie per jaar 4.4% Incidentie keto-acidose 0.12% Positieve familie anamnese voor DM-2 Etniciteit 19
Prevalentie metabool syndroom Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119: 4-14 20
Prevalentie metabool syndroom Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119:4-14 21
Predisposition: First-Episode, Drug-Naïve Patients With Schizophrenia Have Impaired Glucose Tolerance Characteristic Patients (n=26) Controls (n=26) p-value Impaired fasting glucose (IFG) 15% 0% <.05 Glucose (mg/dl)* 95.8 16.9 88.2 5.4 <.03 Insulin resistance (IR)* 2.3 1.0 1.7 0.7 <.01 Cortisol levels (nmol/l)* 499 161 303 110 <.005 Drug-naïve patients have higher-than-expected rates of visceral obesity and impaired fasting glucose concentrations This may be related to a disturbance of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis Metabolic disturbances may be an inherent part of illness *Indicated significant difference between patients and controls; controls were matched for age, BMI, etc Ryan MCM et al. Am J Psychiatry, 2003;160(2):284-89 Thakore JH, Br J Psychiatry. Suppl 2004;47 S76-79 22
The Alarm Was Sounded: FDA MedWatch Cases Pooled With Published Cases Number CLO OLZ RIS QUET Cases of DM 384 237 131 69 New-onset DM 242 188 78 49 DKA 80 80 26 25 Deaths 25 15 4 11 Koller EA, Doraiswamy PM. Pharmacotherapy. 2002;22(7):841-852. Koller EA, et al. Am J Med. 2001;111(9):716-723. Koller EA, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(6):857-863. Koller EA, et al. Pharmacotherapy. 2003;23(6):735-744. 23
Case reports: 72 cases 1994-2001 risico factoren +/- medicatie effect: leeftijd: 94% < 50 jr ethniciteit: 54% blacks familie an. 41% positief voor DM gewicht: 82% overgewicht reversibel effect in 79% 6% van DKA was letaal Advies: 1) geen cloz/olan/ chlpr bij risico 2) psycho-educatie symptomen Cohen 2002; NTvG 2003
Antipsychotica en DM luxeren of induceren?? Insuline resistentie Beta cell inhibition via 5-HT 1A Gewicht H 1, 5HT 1A ; 5HT 2C D 1-5 ; Leptin / BMI; vet
% of Patients Relative to normal Natural Progression of Insulin Resistance and Insulin Secretion in Type 2 Diabetes Post-prandial glucose 200 Fasting glucose 100 0 Cell Function -10-5 0 5 10 15 20 25 30 Years from diagnosis Diagnosis Insulin resistance Insulin concentration Holt R. Br J Psych 2004;184; s55-s63 26
Weight change (kg) Obesitas en antipsychotica Estimated Weight Change at 10 Weeks on Standard Dose 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 * 13.2 11.0 8.8 6.6 4.4 2.2 0-2.2-4.4-6.6 Weight change (lb) *4-6 week pooled data (Marder et al. Schizophr Res. 2003. In press). 6-week data. Adapted from: Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.
Gewichtstoename Eerste 3 mnd het meest Vlakt daarna af Na 1 jaar relatief stabiel Kinon BJ et al. J Clin Psychopharmacaol 2005;25:255-58 28
Body Mass Index (kg/m 2) en risico op DM-2 Colditz et al. Ann Intern Med. 1995;122:481. Ook DM zonder BMI stijging!!
Visceral Obesity Metabolically Obese Ruderman N, et al. Diabetes. 1998;47(5):699-713. The metabolically obese, normal-weight individuals re-visited. Diabetes 1988; 47:699-713. 30
Assessment of accumulation of abdominal fat by measurement of waist at mid-distance between bottom of rib cage and iliac crest. Amount of visceral adipose tissue that can be assessed by CT can be estimated by waist measurement JP Despres et al. BMJ 2001;322:716-20 31
Relatie middelomtrek-dm type 2 32
Relatie middelomtrek- HVZ 33
Tijdsrelatie AP en DM type 2 Cohen, 2005 34
Risicofactoren DM type 2 Cahn et al. Tijdschrift v Psychiatrie 2008 35
Viscerale adipositas / insulineresistentie kern van metabole aandoeningen Dyslipidemie Microalbuminurie Hypertensie Insuline Viscerale adipositas Atherosclerose Resistentie Verstoorde fibrinolyse Hyperinsulinemie Type 2 diabetes Adapted from DeFronzo. Diabetes Care (1991)14:3,173-94. 36
Reaven, Annu Rev Med 1993 37
Metabool Syndroom DM type 2 Obesitas Hypertensie Dyslipidaemie Reaven, Annu Rev Med,1993;44:121-31 38
Diagnostische criteria metabool syndroom Grundy et al. Circulation 2005; 112 39
Definities Metabool syndroom Criteria AT III AT III A IDF Buikomtrek (cm) M >102, V >88 M >102, V >88 M 94, V 80 Bloeddruk (mmhg) 130/85 130/85 130/85 Glucose (mmol/l) 6.1 5.6 5.6 HDL chol (mmol/l) Verplicht criterium + 2 vd volgende M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 TG (mmol/l) > 1.7 > 1.7 > 1.7 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 40
Antipsychotische medicatie 40% 39% 34% Typical AP 30% Aripiprazol Clozapin 20% 15% Olanzapine 10% 5% 4% 6% Quetiapine Risperidone 0%
% volume (%) Antipsychotische medicatie prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD) 1e generatie AP 100 90 80 1e generatie AP 2e generatie AP 18 16 14 2008 2009 2010 70 12 60 10 50 40 30 20 10 8 6 4 2 0 0 2008 2009 2010 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 42
% volume (%) Antipsychotische medicatie prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD) atypische AP 100 90 80 1e generatie AP 2e generatie AP 30 25 2008 2009 2010 70 20 60 50 15 40 10 30 20 5 10 0 0 2008 2009 2010 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 43
Schizofrenie, DM en TGA 16-6-2011 G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007 44
Schizofrenie en ziekteduur 16-6-2011 G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007 45
16-6-2011 G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007 46
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes 2004 Gewichts toename Diabetes Afwijkend Lipidenspectrum Olanzapine +++ ++ ++ Clozapine +++ ++ ++ Quetiapine ++ + + Risperidon ++ ± ± Aripiprazol ±?? Cisordinol ±? - Haloperidol ± ± - 47
48
Onderbehandeling Catiestudie: DM 38% HT 62% Dyslipidemie 88% Europese studie Biochemisch 26% DM, behandeld 3.5% Biochemisch 70% dylipidemie, behandeld 7.1% HT 39% onbehandeld, 10.9 % behandeld 16-6-2011 Nasrallah, Schizophr Res 2006; De Hert, Eur Neuropsychopharmacol 2008 49
CV Risocofactoren 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 50
Odds ratios 14 12 10 8 Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte: samen meer dan de som Single 6 Risk Factors 4 Multiple Risk Factors 2 3 4 5 2 0 BMI >27 Smoking TC >220 DM HTN BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension. Wilson e.a. Circulation (1998)97-1837 Smoking + BMI Smoking + BMI + TC >220 Smoking + BMI + TC >220 + DM Smoking + BMI + TC >220 + DM + HTN 51
Gezondheid chronische patiënten in gevaar % algemene bevolking % mensen met schizofrenie
Verkorting van het leven (in jaren) 32 32 27 28 26 27 2525 26 25 2929 29 29 27 1997 1998 1999 2000 16 1414 Arizona Missouri Oklahoma Rhode Isl Texas Utah Virginia Colton & Manderscheid 2006
Verminderde levensverwachting bij patiënten met schizofrenie in Finland: 1996-2006 Studie populatie Alle 66.800 patiënten met schizofrenie in Finland. Studie periode Januari 1996- December 2006 (11 jaar) Tiihonen Lancet 2009
Stockholm: het feitelijke aantal doden aan natuurlijke dood bij schizofrenie. Man Vrouw Totaal 533 (100%) 741 (100%) Cardiovasculair 249 (46,7%) 314 (42,4%) Alle andere oorzaken 334 (53,3%) 396 (57,6%) Ösby Schizophr Res 2000
Behandeling Preventie Niet medicamenteus Leefstijladviezen Gezonde voeding-dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken, Medicamenteus 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 56
Screening/monitoring Baseline 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar jaarlijks indicatie Anamnese X X X BMI X X X X X X X X Taille X X X X X X X X Bloeddruk X X X X X X X Glucose (N) X X X X X X X X Lipiden (N) X X X X X X X X Prolactine X X X Leverfunctie X X Bloedbeeld X X Bewegingsstn X X X X X X X X X = op indicatie 16-6-2011 Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie 2008 57
Screening/monitoring,overige Baseline 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar Jaarlijks indicatie ECG X X EEG X X X MMSE X X X Bladderscan X X X X = op indicatie 16-6-2011 Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie 2008 58
Preventie-1 Goede somatische (hetero+ familie) anamnese CVR factoren: obesitas, DM2, hypertensie, dyslipidemie, hart-vaatziekte, roken, CNI Dieet gewoonte, beweging, verslavingsproblematiek Lichamelijk onderzoek pols, bloeddruk, lengte, gewicht, buikomvang, BMI Aanvullend onderzoek Laboratorium, ECG Consulten Diëtiste, fysio fitness, psycholoog Keuze antipsychoticum Verkregen informatie Voorgeschiedenis ziektebeloop/behandeling 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 59
Preventie-2 Keuze AP bij de verkregen informatie Voorkom initiële gewichtstoename Voorkom het Metabool syndroom Bij BMI >25kg/m², lifestyle interventies (dietiste, lichaamsbeweging, fysio/fitness, psycholoog) 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 60
Leefstijlinterventie, evidence? Lifestyle interventies Effectief Afname in gewicht, BMI, buikomvang, insuline resistentie Preventie, delay van metabool syndroom, DM2, HT, dyslipidemie Metformine Eveneens effectief doch minder dan lifestyle Combinatie lifestyle en metformine Meest effectief 16-6-2011 Knowler, et al. NEJM 2002, Orchard et al. Ann Intern Med 2005, Wu et al. JAMA 2008 De Hert et al. Eur Psychiatry 2009 61
Aanbevelingen ADA 16-6-2011 Nathan, Diabetes Care 2007. ADA consensus statement 62
Diëtist Fysio fitness Life style motivatie Lichamelijke screening Biometrische gegevens / laboratorium Buikomvang >88cm v / >102cm m BMI>30 Beleid bij overgewicht en metabool syndroom antipsychostisch behandelde patiënten GGZ Metabool Syndroom (AT P III) Diëtist Fysio fitness Antirook cursus Life style motivatie Risico-analyse / behandeling hypertensie, diabetes, vetstofwisselingsstoornis en bijkomende cardiovasculaire risicofactoren somatisch arts GGZ Nee Beoordelen Ja switch antipsychoticum psychiater Ja Specialist / consulent internist, cardioloog, apotheker Somatisch medicamenteuze interventie met: Vetresorbtie remmer, Orale antidiabetica, Antihypertensiva, Statines, Antirook medicatie e.d. Ander antipsychoticum Evaluatie na 3 en 6 maand Slooff et al 2009 Evaluatie na 3 en 6 maand continueren Interventie niet succesvol Interventie succesvol 63 continueren
Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen Additie van topiramaat? Gewichtsafname in studies Switch naar ander antipsychoticum? Workshop Het switchen van antipsychoticum Antidiabetica: metformine Sterk verhoogd risico: obesitas, verhoogd nuchter glucose of glucose intolerantie, <60 jaar, met tenminste 1 ander risicofactor voor DM (Fam A/, etniciteit, zwangerschaps DM, inactiviteit) 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 64
Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen CBO Richtlijn CVRM 2010 DM type 2 Hypertensie Dyslipidemie CBO richtlijn Obesitas 2008 CBO richtlijn tabaksverslaving 2009 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 65
CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Keus van de richtlijn: NHG National Educational Cholesterol Program ATP III International Diabetes Federation (IDF) European Psychiatric Association Probleem: richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie 10-20 jaar te laag in. Niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 66
CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Probleem: Wanneer patiënt met uitslag naar huisarts gaat, is het resultaat: De dokter zegt dat het meevalt. Reden: Richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie 10-20 jaar te laag in. Probleem: niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 67
Dank u voor de aandacht Discussie/ Vragen?
Leefstijladviezen Stoppen met roken Verbetert het CVR-profiel Zie CBO richtlijn Tabaksverslaving 2009 Verwijs naar HA/gespecialiseerde zorgverlener Ondersteuning met nicotinevervangers 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 69
Leefstijladviezen Beperk alcoholgebruik Mannen max 3 E /dag Vrouwen max 2 E /d Bij antipsychoticagebruik geheel af te raden 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 70
Leefstijladviezen Gezond eten Evt dietiste inschakelen 1-2x/week vette vis (haring, makreel, sardines, zalm, paling) 200 gram groenten/dag 2 stuks (200gram) fruit/dag <10% verzadigd vet, < 1% transvet, cholesterol <300mg/d Zoutbeperking (<6 gram/d) Caloriebeperking Mannen:12 00-1500kcal/dag Vrouwen: 1000-1200kcal/dag gewichtsvermindering bij overgewicht (BMI >25) 16-6-2011 Richtlijn Goede Voeding 71
Leefstijladviezen Gezondbewegen: regelmatig inspannen (minstens 30 min p/d gedurende 5 dagen p/w): fietsen, stevig wandelen, zwemmen fitness 16-6-2011 MIND THE BODY congres 16-juni 2011 72